二、慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的機(jī)能及代謝變化
�。ㄒ�)氮質(zhì)血癥
當(dāng)血液中非蛋白氮（NPN)濃度水平超過(guò)正常時(shí)稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。正常人血中NPN為25～30mg%；其中尿素氮為10～15mg%,尿酸為3～5mg%,肌酐為0.9～1.8mg%。慢性腎功能衰竭時(shí)，由于GFR減少，上述NPN濃度均有不同程度升高。
1．血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN)濃度的變化尿素是由肝臟合成的蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物，主要由腎臟排泄。慢性腎功能衰竭患者，BUN的濃度與GFR的變化有密切關(guān)系。如圖14－3所示。
圖14－3 BUN和GFR的關(guān)系
在腎功能衰竭的早期，當(dāng)GFR減少到正常值的40％以前，BUN濃度雖有緩慢地升高，但仍在正常范圍內(nèi)。當(dāng)GFR進(jìn)一步減少時(shí)，BUN濃度就明顯上升,當(dāng)GFR減少到正常值的20％以下時(shí)，血中BUN可高達(dá)100mg％以上。由此可見(jiàn)，BUN濃度的變化并不是反映腎功能改變的敏感指標(biāo)；而且BUN值還與外源性（與蛋白質(zhì)攝入量有關(guān))及內(nèi)源性（與感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、胃腸道出血等有關(guān))尿素負(fù)荷的大小有關(guān)，因此根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮這些尿素負(fù)荷的影響。
2．血漿肌酐濃度的變化血漿肌酐濃度與蛋白質(zhì)的攝入量無(wú)關(guān)，而主要與肌肉中磷酸肌酸自身分解產(chǎn)生的肌酐量及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān)，因此血漿肌酐濃度的改變更能反映GFR的變化。但在GFR變化的早期，血中肌酐濃度的改變與BUN一樣，也并不明顯。因此，在臨床上必須同時(shí)測(cè)定血漿和尿液的肌酐含量，以計(jì)算肌酐清除率（肌酐清除率＝UV/P，U＝尿中肌酐濃度，V＝每分鐘尿量，P＝血漿肌酐濃度)。肌酐清除率與GFR的變化具有平行關(guān)系。但在嚴(yán)重腎功能衰竭并伴有食欲喪失和惡病質(zhì)時(shí)，由于肌肉組織分解代謝明顯增強(qiáng)，內(nèi)生性肌酐形成過(guò)多，故血清肌酐濃度可迅速增高，此時(shí)肌酐清除率降低，并不能確切地反映GFR的變化。
3．血漿尿酸氮濃度的變化慢性腎功能竭衰時(shí)，血清尿酸氮濃度雖有一定程度的升高但較尿素、肌酐為輕，這主要與腎臟遠(yuǎn)曲小管分泌尿酸增多和腸道尿酸分解增強(qiáng)有關(guān)。
慢性腎功能衰竭患者NPN的增高還包括有中分子量肽類(lèi)、氨基酸、胍類(lèi)等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的增多，這些物體對(duì)機(jī)體具有毒性作用。
（二)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
1．水代謝障礙慢性腎功能衰竭時(shí)，由于大量腎單位被破壞，腎臟對(duì)水和滲透壓平衡的調(diào)節(jié)功能減退，常有夜尿、多尿和等滲尿。對(duì)多尿的患者，特別是在伴在嘔吐、腹瀉時(shí)，如不及時(shí)補(bǔ)充足夠的水分，則因腎臟濃縮功能減退，尿量不能相應(yīng)的減少，故容易發(fā)生嚴(yán)重脫水從而使酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥、氮質(zhì)血癥加重，病情惡化。反之，當(dāng)靜脈輸血過(guò)多時(shí)，又易發(fā)生水潴留，甚至引起肺水腫和腦水腫。當(dāng)慢性腎功能衰竭引起GFR過(guò)度減少時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)少尿和水腫。
�。�1)夜尿：正常成人每日尿量約為1，500ml，白天尿量約占總尿量的2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭患者，早期即有夜間排尿增多的癥狀，夜間尿量和白天尿量相近，甚至超過(guò)白天尿量，這種情況稱(chēng)為夜尿。其形成機(jī)制尚不清楚。
�。�2)多尿：多尿是慢性腎功能衰竭較常見(jiàn)的泌尿功能變化，但尿量很少超過(guò)每天3，000ml。其形成機(jī)制可能為：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位血流量增多，其腎小球?yàn)V過(guò)率增大，原尿形成增多。由于原尿流速較快和溶質(zhì)含量較多，因而產(chǎn)生了滲透性利尿效應(yīng)；②慢性腎盂腎炎導(dǎo)致慢性腎功能衰竭時(shí)，常有腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的反應(yīng)減弱；③慢性腎盂腎炎，慢性腎小球腎炎等患者髓袢主動(dòng)重吸收Cl-的功能減弱時(shí)，髓質(zhì)間質(zhì)不能形成高滲環(huán)境，因而尿的濃縮功能降低。但是當(dāng)腎單位大量破壞，腎血流量極度減少時(shí)，則可發(fā)現(xiàn)少尿。
