栓塞(血栓栓塞,脂肪栓塞,氣體栓塞,羊水栓塞)

　�。ǘ�）脂肪栓塞

　　含黃骨髓的長骨發(fā)生骨折或脂肪組織嚴重挫傷時，脂肪細胞破裂所釋出的脂滴可侵入破裂的血管進入血流；脂肪肝時也可由于上腹部猛烈擠壓、撞擊，使肝細胞破裂，其所含脂肪也可進入血流。這都可形成脂肪栓塞（fat embolism）而出現(xiàn)癥狀。但在某些毫無骨折或脂肪組織挫傷的疾患，例如糖尿病時的血脂過高、燒傷、酗灑和慢性胰腺炎等，也常可在尸檢時發(fā)現(xiàn)無癥狀的脂肪栓塞，該脂肪栓子的來源是由于血脂過高或精神激烈刺激、過度緊張使呈懸乳狀態(tài)的血脂不能保持穩(wěn)定，游離而成的。在任何應激狀態(tài)均有兒茶酚胺大量分泌，過多動員儲備脂肪，增高血脂，形成過多的乳糜微粒，互相融合，乃形成脂肪滴。因此，骨折和創(chuàng)傷引起的脂肪栓塞時，栓子的來源也不完全是組織內(nèi)的脂肪。

　　創(chuàng)傷性脂肪栓塞時，栓子隨靜脈血流到達肺，直徑小于20μm的脂滴可通肺泡壁毛細血管經(jīng)肺動脈和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是腦；大于20μm的脂肪栓子則栓塞于肺。脂肪栓塞的組織，栓子量少者可無肉眼變化，只在冰凍切片脂肪下染色下始見小血管腔內(nèi)有脂滴。較嚴重者可見肺水腫、出血和肺不張，腦呈水腫和血管周圍點狀出血。

　�。ㄈ�）氣體栓塞

　　多量空氣迅速進入血循環(huán)或原已溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離，均可形成氣體栓塞（air embolism）。前者可見于分娩或流產(chǎn)時，由于子宮強烈收縮，空氣被擠入破裂的子宮壁靜脈竇；頭頸手術、胸壁和肺創(chuàng)傷損傷靜脈時，空氣也可在吸氣時因靜脈腔內(nèi)的負壓而被吸入靜脈�？諝膺M入右心后，由于心搏動，將空氣和心腔內(nèi)血液攪拌形成大量的泡沫，泡沫狀的液體有可壓縮性，當心收縮時不被排出而阻塞肺動脈出口，導致猝死。一般迅速進入血循環(huán)的空氣量在100ml左右時，即可導致心力衰竭，尸檢可見右心肺有泡沫狀氣體存在。進入血循環(huán)的空氣可引起一些器官的栓塞，氣泡激活血小板使之釋出5－羥色胺促進血管收縮，而血小板第3因子又促成該血管的血栓形成，從而加重栓塞癥狀。但如氣體量少，可被溶解于血液而不致引起嚴重后果。

　　溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離引起的氣體栓塞見于減壓�。╠ecompression sickness）。沉箱作業(yè)的工人，在沉箱內(nèi)由于氣壓高，所吸入的空氣較多地溶于血液、組織液和脂肪組織內(nèi)。如從深水中上升到水面常壓環(huán)境過于迅速，所受外界氣壓驟然減低，原來溶于血液內(nèi)的氧、二氧化碳和氮很快游離，形成氣泡，氧和二氧化碳可再溶于體液內(nèi)被吸收，氮則在體液內(nèi)溶解遲緩，遂在組織和血液內(nèi)形成小氣泡或互相融合成較大的氣泡，于是在血管內(nèi)形成的氣體栓塞及其合并的微血栓可引起局部缺血和梗死，組織（主要為肌肉、肌腱、韌帶）內(nèi)的的氣泡引起局部癥狀（關節(jié)和肌肉疼痛）。此稱沉箱�。╟aisson disease）。

　�。ㄋ模┭蛩�栓塞

　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是分娩過程中一種較罕見的疾患。在分娩過程中，如羊膜破裂，尤其又有胎兒頭阻塞陰道口時，子宮收縮可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，羊水成分可由子宮靜脈進入肺循環(huán)，在肺動脈分支及毛細血管內(nèi)引起羊水栓塞。少量羊水可通過肺毛細血管進入大循環(huán)引起多數(shù)器官小血管的栓塞。鏡下，羊水栓塞的證據(jù)是在小動脈和毛細血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分：角化上皮，胎毛，胎脂，胎糞和粘液（圖3－9）。本病發(fā)病急驟，產(chǎn)婦出現(xiàn)紫紺、呼吸困難和休克，絕大多數(shù)導致死亡。羊水成分栓塞肺血管所致的肺循環(huán)機械性阻塞，實不足以解釋上述癥狀，因此過敏性休克、DIC、羊水液體內(nèi)所含的血管活性物質進入血液引起血管反應可能是致死的原因。羊水具有凝血致活酶作用，可引起DIC，一些羊水栓塞病例，肺微血管內(nèi)有纖維素性血栓存在。

圖3-9　肺羊水栓塞

小血管內(nèi)有角化上皮　×400

　�。ㄎ澹┢渌�栓塞

　　腫瘤細胞栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉移瘤（圖3－10）。寄生蟲、蟲卵和其他異物偶可進入血循環(huán)引起栓塞。

圖3－10 肺小動脈腔內(nèi)肝癌細胞栓子　×100

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