一、定義
上消化道大出血是指：
部位范圍：咽部以下至十二指腸韌帶（Treitz韌帶)以上范圍，即食管、胃、十二指腸和膽道的出血，亦包括胃——腸吻合術(shù)后空腸上段的出血。
出血量：短時間（數(shù)小時)內(nèi)出血量>1000ml或超過體內(nèi)血容量的20%
二、病因
1. 常見病因：
消化性潰瘍50%、食管胃底曲張靜脈破裂出血25%、急性胃黏膜病變10%、腫瘤4%、其他11%。
2. 少見病因：
2.1 食管：食管炎、食管憩室、食管潰瘍、食管潰瘍、食管腐蝕劑灼傷等
2.2 胃 ：胃黏膜脫垂、胃擴張、胃結(jié)核、腐蝕性胃炎、胃扭轉(zhuǎn)、胃憩室、胃息肉、胃血管瘤、胃淋巴瘤
2.3 十二指腸：十二指腸炎、十二指腸憩室（包括胃黏膜異位癥)、十二指腸淋巴瘤、十二指腸轉(zhuǎn)移瘤絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移、十二指腸結(jié)核、鉤蟲病等
2.4 膽道：急性出血性膽囊炎、肝創(chuàng)傷、肝血管瘤破裂、肝、膽惡性腫瘤、膽內(nèi)混合性結(jié)石
2.5 全身疾�。�結(jié)締組織病引起的血管炎、壞死性胰腺炎、肺心病等
三、臨床表現(xiàn)
嘔血、黑便、貧血、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥、發(fā)熱
四、輔助檢查
1.化驗檢查：
1.1 HB： HB<80g/L或下降>30g/L為大出血
1.2 HCT：<28%為大出血
1.3 WBC：升高，但脾功能亢進患者不升高
1.4 PLT下降
1.5 便OB + （出血量>5ml)
1.6 嘔吐物OB +
2. 病因診斷：
2.1 肝功能異常（ALT/AST↑，A/G↓，GGT↑)--PT延長，F(xiàn)B減少—肝臟病出血
2.2 Bil↑，ALP↑---膽道疾病出血。
2.2 LDH↑，GGT↑，AFP↑，CEA↑，CA19-9↑--腫瘤出血4)Gastrin↑↑---胃泌素瘤出血
3.器官功能：
3.1 NH3↑---肝性腦病。
3.2 BUN↑，Cr↑--腎前性氮質(zhì)血癥及腎功能不全
4. 內(nèi)鏡檢查；
4.1 重要性：
4.1.1上消化道大出血最重要的診斷方法，活動出血時并不禁忌�？稍诖才赃M行。
4.1.2 急診內(nèi)鏡檢查可查出95%以上的活動性出血病變。
4.1.3 內(nèi)鏡檢查在發(fā)現(xiàn)兩個以上的病變時，如食管靜脈曲張和潰瘍或糜爛同時存在，能決定哪個是出血的原因。
4.1.4 內(nèi)鏡下可同時進行止血治療（噴藥、電凝、病灶部位藥物注射、圈套曲張靜脈等)。
4.2 禁忌癥：急性心肌梗死、嚴重急慢性呼吸衰竭、嘔血不止、患者躁動不能合作。
4.3 可見病變：
4.3.m.bhskgw.cn/wszg/1 潰瘍出血：黏膜毛細血管滲血（慢)，潰瘍蝕破靜脈出血，蝕破動脈出血（速度快，難止)。
4.3.2 食管、胃底靜脈曲張：食管內(nèi)4-5條縱行隆起靜脈，以中下段明顯，胃底亦可有。
4.3.3 賁門黏膜撕裂；賁門口附近黏膜有縱行裂口，裂口深達肌層，故多為小動脈出血，出血量大，快速。
4.3.4 胃黏膜糜爛：胃黏膜大片糜爛或淺潰瘍，有活動性滲血（與胃底等處黏膜下出血點不同)。
4.3.5腫瘤或癌潰瘍：食管、胃隆起腫物不規(guī)則，表面坎坷不平，污濁、質(zhì)脆、觸之容易出血，或有胃內(nèi)較大潰瘍，邊緣不整齊，組織容易出血。
4.3.6 其他
5. X線檢查：
5.1 優(yōu)點：
5.1.1 鋇劑雙重對比造影可檢查出70%-80%的出血病變。
5.1.2 為無創(chuàng)性檢查，患者易于接受。
5.1.3 費用較內(nèi)鏡低廉。
5.2 可見病變：
5.2.1 食管：潰瘍、靜脈曲張、裂孔疝、憩室、賁門黏膜撕裂
5.2.2 胃；潰瘍、癌或其他腫瘤、胃黏膜脫垂、憩室、胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、胃結(jié)石、胃腸吻合口病變。
5.2.3 十二指腸：憩室、潰瘍、腫瘤、結(jié)核、胰頭和壺腹腫物、外m.bhskgw.cn/pharm/壓性改變。
