| ◎第一節(jié) 兩種不同模式的照顧 | ||||
| ◎第二節(jié) 以人為中心的照顧 | ||||
| ◎第三節(jié) 雙向轉(zhuǎn)診 | ||||
案例3-1 漏診的結(jié)腸癌
某地一農(nóng)民，李某某，男性，現(xiàn)年35歲，一個(gè)月前因結(jié)腸癌晚期去世。一年前，李某某因車禍腿部骨折，當(dāng)時(shí)便住進(jìn)了某市一所醫(yī)院的骨外病房。病房的主治醫(yī)生醫(yī)療水平很高，善于診治骨傷疾病，在當(dāng)?shù)睾苡忻麣�，�?duì)病人也非常關(guān)心。醫(yī)生給病人做了手術(shù)，對(duì)骨折進(jìn)行了治療，3個(gè)月后病人“康復(fù)”出院。出院后兩周，病人有一天突然出現(xiàn)腸道便血，排血量較多。隨后到附近醫(yī)院就診，經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為結(jié)腸癌晚期，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。
問(wèn)題 1、從這一案例中，我們應(yīng)得到哪些啟示和教訓(xùn)？
2、“以疾病為中心的照顧”存在哪些不足？
縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病人（或健康人)的照顧存在著兩種不同的模式，即以疾病為中心的照顧模式和以人為中心的照顧模式。隨著人們衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以疾病為中心的照顧模式越來(lái)越暴露出其不足和缺陷，從而被以人為中心的照顧模式所替代。
一、 以疾病為中心的照顧模式
以疾病為中心的照顧模式是在生物醫(yī)學(xué)模式的影響和指導(dǎo)下建立發(fā)展起來(lái)的，在醫(yī)學(xué)歷史上曾經(jīng)占據(jù)過(guò)主導(dǎo)地位。這種照顧模式著重于認(rèn)識(shí)和分析特定疾病的病理問(wèn)題，著重于以疾病為中心來(lái)解釋病人的健康問(wèn)題，并且依賴于高度技術(shù)化的診斷和治療手段去處理病人生理上的癥狀和體征，而對(duì)病人心理、社會(huì)功能及情感需要方面的問(wèn)題關(guān)注不夠，忽略了病人的心理和社會(huì)方面的需求，是一種典型的“只見疾病，不見病人”的不完善的照顧模式。
以疾病為中心的照顧模式在歷史上也曾起到過(guò)重要的積極作用，這種模式的主要優(yōu)點(diǎn)是：
1、接受生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)，以處理疾病癥狀和體征為主，照顧目的比較單純；
2、處理疾病問(wèn)題時(shí)采用的主導(dǎo)方法是基于科學(xué)還原論的高新技術(shù)方法，手段簡(jiǎn)單、直觀、有效，易于掌握；
3、對(duì)疾病的處理結(jié)果可得到有效科學(xué)方法的確認(rèn)；
4、高度技術(shù)化的診療手段可使許多急危重癥得到有效救治。
但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們也發(fā)現(xiàn)以疾病為中心的照顧模式存在一些重要缺陷，主要表現(xiàn)是這種模式只注重疾病，而忽略了健康照顧的整體性，對(duì)病人的健康照顧，只局限于處理生理癥狀和體征為主，忽略了心理和社會(huì)功能方面問(wèn)題的處理，難以滿足病人的需求。另外，以疾病為中心的照顧模式也忽略了對(duì)健康任何亞健康人群的照顧。因此，以疾病為中心的照顧模式是一種存在缺陷，不適合于現(xiàn)代社會(huì)人群需求的照顧，必定要被“以人為中心的照顧模式”所替代。
二、 以人為中心的照顧模式
