膽囊內(nèi)形成或存在結(jié)石(膽石)。
大部分肝外膽道疾病與膽結(jié)石有關(guān)。在美國，20%的65歲以上的人患有膽結(jié)石，每年施行膽囊切除術(shù)者超過50萬例。其他膽石癥的發(fā)病因素包括女性，肥胖，老年，北美印第安人，西式餐及膽石癥家族等。
膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，它極難溶于水，而膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。以這兩種形式，膽汁攜帶膽固醇的能力可大大加強(qiáng)。膽鹽微膠粒由膽鹽分子聚合而成，其分子中水溶性(離子)區(qū)域朝向水溶液，而非水溶性(非極性)膽固醇核朝內(nèi)。膽固醇即溶于球形微膠粒內(nèi)部，而且其攜帶膽固醇的能力可因一種極性磷脂，即卵磷脂而進(jìn)一步加強(qiáng)。膽汁以微囊和微膠粒形式所攜帶的膽固醇的量隨膽鹽分泌速率的變化而變化。
膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件，但并不是唯一原因。因?yàn)樵跊]有膽結(jié)石的禁食者，其膽固醇往往也呈過度飽和狀態(tài)。其他決定膽結(jié)石形成的關(guān)鍵因素包括膽石形成的最初過程，即膽固醇單個(gè)化合物結(jié)晶形成的調(diào)節(jié)。在易形成結(jié)石的膽囊膽汁中，膽固醇呈過度飽和狀態(tài)，而且膽固醇結(jié)晶的結(jié)晶過程也相對(duì)較快。正常時(shí)膽囊內(nèi)促進(jìn)與對(duì)抗膽固醇結(jié)晶聚合的力量形成一種動(dòng)態(tài)平衡，這包括一些特殊蛋白質(zhì)或載脂蛋白，膽囊粘蛋白及膽囊膽汁淤滯的作用。
實(shí)質(zhì)上，所有膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成的，但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。
癥狀和體征
膽囊內(nèi)膽石形成可導(dǎo)致多種可能的臨床后果。大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀。結(jié)石通過膽囊管時(shí)可有阻塞癥狀，也可能沒有。暫時(shí)性的膽囊管阻塞引起腹絞痛，而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎。與其他原因引起的腹絞痛不同的是，典型的膽絞痛是持續(xù)性的，而且進(jìn)行性加重并維持一段時(shí)間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時(shí)，常伴有惡心，嘔吐。如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱。疼痛最常位于上腹部或右上腹，并向右肩胛區(qū)放射。
消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀，而噯氣，腹痛，惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀，亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀。這些癥狀在膽囊切除后消失，但只出現(xiàn)這些癥狀并不是手術(shù)的指征。如果合并這些癥狀包括右上腹疼痛，脂餐不耐受可能是由膽結(jié)石引起的。然而，在一般人群中，餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高，以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究，很難作出膽囊疾病的診斷。
診斷
膽結(jié)石極少漏診，但其診斷方法的相對(duì)準(zhǔn)確性，簡(jiǎn)易性，安全性及價(jià)格等各不相同，可根據(jù)條件選擇使用。
實(shí)時(shí)超聲顯像是診斷膽囊結(jié)石的方法，其陽性率(對(duì)有膽結(jié)石的病例作出陽性診斷)為98%，特異性(對(duì)無膽結(jié)石的病例作出陰性診斷)為95%。靜止B型超聲和口服膽囊造影檢查也有一定的敏感性和特異性。如需進(jìn)一步了解這些檢查的知識(shí)可（參見第37節(jié))。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
治療
無癥狀膽結(jié)石 由于這些結(jié)石一般是在作其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，由此究竟是進(jìn)一步觀察，還是行擇期膽囊切除是一個(gè)重要的問題。任何一種治療方案都不能適應(yīng)所有患者。雖然對(duì)每個(gè)無癥狀的膽結(jié)石病例的未來發(fā)病情況難以預(yù)計(jì)，但每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀。在這些病例中，雖然有嚴(yán)重的并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，但他們大多數(shù)都認(rèn)為忍受痛苦，花錢并冒手術(shù)的危險(xiǎn)去切除一個(gè)從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的。然而，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極治療。
有癥狀膽石癥 膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則，其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月。雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會(huì)增加，但也不會(huì)完全消失。有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。行膽囊切除術(shù)后，如病因確是膽囊源性的，其癥狀就可消失。餐后消化不良這些非特異性癥狀在有膽絞痛發(fā)作的患者也會(huì)減輕。如膽絞痛復(fù)發(fā)，甚至在幾年以后，應(yīng)立即作有關(guān)膽總管結(jié)石的檢查。膽囊切除術(shù)不會(huì)引起營養(yǎng)不良，術(shù)后也不用限制飲食。
經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式。擇期摘除膽囊是很安全的，其死亡率僅為0.1%～0.5%。然而，自1988年首次介紹以來，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇。該技術(shù)因其較短的恢復(fù)期，術(shù)后不適較少，美容效果較好而很快普及開來。該手術(shù)是以特殊的手術(shù)器械和監(jiān)視器經(jīng)多個(gè)腹壁小切口進(jìn)入腹腔，注氣后，在圖像監(jiān)視下切除膽囊。大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。
對(duì)那些拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者，膽結(jié)石有時(shí)可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解，結(jié)石應(yīng)未鈣化，口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常等是溶石的必要條件。熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量，使膽汁中膽固醇飽和度下降，可使30%～40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解。停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見。其他方法如甲基叔丁基醚(MTBE)溶石法或碎石法(體外震波碎石)目前已不太常用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病例都愿意接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。
