二、排斥反應(yīng)的病變
移植排斥反應(yīng)按形態(tài)變化及發(fā)病機制的不同有超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)三類。茲以腎移植中各類排斥反應(yīng)的病理變化為例加以說明。類似的變化亦可見于其他組織、器官的移植。
1．超急性排斥反應(yīng)是受體對移植物的一種迅速而劇烈的反應(yīng)，一般于移植后數(shù)分鐘至24小時內(nèi)出現(xiàn).本型反應(yīng)的發(fā)生與受體血循環(huán)中已先有供體特異性HLA抗體存在，或受體、供體ABO血型不符有關(guān).這主要是由于循環(huán)抗體與移植物細胞表面HLA抗原相結(jié)合并激活補本系統(tǒng)，釋放出多種生物活性物質(zhì)，從而引起局部炎癥、血管內(nèi)皮細胞損害、血栓形成和組織損傷。本質(zhì)上屬Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，但廣泛分布的急性小動脈炎、血栓形成和因而引起的組織缺血性壞死，在形態(tài)上類似于Arthus反應(yīng)。
移植腎肉眼觀表現(xiàn)為色澤迅速由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花班狀外觀。體積明顯腫大，質(zhì)地柔軟，無泌尿功能。鏡下表現(xiàn)為廣泛的急性小動脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。受累的動脈壁有纖維素樣壞死和中性粒細胞浸潤，并有IgG、IgM、補體沉積；管腔中有纖維蛋白和細胞碎屑阻塞。腎小球腫大，腎小管上皮細胞發(fā)生缺血性壞死，間質(zhì)水腫并有中性粒細胞浸潤，有時還可有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。
2．急性排斥反應(yīng)較常見，在未經(jīng)治療者此反應(yīng)可發(fā)生在移植后數(shù)天之內(nèi)；而經(jīng)過免疫抑制治療者，可在數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生。此種排斥反應(yīng)可以細胞免疫為主，也可以體液免疫為主，有時兩者可同時參與作用。
（1)細胞型排斥反應(yīng)：常發(fā)生在移植后幾個月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的移植腎功能衰竭。鏡下可見腎間質(zhì)明顯水腫伴有大量細胞浸潤，以單核細胞和淋巴細胞為主，并夾雜一些具有嗜酸性胞漿和水泡狀胞核的轉(zhuǎn)化淋巴細胞和漿細胞。免疫組化染色證實有大量CD4＋、CD8＋細胞存在。腎小球及腎小管周圍毛細血管中有大量單核細胞,間質(zhì)中浸潤的淋巴細胞可侵襲腎小管壁，引起局部腎小管壞死（圖4－4)。
圖4－4 腎移植急性排斥反應(yīng)
腎間質(zhì)水腫，腎小管上皮細胞變性，間質(zhì)及毛細血管內(nèi)有大量單核細胞
�。�2)血管型排斥反應(yīng)：主要為抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（CMC，ADCC和免疫復(fù)合物形成)，往往在稍后出現(xiàn)，以突出的血管病變?yōu)樘卣鳌１憩F(xiàn)為腎細、小動脈的壞死性血管炎，可呈彌漫或局灶性分布。免疫熒光證實有免疫球蛋白、補體及纖維蛋白沉積，腎小球毛細血管袢亦可受累。纖維蛋白樣壞死的血管壁內(nèi)常有淋巴細胞、泡沫細胞及中性粒細胞浸潤，腔內(nèi)可有血小板凝集、血栓形成（圖4－5)。后期的血管內(nèi)膜纖維化，管腔狹窄。間質(zhì)內(nèi)常有不同程度淋巴細胞、巨噬細胞及漿細胞浸潤。肉眼觀，腎常明顯腫大，呈暗紅色并有出血點，有時可出現(xiàn)黃褐色的梗死灶，可伴有腎盂及腎盞出血（圖4－6).臨床上，移植腎出現(xiàn)功能減退，大劑量免疫抑制劑療效不佳。
圖4－5 腎移植急性排斥反應(yīng)
小葉間動脈呈纖維素樣壞死，并有大單核細胞及中性白細胞浸潤和血栓形成
圖4－6 腎移植急性排斥反應(yīng)
腎腫脹，明顯出血，腎盞及腎盂中充滿血塊