進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，以人為中心的照顧模式逐漸取代以疾病為中心的照顧模式而占據(jù)主導(dǎo)地位。以人為中心的照顧模式是指一種重視人勝于重視疾病的健康照顧模式，它從生理、心理、社會(huì)三方面去完整的認(rèn)識(shí)和處理人的健康問(wèn)題，它將人看作是一個(gè)既具有生理屬性又具有社會(huì)屬性的“完整的”整體人，它將病人看作是有個(gè)性有情感的人，而不僅僅是疾病的載體。這種以人為中心的照顧模式，其照顧目的絕不僅僅是為了要尋找出有病的器官，更重要的是維護(hù)服務(wù)對(duì)象的生理、心理和社會(huì)三方面的整體健康，并滿足病人生理、心理和社會(huì)等三方面的需求。為實(shí)現(xiàn)這一目的，醫(yī)生必須從人的整體性出發(fā)，全面考慮其生理、心理、社會(huì)需求并加以解決，必須將服務(wù)對(duì)象視為重要的合作伙伴，以人格化、高度情感化的服務(wù)調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性，使之積極參與其自身健康維護(hù)和疾病控制的過(guò)程，從而達(dá)到良好的服務(wù)效果。
第二節(jié) 以人為中心的照顧
案例3-2
某男，32歲，未婚，中學(xué)教師，大學(xué)本科畢業(yè)，近日去一家全科醫(yī)療診所看病，主訴是頭暈、疲勞、睡眠不好。測(cè)血壓160/110mmHg，病人有高血壓史已半年多。一年前患過(guò)肺結(jié)核。一月前所帶畢業(yè)班參加高考，升學(xué)率在全校排名倒數(shù)第一，受到學(xué)校點(diǎn)名批評(píng)，感覺(jué)壓力很大。20天前，相處兩年多的女朋友提出要分手，現(xiàn)在他正處于失戀的痛苦中；半月前，母親突然患腦溢血去世，對(duì)他刺激很大。他是北方人，喜食咸食，并且煙癮很大，每天吸煙近3包；父親有高血壓史。
問(wèn)題：作為全科醫(yī)生應(yīng)如何照顧、幫助這位患者？
全科醫(yī)學(xué)的健康照顧模式是“以人為中心的照顧”。 “以人為中心的照顧”是生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，也是人們健康需求不斷增長(zhǎng)的必然結(jié)果。
一、 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的健康與健康觀
健康觀是指人們對(duì)健康的看法，是醫(yī)學(xué)模式的核心體現(xiàn)。不同醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和看法是不一樣的，從而會(huì)得出對(duì)健康的不同的理解。人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的變化而不斷更新和完善。20世紀(jì)以前，在生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，人們把健康認(rèn)為是“沒(méi)有疾病”，是“一個(gè)機(jī)體或有機(jī)體的部分處于安寧狀態(tài)，它的特征是機(jī)體有正常的功能，以及沒(méi)有疾病”，疾病則是“失去健康”。健康的這一概念不僅陷入了循環(huán)定義，而且也沒(méi)有全面地揭示出健康的含義，它忽略了疾病與健康之間的過(guò)渡狀態(tài)以及人們的情感情緒和社會(huì)需要，因此這一概念是不太完善的。
進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，人們對(duì)健康有了更加全面和深刻的認(rèn)識(shí)和理解。1946年世界衛(wèi)生組織（WHO)提出了健康的新概念，即“健康不僅僅是指沒(méi)有疾病或虛弱，而是包括生理、心理和社會(huì)方面的完好狀態(tài)。”這一概念從生物、心理、社會(huì)三方面去界定健康，避免了在健康問(wèn)題上將生理、心理與社會(huì)分離。這一健康概念不是孤立的從生理方面去考慮健康問(wèn)題，而是將生理、心理、社會(huì)三方面融為一體，綜合認(rèn)識(shí)健康的本質(zhì)。
