南方醫(yī)科大學教案首頁
| 授課教師 | 劉靖華 | 課程名稱 | 課次編號 | 3~5 | ||
| 授課時間 | 2005.4.6 | 授課年級 | 臨床二教班 | 授課方式 | 理論 | |
| 授課內容 | 肝功能不全 | 學時數(shù) | 3 | |||
| 教材或主要參考書 | 1． 金惠銘、王建枝主編，《病理生理學》（第六版)，人民衛(wèi)生出版社。 2． 肖獻忠主編，《病理生理學》，高等教育出版社。 3． 趙克森，金麗娟主編，《病理生理學》，人民軍醫(yī)出版社。 4． Kaufman CE, McKee PA. Essentials of Pathophysiology. Lippincott Williams & Wilkins. 5． 姚泰主編，《生理學》，第六版，人民衛(wèi)生出版社出版。 6． 王迪潯，金惠銘主編，《人體病理生理學》（第二版)，人民衛(wèi)生出版社。 7． Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. W.B. Saunders Company; 3rd Bk&Cdr edition. | |||||
| 教學目的與要求： 掌握：肝功能不全、肝腎綜合征的概念，肝性腦病的概念和發(fā)病機制。 熟悉：肝性腦病發(fā)生的基礎和誘發(fā)因素。 了解：肝性腦病的原因分類和治療，肝腎綜合征的發(fā)病機制。 | ||||||
| 大體內容與時間安排，教學方法： 用3個學時（共120分鐘)分一次半課完成理論課教學 以教員主講為主，教學方法為電腦幻燈演示 | ||||||
| 教學重點，難點： 1.肝性腦病的概念——神經(jīng)精神綜合征； 2.肝性腦病發(fā)病機制各學說：何種毒物？來源？作用？ （氨中毒學說，假性神經(jīng)遞質學說，氨基酸失衡學說，GABA學說等) 3.肝腎綜合征的概念 | ||||||
| 教研室意見： （教學組長簽名) （教研室主任簽名) 年 月 日 | ||||||
| 第十五章 肝功能不全 第一節(jié) 概 述 一、 簡述肝臟正常生理功能 肝臟的主要功能：1. 分泌（膽紅素) 2. 合成（凝血因子、白蛋白) 3. 生物轉化（解毒功能) 二、 肝臟疾病的常見原因和機制 生物性因素； 理化性因素； 遺傳性因素； 免疫性因素； 營養(yǎng)性因素 三、 肝功能不全的概念 各種病因嚴重損害肝細胞，使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴重障礙，機體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征，稱肝功能不全（hepatic insufficiency) 肝功能不全→肝功能衰竭→肝性腦病 四、 肝功能不全時肝細胞損害和肝功能障礙的主要表現(xiàn) 代謝障礙：糖、蛋白質 水、電解質代謝紊亂 膽汁分泌和排泄障礙 生物轉化功能障礙 第二節(jié) 肝性腦病 一、概 述 1．什么是昏迷？ 意識喪失，神經(jīng)反射減弱或消失 (與暈厥、頭昏等鑒別) 2．維持人意識清醒的條件是什么？ 大腦皮層功能正常 腦干上行激活系統(tǒng)（網(wǎng)狀結構，乙酰膽堿遞質系統(tǒng))功能正常 病人發(fā)生昏迷，說明上述功能發(fā)生障礙 3．肝性腦病的概念： 繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質性肝臟疾病的一種精神和神經(jīng)綜合癥。臨床上又稱肝昏迷。（書本中的慢性肝功能衰竭與嚴重慢性實質性肝臟疾病沒有明顯的界限) 肝性腦病的表現(xiàn)：先有精神、神經(jīng)癥狀，最后才發(fā)展為昏迷。 性格→行為→智能→意識（昏睡)→昏迷 精神癥狀：性格改變，欣快感，健忘，煩躁，注意力不集中，哭笑無常。 神經(jīng)體征：運動不協(xié)調，撲翼樣震顫，肌張力增強，腱反射亢進，大腦僵直。
