執(zhí)業(yè)護(hù)士考試輔導(dǎo)之小兒充血性心力衰竭的護(hù)理

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，簡(jiǎn)稱心衰，是指心臟在充足的回心血量的前提下不能泵出足夠的血液，以滿足正常代謝和生長(zhǎng)發(fā)育的需要。
　　
　　一、病因及發(fā)病機(jī)制：
　　小兒時(shí)期心衰以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，其中尤以先天性心臟病引起者最多見。心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥等亦為重要病因。其誘發(fā)心衰的原因常為支氣管肺炎，以嬰幼兒支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎引起的心衰最為常見。兒童時(shí)期則以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰較多見。此外，克山病、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、電解質(zhì)紊亂及缺氧等也可引起心衰。

　　當(dāng)心臟發(fā)生心肌病損或長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮逐步減退。早期通過(guò)加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大等進(jìn)行代償，調(diào)整排血量，以滿足機(jī)體的需要，這個(gè)階段為心功能代償期，臨床上不出現(xiàn)癥狀。后期心功能進(jìn)一步減退。當(dāng)上述代償措施已不能維持足夠的心排血量時(shí)，則出現(xiàn)靜脈回流受阻，體內(nèi)水分儲(chǔ)留、臟器瘀血等心衰的臨床表現(xiàn)。

　　二、臨床表現(xiàn)：

　　嬰幼兒心衰的臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)。常見癥狀為呼吸快速、表淺，喂養(yǎng)困難，體重增長(zhǎng)緩慢，煩躁多汗，哭聲低弱，肺部可聽到干羅音或哮鳴音，肝增大達(dá)肋下3cm以上。心臟增大，心率可增快達(dá)150～200次／分，多能聽到奔馬律。浮腫首先及于顏面、眼瞼等部位，嚴(yán)重時(shí)鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫。

　　年長(zhǎng)兒心衰的臨床表現(xiàn)與成人相似，表現(xiàn)為：①心排出量的不足：出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、奔馬律、脈細(xì)弱、膚色蒼白、濕冷、全身乏力或煩躁、厭食。②體靜脈瘀血：肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸反流試驗(yàn)陽(yáng)性、水腫、尿量減少。③肺靜脈瘀血：呼吸困難、氣促、端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、青紫、肺部可聞及濕羅音，咳嗽、聲音嘶啞。

　　心衰臨床診斷指征如下：①安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次／分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。②呼吸困難，青紫突然加重，安靜呼吸達(dá)60次/分以上。③肝大達(dá)肋下3Cm以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫隔下移等原因解釋者。④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋。③尿少、下肢浮腫，已除外營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素B；缺乏等原因所造成者。上述前四項(xiàng)為臨床診斷的主要指征。尚可結(jié)合其它幾項(xiàng)以及1～2項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行綜合分析。

　　三、輔助檢查：

　　包括： ①胸部 X線檢查：心影普遍增大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺部瘀血。②心電圖檢查：不能表明有無(wú)心衰，對(duì)病因診斷及指導(dǎo)洋地黃應(yīng)用有幫助。③超聲心動(dòng)圖檢查：心室和心房腔擴(kuò)大，心室收縮時(shí)間間期延長(zhǎng)和噴血分?jǐn)?shù)降低。心臟舒張功能不全時(shí)，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

　　四、治療原則：

　　重要的是去除病因、治療原發(fā)疾病，增進(jìn)心功能，去除過(guò)量潴留的鈉和水分，以及降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。如為先天性心臟病所引起，則內(nèi)科治療往往是術(shù)前的準(zhǔn)備，而且術(shù)后尚需繼續(xù)治療一個(gè)時(shí)期。

　　1. 洋地黃制劑 由于地高辛的吸收和排泄迅速，作用可靠，給藥途徑方便(靜脈、肌注、口服)，故兒科應(yīng)用最廣。地高辛肌內(nèi)注射局部疼痛，且吸收速度不穩(wěn)定，故一般少用。若病情較重或不能口服者，可選用地高辛或毛花甙丙靜注�？刹捎醚蟮攸S化，即將總量的1／2、1／4、1／4每間隔4～6小時(shí)1次；在完成洋地黃化量后12小時(shí)，可開始給于口服地高辛維持量。將每日平均維持量分2次，隔12小時(shí)分服。對(duì)于輕度慢性心衰者，也可連續(xù)用地高辛維持量5～7天，進(jìn)行緩慢洋地黃化醫(yī).學(xué).全.在.線.m.bhskgw.cn

　　2. 利尿劑合理應(yīng)用 利尿劑為控制水、鈉儲(chǔ)留、治療心衰的一項(xiàng)重要措施。了解小兒常用利尿劑的劑量及用法。

　　3. 血管擴(kuò)張劑 常用藥物有肼酞嗪(肼苯達(dá)嗪)、卡托普利(疏甲丙脯酸)、硝普鈉及酚妥拉明(節(jié)胺峻琳)。近年來(lái)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療頑固性心衰取得一定療效，但在小兒心衰治療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不多，須謹(jǐn)慎使用。