生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的健康概念反映了人類疾病譜和死因譜的改變，反映了人們健康需求的普遍提高，反映了醫(yī)學(xué)科學(xué)認(rèn)識(shí)論的進(jìn)步和方法論的綜合；它強(qiáng)調(diào)了健康的生理、心理、社會(huì)三方面的綜合性和完整性，展現(xiàn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的社會(huì)化趨勢(shì)，揭示了醫(yī)學(xué)的目的和使命不僅僅是診斷和治療疾病，而且還包括預(yù)防疾病、增進(jìn)健康、延長(zhǎng)壽命和提高生命質(zhì)量。
新的健康概念體現(xiàn)了當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的先進(jìn)性和科學(xué)性。醫(yī)務(wù)工作人員尤其是全科醫(yī)生應(yīng)充分理解新的健康概念，在防治疾病、維護(hù)健康的過(guò)程中，更加注重生理、心理和社會(huì)三方面的整體性、綜合性服務(wù)。全科醫(yī)生在認(rèn)識(shí)健康問(wèn)題時(shí)不但要從個(gè)體出發(fā)，還要考慮到整個(gè)人群、家庭、社區(qū)及社會(huì)；不僅要從生理方面考察健康問(wèn)題，還要認(rèn)識(shí)到心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響；不僅要做好疾病的臨床診斷、治療和康復(fù)工作，更要做好疾病的預(yù)防、健康促進(jìn)及人的心理慰籍工作。
二、 全科醫(yī)生在“以人為中心的照顧”中的作用
全科醫(yī)學(xué)提供的服務(wù)是“以人為中心的照顧”的服務(wù)，全科醫(yī)生在“以人為中心的照顧”中所起的作用是廣泛的。在過(guò)去的生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，傳統(tǒng)的�？漆t(yī)生在為病人服務(wù)時(shí)，所起到的作用是有限的，僅包括疾病的診斷、治療及預(yù)防等幾個(gè)方面。而全科醫(yī)生除了在疾病的診斷、治療及預(yù)防等方面發(fā)揮重要作用以外，還應(yīng)發(fā)揮以下兩方面作用：
（一)堅(jiān)持“以人為本”觀念，充分認(rèn)識(shí)、理解和尊重病人或健康人。全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象包括病人和健康人兩部分。無(wú)論是病人亦或健康人，都是具有高級(jí)生命的人，是完整的不可分割的“整體人”，他們既具有生理屬性，又具有社會(huì)屬性，既具有生理特點(diǎn)又具有心理活動(dòng)和一定的社會(huì)功能。病人和健康人是生理、心理和社會(huì)三方面的統(tǒng)一整合體，不是生理、心理和社會(huì)三方面特性的簡(jiǎn)單相加。他們不是一個(gè)生化反應(yīng)的容器，更不是一架機(jī)器，是一個(gè)個(gè)活生生的“人”。他們與醫(yī)生一樣有需要、情感、尊嚴(yán)和權(quán)力。他們的生命是寶貴且神圣的。全科醫(yī)生在服務(wù)中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和理解自己的服務(wù)對(duì)象即病人或健康人的這些本質(zhì)特性，對(duì)他們的生理特點(diǎn)、心理狀況及社會(huì)功能等都要做到了如指掌，只有如此才能實(shí)現(xiàn)“以人為中心的照顧”的目的，才能滿足服務(wù)對(duì)象的健康需求，才能全面提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（二)把病人和健康人的健康需要、健康需求、價(jià)值觀念及主觀能動(dòng)性等結(jié)合到臨床照顧中去。