二、肝性腦病的原因與分型 分型：急性（內源性)—爆發(fā)性、亞爆發(fā)性肝炎、中毒性肝炎（如毒蘑菇中毒)等 慢性復發(fā)型肝性腦病（外源性)—肝硬化、肝癌、肝硬化門體分流術后等 決定肝功能的兩個因素： 1. 肝實質細胞的數(shù)量（再生能力旺盛)—再生能力減退可能由于：血液中有抑制肝細胞再生的的因子；或：由于長期反復肝細胞壞死。 2. 肝臟的血液循環(huán)供應（血管分流可導致血供異常) 三、肝性腦病的發(fā)病機制 肝性腦病的發(fā)生機制：肝臟不能清除血液中的有毒代謝產(chǎn)物；門腔靜脈間有手術分流或自然形成的側枝循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質繞過肝臟，進入體循環(huán)導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙。 肝功損傷 ↓ 肝細胞物質代謝障礙，解毒功能減退 ↓ 有毒物質入腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 闡明發(fā)病機制就必須回答以下問題： 1.什么毒物？ 2.怎樣產(chǎn)生（肝性腦病時為什么會增多？) 3.如何作用于中樞執(zhí)業(yè)獸醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)，引起昏迷？ 已發(fā)現(xiàn)有幾種毒物參與肝性腦病的發(fā)生，因此有幾種學說。 （一)氨中毒學說 血氨升高®肝性腦病 * 什么是血氨：血液內NH3（氨)和NH4+（銨)濃度的總和。 * 正常血氨濃度： <59 mmol/L(100mg/dl) * 氨的正常代謝： 肝病時血氨為什么會增加？ 1．肝功能不全時： l 產(chǎn)氨增加： 外源性（腸道)產(chǎn)氨增加：肝功不全時，可有：上消化道出血、腸道未消化蛋白增多、腸道細菌生長活躍、合并腎衰時有氮質血癥，血中尿素含量增加 內源性產(chǎn)氨增多： 腎臟： NH3+H+—→NH4+，依賴一定濃度的H+ 抑制碳酸酐酶®H+產(chǎn)生減少 肌肉： 肝功能不全，肌肉震顫，腺苷酸分解增強，產(chǎn)氨增多 l 清除不足： 鳥氨酸循環(huán)受阻（ATP供給不足，酶活性下降) 側枝循環(huán)建立， NH3直接入血 2．氨對腦的毒性作用 氨在血中的存在形式：NH3¬®NH4+，以離子形式為主，游離氨僅占1%。當NH3增加時，脂溶性的NH3易于透過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 1) NH3干擾腦的能量代謝： 2) 對神經(jīng)元細胞膜有直接抑制作用：與K+競爭，干擾細胞膜Na+-K+依賴性ATP酶的作用 3) 影響腦內正常神經(jīng)遞質的生成和平衡 4) 刺激大腦邊緣系統(tǒng)（主要是海馬、杏仁核部位)，影響情緒。 4．存在的問題是：氨中毒學說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病。 1) 20%肝性腦病病人血氨正常；血氨高的病人不一定發(fā)生腦病 2) 昏迷程度與血氨濃度無關 3) 血氨升高的昏迷病人在血氨恢復后昏迷無改善 4) 暴發(fā)性肝炎病人的血氨水平與其臨床昏迷表現(xiàn)無相關性 （二)假性神經(jīng)遞質學說 腦干網(wǎng)狀結構突觸部位正常神經(jīng)遞質：去甲腎上腺素、多巴胺 兒茶酚胺 合成：腦內完成 作用：調節(jié)行為、情緒和運動，屬興奮性神經(jīng)遞質 1．