心理因素可能是某些軀體疾病直接或間接的病因，而在另外一些疾病，精神癥狀可能是病損殃及神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌器官時(shí)的直接表現(xiàn)。心理癥狀也可能是對(duì)于軀體疾病的一種反應(yīng)。"心身"這一名稱，從廣義上說(shuō)，可以包括以上這些可能性，但也更強(qiáng)調(diào)情緒障礙和心理因素在軀體疾病和殘疾中廣泛的內(nèi)在聯(lián)系。
比較狹義地說(shuō)，"心身"是指心理因素在病因上具有一定意義的情況。然而，即使在這類疾病，病因也是十分復(fù)雜而多樣的，心理因素并非唯一原因。一般說(shuō)，必須有一種生物學(xué)成分(如胰島素非依賴型糖尿病的遺傳傾向)，與心理反應(yīng)(如抑郁)以及社會(huì)應(yīng)激(如失去愛(ài)人)結(jié)合在一起，才會(huì)形成一套產(chǎn)生疾病的條件，這就稱為生物心理社會(huì)性。應(yīng)激性事件和心理反應(yīng)可以被看做是疾病的誘發(fā)因素。這種心理反應(yīng)沒(méi)有什么特異性，可以出現(xiàn)在多種疾病，如糖尿病，紅斑狼瘡，白血病及多發(fā)性硬化等。即使在同一種疾病中，心理因素的重要性在不同病人個(gè)體之間也是有很大變化的(例如，遺傳，過(guò)敏，感染以及患者的個(gè)性等因素在不同程度上相互作用而導(dǎo)致哮喘)。
心理應(yīng)激甚至能誘發(fā)或改變一些器質(zhì)性疾病的病程。情緒顯然能影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，并進(jìn)而影響心率，出汗或排便。精神神經(jīng)免疫學(xué)已經(jīng)顯示，各種反應(yīng)間的內(nèi)在關(guān)系影響精神(大腦)并通過(guò)淋巴細(xì)胞和淋巴液而立即轉(zhuǎn)化為免疫反應(yīng)。例如，鼠的免疫反應(yīng)可以因條件刺激而降低；在人類，在體實(shí)驗(yàn)顯示帶狀皰疹的延遲性皮膚過(guò)敏反應(yīng)有所降低，甚至離體實(shí)驗(yàn)中也可發(fā)現(xiàn)其對(duì)淋巴細(xì)胞的刺激有所減弱。大腦和免疫系統(tǒng)之間相互作用的途徑和機(jī)制尚待進(jìn)一步明確，但通過(guò)脾和胸腺的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞附近發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)末梢已經(jīng)提示存在神經(jīng)遞質(zhì)的受體。
心理因素也可間接影響軀體疾病的病程。通常，病人如有否認(rèn)疾病或病情嚴(yán)重程度的傾向，那就會(huì)使他不愿順從服藥規(guī)則或者拒絕治療。例如，糖尿病患者可能因?yàn)樾枰獰o(wú)休止地依靠注射胰島素或飲食限制而出現(xiàn)抑郁并進(jìn)而否認(rèn)有這些必要和拒絕治療。結(jié)果可能導(dǎo)致假性糖尿病，這種情況只有當(dāng)病人關(guān)于依賴的沖突得到解決以后才可能得到控制。否認(rèn)的機(jī)制也可以引起高血壓或癲癇病人不按規(guī)則服藥，或使有些病人拒絕診斷所必需的檢查或拒絕手術(shù)。
醫(yī)生所要對(duì)付的疾病，越來(lái)越多地是那些會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾或易于復(fù)發(fā)的病種，例如心肌梗死，高血壓，腦血管疾病，糖尿病，惡性腫瘤，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。而心理和社會(huì)刺激往往與這些疾病糾纏在一起，因果分辨不清。這些刺激還與其他不少因素相互作用，影響著這些疾病的臨床病程。這些因素一般是指遺傳素質(zhì)，個(gè)性特點(diǎn)以及由個(gè)人遭遇所致的植物神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌影響。
反映心理狀態(tài)的軀體癥狀
心理社會(huì)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致內(nèi)心沖突，并且要求患者對(duì)之作出適應(yīng)性反應(yīng)，這種反應(yīng)有時(shí)也會(huì)以某種軀體疾病形式，即"偽裝"成器質(zhì)性疾病的某種癥狀表現(xiàn)出來(lái)。病人(有時(shí)醫(yī)生也是如此)往往忽視甚至否認(rèn)存在的情緒問(wèn)題。至于形成這些癥狀的機(jī)制，迄今尚未闡明，一般歸因于緊張，它可直接地以肌肉緊張的形式，或是通過(guò)轉(zhuǎn)換過(guò)程表現(xiàn)出來(lái)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