全科醫(yī)生在服務(wù)中應(yīng)主動(dòng)探討疾患或其它健康問(wèn)題對(duì)病人或健康人的重要性，要了解病人的具體情景、所處的環(huán)境以及就醫(yī)背景等因素與疾患之間的相互作用和影響規(guī)律；要認(rèn)識(shí)并幫助病人決定健康或疾患對(duì)他意味著什么，幫助病人科學(xué)選擇最優(yōu)治療方案；通過(guò)科學(xué)決策，在充分發(fā)揮病人在決策中的作用及尊重病人意愿的前提下，幫助病人及服務(wù)對(duì)象列出和優(yōu)選設(shè)定最佳健康目標(biāo)，并幫助病人最大限度實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。
三、 以人為中心的健康照顧的內(nèi)容
（一)全科醫(yī)生接診中的四項(xiàng)主要任務(wù)：
全科醫(yī)療是一種以門診服務(wù)為主的服務(wù)模式，全科醫(yī)生在門診服務(wù)中應(yīng)診的任務(wù)與�？漆t(yī)療略有區(qū)別。具體說(shuō)來(lái)，全科醫(yī)生在接診中的主要任務(wù)有以下四項(xiàng)：
1、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題 這是全科醫(yī)生應(yīng)診中的首要任務(wù)。現(xiàn)患問(wèn)題主要是指病人近期以來(lái)所感覺(jué)到的身體不適或懷疑患上了某種疾病�，F(xiàn)患問(wèn)題一般是病人前來(lái)就醫(yī)的主要原因。全科醫(yī)生在接診中就要正確分析、認(rèn)識(shí)和處理病人的現(xiàn)患問(wèn)題，這是門診服務(wù)的核心任務(wù)。全科醫(yī)生在確認(rèn)和處理病人的現(xiàn)患問(wèn)題時(shí)，不僅要靠生物醫(yī)學(xué)知識(shí)去認(rèn)識(shí)、診斷病人的疾病性質(zhì)和嚴(yán)重程度，而且還要從心理、社會(huì)等多角度和多層面去解剖、分析病人的就診原因及就醫(yī)背景，以充分體現(xiàn)“以人為中心的健康照顧”特點(diǎn)，具體說(shuō)來(lái)要做好以下幾方面工作：
（1)了解病人是一種什么樣的人 古希臘先哲希波克拉底曾說(shuō)過(guò)“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么樣的病要重要的多”。全科醫(yī)生在面對(duì)病人時(shí)，應(yīng)首先了解病人是一個(gè)什么樣的人，要熟悉他們的背景資料，如病人的社會(huì)背景、社區(qū)背執(zhí)業(yè)醫(yī)師景、家庭背景、個(gè)人背景等，只有深入全面地了解了病人的有關(guān)背景資料，才能了解熟悉前來(lái)就醫(yī)的病人，才能與病人建立起一種朋友式的和諧醫(yī)患關(guān)系。全科醫(yī)生在病人來(lái)就診時(shí)可先瀏覽一下病人的健康檔案，以了解病人。
（2)了解病人的就醫(yī)背景：病人都是在一定的背景下前來(lái)就醫(yī)的，只有了解病人的就醫(yī)背景，才能真正理解病人的主訴和現(xiàn)患問(wèn)題的性質(zhì)，才能發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生這些問(wèn)題的真正原因，才能找到真正的問(wèn)題和真正的的病人。
需要了解的就醫(yī)背景主要有：①病人為什么來(lái)就診，為什么在這一特定時(shí)刻來(lái)就診。病人有了疾患并不一定都去就醫(yī)，病人是否就醫(yī)受疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、個(gè)人的類型與價(jià)值觀念、家庭和社會(huì)背景、家庭資源及衛(wèi)生服務(wù)模式等多種因素的影響。對(duì)于這些影響病人就醫(yī)取向的諸多因素，醫(yī)生都應(yīng)有所了解。②病人有哪些需要。人的需要是分層次的，按照馬斯洛的需要層次理論，人的需要按由低級(jí)到高級(jí)可分為5個(gè)層次，即生理需要、安全需要、歸屬和愛(ài)的需要、自尊的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要。