支氣管哮喘

　　支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘)，是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥（allergic airway inflammation，AAI)和氣道高反應(yīng)性（broncho-hy-perreactivity，BHR)為特征的疾病。易感者對此類炎癥表現(xiàn)為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。若長期反復(fù)發(fā)作可使氣道（包括膠原纖維、平滑肌)重建，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫。

　　全球約有1億6千萬患者，各地患病率約1％－5％不等，我國患病率接近1％，半數(shù)在12歲以前發(fā)病，成人男、女患病率大致相同。約20％的患者有家族史。

　　[病因和發(fā)病機(jī)制]

　　有過敏體質(zhì)的人接觸抗原后，在B細(xì)胞介導(dǎo)下，漿細(xì)胞產(chǎn)生lgE，后者附著在肥大細(xì)胞上。當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子（ECF)等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應(yīng)（immediate asthmatic reaction,IAR)（圖2-4-1)。更常見的是不少患者在接觸抗原數(shù)小時(shí)乃至數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(late asthmatic reaction,LAR)，這是氣道變應(yīng)性炎癥（AAI)的結(jié)果（圖2-4-1)。此時(shí)，支氣管壁內(nèi)（以及支氣管肺泡灌洗液內(nèi))有大量炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)，釋放出多種炎性遞質(zhì)，如白三烯（LTS)、前列腺素（PGS)、血栓素（TX)及血小板活化因子（PAF)等，引起微小血管滲漏、支氣管粘膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞氣道，有的甚至形成粘液栓，導(dǎo)致通氣障礙和BHR（圖2-4-2)AAT還表現(xiàn)在氣道上皮損傷，神經(jīng)末梢暴露，受炎性因子作用后，釋放神經(jīng)肽（NK)、P物質(zhì)（SP)等，進(jìn)一步加重粘膜水腫、腺體分泌和支氣管平滑肌痙攣。

圖2-4-1 支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理示意圖

圖2-4-2 AAI及BHR引起的氣道狹窄

　　以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因而治療主旨在于解除支氣管痙攣。現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到PAF等遞質(zhì)引起氣道粘膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤、腺體分泌增中、粘液纖毛清除功能障礙，加上管腔內(nèi)粘液栓阻塞也是哮喘發(fā)作的重要機(jī)制。因此，治療時(shí)除強(qiáng)調(diào)解痙外，還要兼顧針對非特異性的AAI用藥。這對于LAR尤為重要。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供

　　　　[病理]

　　肺泡高度膨脹，尸檢時(shí)打開胸腔肺不萎陷。切開后可見大多數(shù)氣管分支至終末支氣管內(nèi)有大量膠樣栓充填。組織學(xué)檢查見支氣管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水腫、上皮脫落、基膜顯著增厚，支氣管有嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。

　　 　[臨床表現(xiàn)]

　　根據(jù)有無過敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘（圖2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發(fā)病，無明顯季節(jié)性，少有過敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。

表2-4-1 外源性、內(nèi)源性哮喘的區(qū)別

　　無論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無任何癥狀或異常體征。發(fā)作時(shí)，則出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，每分鐘呼吸常在28次以上，脈搏110次以上（表2-4-2)。有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)一二天之久，稱為“重癥哮喘”。危重病人呼吸肌嚴(yán)重疲勞，呈腹式呼吸（矛盾呼吸)，出現(xiàn)奇脈。病人不能活動(dòng)，一口氣不能說完一句話，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏都更快，血壓下降，大汗淋離，嚴(yán)重脫水，神志焦躁或模糊，急需正確處理。

表2-4-2 哮喘發(fā)作時(shí)病情分度

　　注 多個(gè)參數(shù)可同時(shí)出現(xiàn)，但不一定全部均有。

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