二、外科治療潰瘍病的手術方法
外科治療潰瘍病已有一個多世紀的歷史，手術方式也有很多演變�，F(xiàn)僅介紹臨床上常用的術式如下。
�。ㄒ�)胃空腸吻合術
本術式較簡單安全，近期療效尚好。但手術未消除潰瘍病病因，以致潰瘍復發(fā)率和吻合口潰瘍發(fā)生率甚高。目前僅用于：靜止性潰瘍病、瘢痕性幽門梗阻、胃酸低或年老體弱不能負擔胃大部切除的病人；作為迷走神經(jīng)切斷術的輔助手術；十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純修補后又有發(fā)生幽門梗阻的可能者（圖2－47)。
A B
圖2－47 胃空腸吻合術之模式
A、結腸前胃前壁－空腸吻合（Woelfler氏法)；
有時需并行輸入與輸出空腸褥之間的側側吻合（Braun氏法)以免近端空腸褥中有滯留。
B、結腸后胃后壁－空腸吻合術（Von Hacker氏法)吻合通過橫結腸系膜中的切口進行
�。ǘ�)胃大部切除術
胃大部切除術是我國治療潰瘍病常用的手術方法，多年來臨床經(jīng)驗證明療效比較滿意。傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠側的2/3～3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶本身的切除并非絕對必須，在切除技術有困難時，可以加以曠置，如手術后食物不再通過，所以曠置的潰瘍可以逐漸愈合。
胃大部切除的手術方式很多，但基本可分為二大類。
1．畢羅（Billroth)氏Ⅰ式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式（圖2－48)。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。
圖2－48 Billroth I式胃大部切除術方法的變遷
2．畢羅（Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術式（圖2－49)。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術)，也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。
圖2－49 Billroth Ⅱ式胃空腸吻合的不同方法
胃大部切除術的具體操作，雖然各術者習慣不盡一樣，但有著共同遵守的原則：
1．胃切除范圍 胃切除太多可能影響術后進食和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術后胃酸減少不夠，易導致潰瘍復發(fā)。按臨床經(jīng)驗一般切除2／3～3／4為宜。
2．吻合口大小 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關閉。
3．吻合口與橫結腸的關系 胃空腸吻合口位于結腸前或結腸后，可按術者習慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。
4．近端空腸的長度 因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠端強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結腸前術式以15～20厘米為宜。結腸后術式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。
5．近端空腸與胃大小彎的關系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術者習慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術后內(nèi)疝形成。