6. 吞線試驗：為一古老（1909年)而實用的上消化道出血定位方法。
7. 核素閃爍造影：以核素標記的紅細胞（通常用99m锝和焦磷酸錫)，在γ相機下進行閃爍造影（紅細胞掃描)對確定出血部位有幫助。這是一種比較敏感的方法，當出血量僅為0.2ml/min時即可檢出，但必須在活動性出血的情況下才能檢出（發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常釋放性濃聚區(qū)為陽性)，所幸99m锝標記的紅細胞半衰期很長（達36小時)，故可重復(fù)掃描，此法常用做選擇性腹腔動脈造影前的初篩和定位試驗。
8. 腹腔動脈造影：
8.1 意義：
8.1.1 對于內(nèi)鏡所不能及的胃腸出血部位（如小腸出血)可用此造影幫助尋找出血部位。
8.1.2 此法對出血發(fā)現(xiàn)率達70％－80％，但不能判斷出血的病因。
8.1.3 為有創(chuàng)性檢查，故不作首選診斷方法。
8.2 適應(yīng)癥：
8.2.1 有消化道活動性出血（出血量在0.5ml/min以上)但內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)出血灶。
8.2.2考慮未小腸出血，鋇劑造影未能發(fā)現(xiàn)病變，內(nèi)鏡不能達到者。
8.2.3 不能接受急診內(nèi)鏡檢查，而又需要明確出血部位（如手術(shù)前)。
8.2.4 考慮病變未血管畸形活動脈瘤。
9. 抽吸試驗：
五、診斷
1.排除其它原因引起的消化道出血
1.1 口鼻咽喉腔的出血：如咬舍、齲齒折斷、牙齦及咽喉粘膜的出血，特點為口鼻流出鮮血（常在夜間)，無消化道癥狀及嘔吐動作。不一定伴有黑便。需仔細檢查口腔，鼻腔及咽喉腔的出血病灶。
1.2 吸道出血：如支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹窄等，可有出血至咽喉吞下后又嘔出。其特點多伴有咳嗽，嘔血為鮮紅色帶泡沫或有痰液，常呈堿性，不伴有黑便，需認真進行肺支氣管檢查。
1.3 其它系統(tǒng)疾病引起的出血：如出凝血疾病、尿毒癥、流行性出血熱等，特點是常伴有皮膚淤斑，粘膜出血，皮下肌肉血腫及其它腔道（呼吸道、泌尿道、陰道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等)的出血，需做其它系統(tǒng)的功能檢查和凝血機制檢查。
2.出血量的估計
2.1 可見出血量的估計：
大便OB + ：出血量>5ml 黑便：出血量>50ml 嘔血：胃內(nèi)積血>250ml
2.2 由癥狀及生命體征判斷出血量
| 出血量 | 癥狀 | 血壓 | 脈率 | 血色素 |
| <500ml | 無癥狀（或輕度頭暈、口渴) | 無變化 | 稍快 <100次/分 | 不降低 |
| 500-1500ml | <100mmHg | >100次/分 | 70－100g/L | |
| >1500ml | 尿少 | <80mmHg | >120次/分 | <70g/L(HCT<28% |
3.繼續(xù)（活動性)出血的標志
3.1 嘔血或黑便不止，或次數(shù)增多、顏色轉(zhuǎn)紅
3.2 休克或周圍循環(huán)衰竭經(jīng)輸血輸液未能糾正，血壓波動。
3.3 RBC、Hbj及HCT繼續(xù)下降
3.3.1補液后尿量充足情況下，BUN繼續(xù)升高。
六、鑒別診斷
1.消化性潰瘍
2.門脈高壓癥－食管胃底靜脈曲張
3.胃粘膜病變
4.賁門粘膜撕裂癥
5.上消化道腫瘤
6.膽道出血
七、合并癥
1. 休克
1.肝性腦病
2.腎功能不全
3.貧血
八、治療
1. 一般治療：
2.藥物治療：止血藥（包括中藥)、抗酸藥、收斂藥和血管收縮藥、降低門脈壓藥
3.內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡下進行止血操作是一種比較有效的方法，因為能看到病變，可以根據(jù)具體情況采取不同的止血方法，目前常用的方法有：
3.1 噴灑止血藥
3.2 注射藥物
3.3 圈套結(jié)扎
3.4 電凝止血
3.5 光凝止血
3.6 微波止血
4.器械治療：
4.1 三腔管壓迫
4.2 TIPSS術(shù)
5.手術(shù)治療：