病人同樣也存在這5個(gè)方面的需要。全科醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)和理解病人不同層次的需要，并針對(duì)性地采取各種措施和方法給予適宜的最大限度的滿足。③病人期望醫(yī)生為他做些什么？了解了病人的需要以后，醫(yī)生就可以在尊重病人意愿的基礎(chǔ)上了解病人要求醫(yī)生為他做些什么。病人前來(lái)就診總是帶著對(duì)醫(yī)生的期望而來(lái)的，他們總是希望醫(yī)生能最大限度的滿足他們的需要。是需要治療還是需要預(yù)防和保健，抑或是需要對(duì)病人進(jìn)行健康教育？這些決策均需由醫(yī)生與病人及其家屬共同協(xié)商來(lái)作出。
可采用開放式問(wèn)診方法了解病人的就醫(yī)背景。
開放式問(wèn)診不同于封閉式問(wèn)診。在醫(yī)療實(shí)踐中接診病人時(shí)，如果醫(yī)生把注意力集中于所假設(shè)的疾病上時(shí)，就會(huì)采用封閉式的問(wèn)診，例如醫(yī)生會(huì)問(wèn)如下一些問(wèn)題：你感到頭痛不痛？夜里咳嗽嗎？是否有腹痛等等，此為封閉式問(wèn)診方式。醫(yī)生在采用封閉式問(wèn)診方式詢問(wèn)病人問(wèn)題時(shí)，常集中于病人所患的疾病上，常有明確的詢問(wèn)對(duì)象和目的，病人的回答也只能是選擇式的和封閉式的，而非開放式的，如上所述醫(yī)生所問(wèn)的問(wèn)題，病人的回答只能是痛或不痛、咳嗽不咳嗽、有或沒(méi)有等，病人缺少充分回憶和傾訴疾患的機(jī)會(huì)。封閉式問(wèn)診方式有時(shí)會(huì)給病人帶來(lái)一些誤導(dǎo)，使病人把對(duì)疾病的回憶僅僅局限在醫(yī)生感興趣的問(wèn)題上，從而會(huì)漏掉一些重要的其它線索，并且，封閉式問(wèn)診也忽略了病人的主觀情感需要和需求。
“以人為中心的健康照顧”不提倡這種存有缺陷的封閉式問(wèn)診方式，主張醫(yī)生要用開放式問(wèn)診。所謂開放式問(wèn)診就是要求醫(yī)生要把注意力集中于了解病人，要完整地了解病人，即既要了解病人所患的疾病，也要了解病人的心理、社會(huì)及就醫(yī)背景等各方面情況。開放式問(wèn)診是一種對(duì)病人的開放式引導(dǎo)，醫(yī)生要用耐心去傾聽病人的訴說(shuō)，不宜輕易打斷病人的陳述，從病人的訴說(shuō)中搜尋出蛛絲馬跡，發(fā)現(xiàn)線索，找出問(wèn)題所在。開放式的引導(dǎo)往往沒(méi)有明確地詢問(wèn)目標(biāo)和對(duì)象，只是提出一個(gè)話題作為引子，讓病人自己去感覺(jué)和體會(huì)，發(fā)揮自己的意見和看法，并加以充分發(fā)揮。開放式問(wèn)診在時(shí)間允許的情況下，醫(yī)生并不去打斷病人的訴說(shuō)和思路，而是讓病人圍繞疾患充分地去想象和傾訴，當(dāng)然有時(shí)也可給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，以避免病人的訴說(shuō)離題太遠(yuǎn)或占用時(shí)間太多。
開放式問(wèn)診常用于以下幾個(gè)方面：①了解病人疾患或問(wèn)題的產(chǎn)生過(guò)程。醫(yī)生可以問(wèn)：“您能告訴我問(wèn)題是怎樣發(fā)生的嗎？”②了解疾患或問(wèn)題所涉及到的范圍。醫(yī)生可以這樣問(wèn)：“您覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題可能會(huì)與哪些因素有關(guān)系呢？”③了解病人的健康觀、價(jià)值觀及疾病因果觀等思想觀念。醫(yī)生有時(shí)會(huì)問(wèn)：“您覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題很嚴(yán)重嗎？”“您覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題是怎么一回事呢？”等。④了解病人的需要、需求及對(duì)醫(yī)生的期望。這時(shí)醫(yī)生可以問(wèn)“您希望我能為您做點(diǎn)什么？”“您最迫切需要解決的問(wèn)題是什么？”。
