一、概述
關(guān)節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié),或關(guān)節(jié)有病理性改變,使骨與骨之間相對(duì)關(guān)節(jié)面正常關(guān)系破壞,發(fā)生移位。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年。四肢大關(guān)節(jié)中以肩、肘脫位為最常見,髖關(guān)節(jié)次之,膝、腕關(guān)節(jié)脫位則少見。本節(jié)內(nèi)容主要論述外傷性關(guān)節(jié)脫位。
。ㄒ)分類
1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。
2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。
3.按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向,可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位和中央脫位等。
4.按脫位時(shí)間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性(如脫位3周以上而未復(fù)位者)和習(xí)慣性脫位(一個(gè)關(guān)節(jié)多次脫位)等。
5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。
。ǘ)臨床表現(xiàn)與診斷
外傷性關(guān)節(jié)脫位只有當(dāng)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時(shí)方能發(fā)生脫位。具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現(xiàn)。
1.一般癥狀
(1)疼痛明顯,活動(dòng)患肢時(shí)加重。
(2)腫脹,因出血、水腫使關(guān)節(jié)明顯腫脹。
。3)功能障礙 關(guān)節(jié)脫位后結(jié)構(gòu)失常,關(guān)節(jié)失去正;顒(dòng)功能。
2.特殊表現(xiàn)
。1)畸形 關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展和外觀變長(zhǎng)或縮短等畸形,與健側(cè)不對(duì)稱。關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。
。2)彈性固定 關(guān)節(jié)脫位后,未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有一種抵抗和彈性的感覺。
。3)關(guān)節(jié)盂空虛 最初的關(guān)節(jié)盂空虛較易被觸知,但腫脹嚴(yán)重時(shí)則難以觸知。
3.X線檢查 關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折,防止漏診和誤診。
。ㄈ)合關(guān)癥
早期全身可合并多發(fā)傷、內(nèi)臟傷和休克等合并傷,局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷,應(yīng)詳細(xì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化肌炎,骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,應(yīng)注意預(yù)防。
1.骨折 多發(fā)生在骨端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣部,少數(shù)可合并同側(cè)骨干骨折。
2.神經(jīng)損傷 較常見,多因壓迫或牽拉引起,如肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷,肘關(guān)節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。
3.血管傷 多因壓迫或牽拉引起,如肘關(guān)節(jié)脫位,可有肱動(dòng)脈受壓。膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)腘動(dòng)脈可受牽拉和壓迫,其中少數(shù)可有斷裂。
4.骨化肌炎 多見于肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)脫位后(詳見骨折總論)。
5.骨缺血性壞死 如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死,但多在受傷1~2月后才能從X線片上看出。
6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 如脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等,晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
。ㄋ)治療原則
1.傷后在麻醉下盡早手法復(fù)位,適當(dāng)固定,以利軟組織修復(fù);及時(shí)活動(dòng),以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。早期復(fù)位容易成功,功能恢復(fù)好;復(fù)位晚則困難大,效果差。復(fù)位中切忌粗暴,要注意防止附加損傷,如骨折、血管和神經(jīng)損傷等。復(fù)位必須達(dá)到解剖復(fù)位,復(fù)位后及時(shí)正確的固定是保證軟組織損傷修復(fù)和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后,早期活動(dòng),以利功能恢復(fù)。
2.開放復(fù)位的適應(yīng)癥
對(duì)手法復(fù)位失敗或陳舊性脫位,特別是合并大血管傷者,應(yīng)行開放復(fù)位,如合并有神經(jīng)傷,在手法復(fù)位后觀察1~3個(gè)月,大多數(shù)可自行恢復(fù),如神經(jīng)功能無恢復(fù),即應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)。
3.開放性關(guān)節(jié)脫位的處理
應(yīng)爭(zhēng)取在6~8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù),在徹底清創(chuàng)后,將脫位整復(fù),縫合關(guān)節(jié)囊,修復(fù)軟組織,縫合皮膚,橡皮條引流48小時(shí),外有石膏固定于功能位3~4周,并選用適當(dāng)抗菌素以防感染。
二、肩關(guān)節(jié)脫位
肩關(guān)節(jié)脫位最常見,約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%,這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān),如肱骨頭大,關(guān)節(jié)盂淺而小,關(guān)節(jié)囊松弛,其前下方組織薄弱,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大,遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。
。ㄒ)脫位的原因及類型
肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見,常因間接暴力所致,如跌倒時(shí)上肢外展外旋,手掌或肘部著地,外力沿肱骨縱軸向上沖擊,肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊,向前下脫出,形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脫位,如暴力較大,肱骨頭再向前移致鎖骨下,形成鎖骨下脫位(圖3-118)。后脫位很少見,多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位,肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng),可發(fā)生習(xí)慣性脫位。
(1)盂下脫位 (2)喙突下脫位。3)鎖骨下脫位。4)后脫位
圖3-118 肩關(guān)節(jié)脫位的類型
。ǘ)臨床表現(xiàn)及診斷
外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史,肩部疼痛、腫脹和功能障礙,傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位,肘屈曲,用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形(圖3-119),肩峰明顯突出,肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展,不能貼緊胸壁,如肘部貼于胸前時(shí),手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部(Dugas征,即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性)。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝(直尺試驗(yàn))。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。
圖3-119 左肩關(guān)節(jié)脫位畸形
應(yīng)注意檢查有無合并癥,肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30~40%合并大結(jié)節(jié)骨折,也可發(fā)生肱骨外科頸骨折,或肱骨頭壓縮骨折,有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫,愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫,造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉,引起神經(jīng)功能障礙,也可以損傷腋動(dòng)脈。
后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯,主要表現(xiàn)為喙突明顯突出,肩前部塌陷扁平,在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢(shì)。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。