轉(zhuǎn)換機(jī)制是一種把內(nèi)心沖突和焦慮轉(zhuǎn)變成軀體癥狀的潛意識(shí)過(guò)程。它在傳統(tǒng)上與癔癥性(戲劇樣)行為有關(guān)(參見(jiàn)第186節(jié)和191節(jié))。但在初級(jí)保健醫(yī)療中，不應(yīng)把轉(zhuǎn)換與癔癥聯(lián)在一起考慮，因?yàn)檗D(zhuǎn)換可見(jiàn)于不同性別的各種疾病。轉(zhuǎn)換這一類癥狀形式是繁忙的通科醫(yī)生幾乎天天都可遇到的，但遺憾的是很少有人認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)。于是，往往為了尋找有無(wú)器質(zhì)性疾病的依據(jù)，而讓這種病人去進(jìn)行各種費(fèi)用昂貴，甚至有危險(xiǎn)性的檢查。
幾乎病人所能想象到的任何癥狀，都有可能變成轉(zhuǎn)換癥狀。最常見(jiàn)的是疼痛(如非典型的面部疼痛，模糊的頭痛，定位不清的腹部不適，絞痛，背痛，頸痛，排尿困難，性交疼痛，痛經(jīng)等)。病人可能無(wú)意識(shí)地選擇一個(gè)癥狀，因?yàn)樗哂衅湫睦砩鐣?huì)狀況的比喻意義。例如，某病人在遭女友拒絕后感到胸痛(心碎)，另一病人因生活負(fù)擔(dān)過(guò)重而感到背痛。此外，病人也可從別人那里借用到某一癥狀，如某醫(yī)科學(xué)生見(jiàn)到過(guò)淋巴瘤患者后會(huì)想象自己淋巴結(jié)腫大，或者某人在同事或親戚罹患心肌梗死后，自己也出現(xiàn)了胸痛。另外還有病人是在以前確實(shí)患過(guò)某一器質(zhì)性疾病的癥狀后(如骨折的疼痛，心絞痛或腰椎間盤(pán)突出的腰腿痛)出現(xiàn)這個(gè)癥狀。在心理社會(huì)應(yīng)激時(shí)，這樣的癥狀便以心因性癥狀的面目重新出現(xiàn)或雖經(jīng)有效治療仍持續(xù)存在。
集體癔癥(流行性癔癥)系轉(zhuǎn)換的一種變化形式，表現(xiàn)為一群人突然變得關(guān)注于某一問(wèn)題(如食物中被放毒或空氣中含有某種有毒物質(zhì))，并且出現(xiàn)與首先描繪這一問(wèn)題的人相仿的癥狀表現(xiàn)。最常見(jiàn)的集體癔癥發(fā)生于青春期前或青春期的在校學(xué)生，但它也可見(jiàn)于其他情形。盡管該癥富有戲劇性且在開(kāi)始時(shí)診斷有一定困難，但它最終通常會(huì)顯而易見(jiàn)且結(jié)局良好。
焦慮和抑郁是心理應(yīng)激通常會(huì)引起的情感變化，可以在任何軀體系統(tǒng)表現(xiàn)出來(lái)成為癥狀。如果涉及幾個(gè)系統(tǒng)，而且患者訴述痛苦和擔(dān)憂的心情，那么診斷當(dāng)無(wú)困難。但是如果癥狀只表現(xiàn)在某一個(gè)系統(tǒng)，而且患者并不強(qiáng)調(diào)情緒不佳，那么在診斷上就會(huì)發(fā)生問(wèn)題。這種病例往往被稱為隱匿性抑郁癥，而另有一些病例似乎稱為隱匿性焦慮更為合適。常可見(jiàn)到這些病人情緒惡劣，以及一些抑郁性癥狀如失眠，自卑，精神運(yùn)動(dòng)性遲緩和悲傷的表情等，但是病人自己卻否認(rèn)心情真正抑郁，而把它歸咎于軀體疾病。有時(shí)，患者可能認(rèn)識(shí)到抑郁或焦慮的存在，但卻堅(jiān)持認(rèn)為它是繼發(fā)于那種難于捉摸的軀體疾病的后果。
軀體障礙的心理反應(yīng)
個(gè)性不同的病人對(duì)于患病會(huì)產(chǎn)生不同的反應(yīng)。例如，他們對(duì)于診斷會(huì)有不同的理解(或缺乏理解)，他們對(duì)醫(yī)生的態(tài)度和交流會(huì)有不同的反應(yīng)。此外，不同的慢性疾病會(huì)有不同的心理效應(yīng)，對(duì)于藥物副作用的反應(yīng)也有非常大的差異。
不少?gòu)?fù)發(fā)性或慢性軀體疾病病人會(huì)體驗(yàn)到抑郁心情，后者又會(huì)加重疾病的殘疾程度，結(jié)果形成惡性循環(huán)。由于帕金森病，心力衰竭或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病所致的健康削弱會(huì)引起抑郁反應(yīng)，然后又轉(zhuǎn)而使健康感進(jìn)一步惡化。抗抑郁藥物能使這種情況有所改善。
對(duì)于那些喪失了軀體主要功能或喪失了部分肢體(如腦卒中，截癱，脊髓損傷)的病人，特別難以作出評(píng)價(jià)。我們必須在下述兩者間作出仔細(xì)的鑒別：一是需要給予傳統(tǒng)精神科治療的反應(yīng)性抑郁癥，另一類是抑郁程度雖輕但實(shí)質(zhì)上是一種與嚴(yán)重的軀體疾病相稱的惡劣心境障礙，也可能是悲傷，沮喪，退縮與退隱的綜合表現(xiàn)。后一種情況常隨病人的臨床狀況而波動(dòng)，應(yīng)用心理治療和抗抑郁藥物治療的效果并不太好。如果康復(fù)的過(guò)程比較順利，或者病人已經(jīng)適應(yīng)了新的情況，那么病情會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。在康復(fù)醫(yī)院里，醫(yī)護(hù)人員常會(huì)輕易地診斷"抑郁癥"，而實(shí)際上并非如此，或者會(huì)在實(shí)際上存在抑郁癥時(shí)卻又漏診。鑒別診斷是件難事，最好是由經(jīng)過(guò)精神科訓(xùn)練的，對(duì)于這種軀體疾病患者的處理又有臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生作為顧問(wèn)。