（3)分析現(xiàn)患問(wèn)題的性質(zhì)：全科醫(yī)生在充分了解病人及其就醫(yī)背景的基礎(chǔ)上，就可以分析確定病人的現(xiàn)患問(wèn)題的性質(zhì)了。全科醫(yī)生要從系統(tǒng)論、整體論角度去考慮分析病人的現(xiàn)患問(wèn)題，即從病人的生物、心理和社會(huì)全方位考慮判斷現(xiàn)患問(wèn)題。病人的現(xiàn)患問(wèn)題主要根據(jù)生物醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)等知識(shí)去判斷認(rèn)定。具體說(shuō)來(lái)，全科醫(yī)生確認(rèn)病人現(xiàn)患問(wèn)題時(shí)的思維方式應(yīng)以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)。
（4)處理現(xiàn)患問(wèn)題：全科醫(yī)生在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下確認(rèn)了現(xiàn)患問(wèn)題的性質(zhì)及有關(guān)心理社會(huì)背景之后，要針對(duì)病人的具體情況和現(xiàn)患問(wèn)題的特性制定一個(gè)科學(xué)合理的處理方案和計(jì)劃。處理現(xiàn)患問(wèn)題同樣要遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)，從系統(tǒng)論整體論角度出發(fā)完整的處理現(xiàn)患問(wèn)題。所以全科醫(yī)生所制定的現(xiàn)患問(wèn)題處理方案既包括生物醫(yī)學(xué)疾病方面的治療、預(yù)防措施，也包括了心理?yè)嵛�、社�?huì)功能矯治與康復(fù)等措施。除此之外，全科醫(yī)生制定處理措施時(shí)應(yīng)注意在以下幾方面加強(qiáng)與病人的溝通：①向病人詳細(xì)解釋說(shuō)明病情，并向病人表示同情，對(duì)病人的痛苦表示理解，并給予心理?yè)嵛�；②向病人解釋所制定的處理方案，征求病人�?duì)處理方案的意見和看法，并對(duì)病人的意見和看法表示極度的尊重；③就處理方案與病人交換意見，加強(qiáng)溝通，必要時(shí)作深入細(xì)致的解釋說(shuō)服工作，最終與病人達(dá)成共識(shí)，并根據(jù)具體情況及病人的態(tài)度適當(dāng)調(diào)整處理方案；④啟發(fā)病人的主觀能動(dòng)性，爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)病人承擔(dān)起健康自我管理的責(zé)任，讓病人充分參與處理方案的制定、修改與實(shí)施過(guò)程。
由于全科醫(yī)生對(duì)現(xiàn)患問(wèn)題的處理是整體性的、系統(tǒng)性的，并不是單純從疾病角度出發(fā)，沒(méi)有忽略病人的心理需求和社會(huì)功能方面的照顧，所以在確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題時(shí)，病人的順從性、遵醫(yī)率及對(duì)全科醫(yī)生的信任度和滿意度都是非常高的。
2、對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行連續(xù)性管理：“以人為中心的健康照顧” 強(qiáng)調(diào)連續(xù)性管理。所謂連續(xù)性管理就是指在時(shí)間上的不間斷性管理，甚至是對(duì)服務(wù)對(duì)象一生的管理。管理的任務(wù)既包括對(duì)現(xiàn)患問(wèn)題的管理，也包括對(duì)人的心理、社會(huì)各方面的管理，具體說(shuō)來(lái)即對(duì)服務(wù)對(duì)象生物、心理、社會(huì)三方面的管理。其中以對(duì)現(xiàn)患問(wèn)題的管理為重點(diǎn)。