肝性腦病時的假性神經(jīng)遞質：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺 2．假性神經(jīng)遞質的產(chǎn)生 產(chǎn)生：苯乙胺和酪胺未經(jīng)肝臟處理經(jīng)血入腦，羥化而成。 3．毒性：與兒茶酚胺結構相似，但生物效應微弱。 4．正常神經(jīng)遞質合成減少 （三)血漿氨基酸代謝失衡學說 1．芳香族氨基酸含量升高，支鏈氨基酸含量下降（假性神經(jīng)遞質學說的延伸) 肝病時清除減少 芳香族氨基酸↑ 二者競爭，AAA失敗 肝病時胰島素滅活少，促使BCAA進入肌肉：支鏈氨基酸↓ 2．色氨酸與肝性腦�。荷彼幔ㄒ彩且环N芳香族氨基酸)↑ 5-羥色胺↑（也屬一種假性神經(jīng)遞質，取代去甲腎上 腺素，起抑制性神 經(jīng)遞質的作用) （四)g-氨基丁酸學說 １．毒物：g-氨基丁酸（GABA)：抑制性神經(jīng)遞質，正常時由神經(jīng)原細胞產(chǎn)生， 血中GABA不能或極少通過血腦屏障。 ２．肝病時腦內GABA為什么會增加？ 肝臟不能清除GABA，血中濃度增加 血腦屏障對GABA通透性增加 GABA高親和力受體和結合位點均增加 ３．作為抑制性神經(jīng)遞質，GBBA作用的增強將導致CNS的功能抑制。 四、肝性腦病的發(fā)病基礎和誘發(fā)因素 １．發(fā)病基礎 1) 肝臟疾病引發(fā)的各種改變導致了血腦屏障功能的下降 ａ．LPS、缺氧、腦血流減少，損傷血管內皮和星型膠質細胞 ｂ．膽酸為表面活性劑，損傷血管內皮細胞膜 ｃ．毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性 ｄ．毒物直接損害內皮和星型膠質細胞 2) 負氮平衡：蛋白質分解增多，芳香族氨基酸和氨生成增多 3) 酸堿平衡紊亂：酸中毒可改變血腦屏障的通透性 堿中毒使NH4+形成減少 ２．肝性腦病的誘發(fā)因素 在有肝功能嚴重障礙的前提下，某些情況的出現(xiàn)可誘發(fā)肝性腦病。 1) 上消化道出血 血液進入消化道，經(jīng)細菌作用生成大量氨； 出血造成低血容量、缺氧、休克，損害肝、腦、腎功能，促進尿素的腸肝循環(huán)。 2) 利尿劑 降低血容量，損害腎功能，造成低鉀性鹼中毒，利于氨的生成與吸收。 3) 藥物使用不當，增加腦的敏感性 4) 感染 肝實質損傷加重；分解代謝增強，氨的產(chǎn)生增多；腦能量消耗，敏感性增加。 5) 其它：攝入m.bhskgw.cn/zhuyuan/過量蛋白質，腸內產(chǎn)氨增加； 腎衰：排氨和尿素減少； 便秘：氨和其它含氮物質產(chǎn)生和吸收增加 五、肝性腦病的防治原則 １．避免誘發(fā)因素 ２．針對各種學說，降低有毒物質的產(chǎn)生，促進排泄，補充正常介質 ３．改善肝細胞功能 第三節(jié) 肝腎綜合征
一、肝腎綜合征的概念： hepatorenal syndrome, HRS 是指肝硬化失代償期和急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎上的功能性腎功能衰竭，也稱肝性腎功能衰竭。 二、發(fā)病機制：不完全清楚，與腎血管收縮關系較大 與腎血管收縮有關的因素： 腎交感神經(jīng)張力增高 RAA系統(tǒng)激活 激肽系統(tǒng)活動異常 前列腺素、白三烯的作用 內皮素-1 內毒素血癥 假性神經(jīng)遞質的作用 | 10 min 30 min 10 min 20 min 20 min 30 min |
