（五)寰樞椎骨折、脫位
1.寰椎開裂骨折 較少見，為重物墜落擊于直立患者頭部，或患者由高處墜落，頭頂垂直沖擊地面所致。沖擊力通過顱骨傳導，過枕骨髁作用于寰椎兩上關節(jié)突，而反作用力則由樞椎作用于寰椎兩個下關節(jié)突，使寰椎側塊被擠壓于枕骨與樞椎之間，由于寰椎的上關節(jié)突朝向外上方，下關節(jié)突朝向外下方，上下兩力的作用使寰椎最薄弱部分，即前弓和后弓發(fā)生裂開骨折（圖72－8、9)。
圖72－8 寰椎受力示意－冠狀位
圖72－9 寰椎受力示意－水平位
病人常感頭部劇烈疼痛及頸部疼痛，常自已用雙手托住頭避免頭頸活動，當頸2神經（枕大神經)受損時，患側枕部可有放射痛。檢查可見頸上部壓痛，頸肌痙攣及活動，特別旋轉活動受限。少數伴有脊髓損傷者，常顯示不同程度的運動和感覺喪失。攝下頜顱頂位象（Hertz攝影法)或CT檢查可清楚顯示骨折。
骨折無移位且不伴有脊髓損傷者，可臥床數日，疼痛減輕后，上Minerva石膏，固定3個月。骨折有較明顯移位和合并有脊髓損傷時，需采用顱骨牽引數周后，換石膏固定如上法。
2.樞椎骨折齒狀突的完整對頭部穩(wěn)定甚為重要，如有骨折、半脫位或脫位，將使椎管狹窄，損傷脊髓。齒狀突骨折占頸椎骨折的13％，尤以齒狀突基底骨折最多見。多由跳水或高空墜落時頭部著地，外力作用于頭部，使齒狀突骨折移位。齒狀突骨折又可分為成人型和兒童型兩種。①7歲以內的兒童齒狀突骨折，絕大多數為屈曲型損傷，前脫位多見，其骨折線多在骨骺線上，甚至低至椎體內，骨折愈合無問題，且雖復位較差，亦可在生長過程中自行塑形矯正，極少出現(xiàn)再移位及晚期脊髓受壓情況。②成人型齒狀突骨折則相反，骨折平面較高，由于血運不良，不愈合率高或形成纖維愈合，為不穩(wěn)定狀態(tài)，很容易再移位引起癥狀。治療時應充分考慮上述不同特點。
單純齒狀突骨折、不合并有神經系統(tǒng)損傷時，臨床表現(xiàn)輕微，仍能步行入診室，僅感頸部疼、旋轉時加重。一部分病人合并不同程度的脊髓損傷，有肢體無力或感覺減退，上肢麻痛等等。新鮮的齒狀突骨折，可用Minerva石膏固定治療。骨折有移位者，先行牽引6周，復位后再行固定。
齒狀突骨折合并前（后)寰椎脫位者，合并前脫位多見，約為后脫位的兩倍。齒狀突骨折合并有寰椎脫位時，可引起脊髓不同程度損傷，而且后脫位較前脫位的機會更大，因為齒狀突骨折合并前脫位時，齒狀突仍依附于寰椎前弓之后一起前移，加之寰、樞椎交界水平的成人脊髓的直徑僅約10mm，而寰椎橫徑約為20～25mm，故脊髓仍然有較大的活動余地而免于受壓。臨床體征有頸部強直，局部壓痛及脊髓神經損傷或受壓癥狀。X線檢查可見齒狀突骨折線及寰椎移位。
治療要求有三：①保護脊髓免受再損傷；②復位完善，否則日后有疼痛及復發(fā)現(xiàn)象；③固定要可靠有效，否則愈合不良，引起復發(fā)。我們常常先用顱骨牽引或領帶牽引。對前脫位者，開始即用6.8kg（15Ib)牽引，并逐漸增加重量至骨折重疊拉開后，再逐漸伸直頸部復位。然后再根據不同情況采取進一步措施。對于齒狀突骨折線較低，位于樞椎體內容易愈合者，兒童齒狀突骨折，復位基本滿意者，繼續(xù)牽引4－6周，待骨折有纖維愈合時，再用Minerva石膏固定頭頸部于輕度過伸位。對于成人齒狀突骨折，特別基底部骨折并復位較差者，或顱骨牽引復位不滿意者，非手術治療3～4個月骨折仍不愈合者，有移位復發(fā)甚至壓迫脊髓者，應盡快行頸椎融合術。
寰樞椎融合的方法很多，我們認為改良的McGrow法實用易行（圖72－10)。具體做法為，顯露頸椎上部后，將雙股鋼絲彎成合適的弧形，緊貼寰椎后弓前緣穿過，一端由后弓上緣引出，然后將樞椎棘突根部鉆孔，鋼絲兩端交叉穿過此孔，將樞椎棘突和寰樞擰在一起，如法再將頸3棘突固定在一起，然后將寰椎后結節(jié)及頸2、3棘突及一部分椎板鑿成粗糙面骼骨，取骨植骨，再用Minerva石膏固定8－10周。