在確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題并制定實(shí)施處理方案之后，全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)現(xiàn)患問(wèn)題實(shí)施連續(xù)性管理。連續(xù)性管理主要體現(xiàn)在：一是對(duì)病人行為生活方式的管理，尤其是與現(xiàn)患問(wèn)題關(guān)系密切的行為生活方式的管理，例如現(xiàn)患問(wèn)題以原發(fā)性高血壓病為主的病人，全科醫(yī)生在完成及時(shí)的高血壓診斷治療的同時(shí)，應(yīng)教育勸解病人及其家人控制或減少對(duì)食鹽的攝入；二是病人心理狀態(tài)的管理，不良心理狀態(tài)是構(gòu)成現(xiàn)患問(wèn)題的重要因素，也是長(zhǎng)期連續(xù)性管理的主要內(nèi)容，例如原發(fā)性高血壓病人，在進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)教育病人保持愉快、輕松和諧的心態(tài)；三是注重社會(huì)功能方面的長(zhǎng)期管理，例如因現(xiàn)患問(wèn)題引起的病人的休工休學(xué)、社會(huì)或家庭角色功能的缺失等方面的管理。
有些現(xiàn)患問(wèn)題尤其是慢性疾病并非一次短暫的診治或處理既能解決所有問(wèn)題，需要長(zhǎng)期的、連續(xù)性的管理。這種連續(xù)性的管理可以覆蓋病人的各個(gè)生活時(shí)期，也可以貫穿于病人的一生。
3、提供預(yù)防性照顧：“以人為中心的健康照顧”注重提供預(yù)防性照顧�！邦A(yù)防為主”是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要指導(dǎo)方針，也是與疾病作斗爭(zhēng)的最為明智的策略。全科醫(yī)生在診治病人、為病人提供服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)體現(xiàn)“預(yù)防為主”。尤其是一些慢性病，如高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤及意外傷害等疾病，其預(yù)防的意義更為重大，預(yù)防效果也更為理想。全科醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮自身預(yù)防優(yōu)勢(shì)，將疾病的預(yù)防貫穿滲透到健康照顧的整個(gè)過(guò)程。
4、改善病人求醫(yī)、遵醫(yī)行為：全科醫(yī)生對(duì)服務(wù)對(duì)象現(xiàn)患問(wèn)題的處理、連續(xù)性管理及預(yù)防性照顧，都是在病人適當(dāng)求醫(yī)、遵醫(yī)的基礎(chǔ)上實(shí)施并產(chǎn)生效果的。如果醫(yī)生為病人制定了科學(xué)合理的處理實(shí)施方案，但由于病人求醫(yī)和遵醫(yī)行為不當(dāng)，不能與醫(yī)師協(xié)調(diào)配合，那么醫(yī)生與病人對(duì)健康的共同期望同樣會(huì)成為泡影。因此，“以人為中心的健康照顧”對(duì)于病人的求醫(yī)行為、遵醫(yī)行為格外關(guān)注，全科醫(yī)生應(yīng)想方設(shè)法提高病人的遵醫(yī)率，糾正其不良求醫(yī)行為，以保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
常見的影響病人求醫(yī)行為及遵醫(yī)行為的因素主要有：病人的思想意識(shí)、價(jià)值觀，尤其是健康觀、健康因果觀；病人的心理狀態(tài)，如對(duì)疾病格外敏感；病人的經(jīng)濟(jì)條件與經(jīng)濟(jì)能力；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)資源的多少、服務(wù)模式與水平；對(duì)醫(yī)生的信任感等。
（二)全科醫(yī)生的BATHE及SOAP問(wèn)診方式：
全科醫(yī)療提供的是一種“以人為中心的健康照顧”，全科醫(yī)生在接診病人過(guò)程中運(yùn)用的大多是開放式問(wèn)診方式。開放式問(wèn)診方式有時(shí)很瑣碎，病人闡述的內(nèi)容很多很雜，醫(yī)生怎樣從其中記錄選擇有價(jià)值的線索，則成為全科醫(yī)生問(wèn)診時(shí)的一個(gè)重要問(wèn)題。1986年Stuart和Lieberman便提出了一個(gè)BATHE和SOAP（to BATHE)的問(wèn)診及記錄格式。
1、BATHE問(wèn)診方式：
這是一種開放式問(wèn)診，適宜于全科醫(yī)生，其格式如下：
B(background)：背景。即了解病人的就醫(yī)背景、病人的心理狀況和社會(huì)因素等。醫(yī)生最常問(wèn)的問(wèn)題是：“最近你的自我感覺(jué)怎么樣？” “最近家里情況怎么樣？” “最近家里有什么事嗎？”“從你覺(jué)得不舒服到現(xiàn)在，你的生活有所變化嗎？”等等。
A(affect)：情感。即詢問(wèn)了解病人的情緒、情感及其變化。醫(yī)生常問(wèn)的問(wèn)題有：“你覺(jué)得家庭生活如何？” “對(duì)家庭生活有何感受？” “最近工作、學(xué)習(xí)情況怎樣？”等。
T(trouble)：煩惱。即主要了解現(xiàn)患問(wèn)題對(duì)病人帶來(lái)的影響。醫(yī)生常提的問(wèn)題是：“你最近的煩惱有哪些？”“您最憂慮的是什么？”“您覺(jué)得這些問(wèn)題對(duì)您意味著什么？”等等。
H(handling)：處理。是指了解病人的自我管理能力。醫(yī)生會(huì)經(jīng)常問(wèn)以下問(wèn)題：“您打算如何處理這個(gè)問(wèn)題？”“您是怎樣處理這一問(wèn)題的？”“您的家人在處理這一問(wèn)題時(shí)給了您怎樣的支持？”“您的同事給了您哪些幫助？”等等。
E(empathy)：換位體驗(yàn)。即移情，也就是對(duì)病人的痛苦和不幸表示理解和同情，從而使病人感覺(jué)到醫(yī)生對(duì)他的理解、支持和關(guān)心。醫(yī)生常常對(duì)病人表示真心同情和理解：“是的，您可真不容易�。 薄笆堑�，換了誰(shuí)都會(huì)這樣！”“是的，要那樣做的確很難�！钡鹊�。
BATHE問(wèn)診的語(yǔ)言很樸素，但正是通過(guò)這些樸實(shí)無(wú)華的問(wèn)診語(yǔ)言，醫(yī)生就可以很快了解病人的背景、問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并通過(guò)問(wèn)診醫(yī)生給了病人以心靈上的撫慰和支持。BATHE問(wèn)診使病人能充分敞開心扉，醫(yī)患交流非常深入，并使醫(yī)療服務(wù)更為有效。
2、SOAP（to BATHE)問(wèn)診方式：這種問(wèn)診方式主要用來(lái)緩解病人的心理壓力和社會(huì)壓力，最終也能達(dá)到BATHE問(wèn)診的目的。BATHE問(wèn)診和SOAP（to BATHE)問(wèn)診常結(jié)合使用，使問(wèn)診更體現(xiàn)以人為中心的照顧模式的優(yōu)點(diǎn)。
S(support)：支持。是指醫(yī)生把病人的問(wèn)題盡量普通化、正�；悦庖鸩∪说倪^(guò)分恐懼或?qū)鉀Q問(wèn)題喪失信心。
醫(yī)生會(huì)常對(duì)病人說(shuō)：“其實(shí)您這病也算不了什么大病�！薄昂枚嗳硕紩�(huì)遇到像您這樣的麻煩�！薄澳蛩銖暮翁幦胧謥�(lái)處理這一問(wèn)題呢？”等等。
O(objectivity)：客觀。指醫(yī)生科學(xué)的、客觀地看待病人的問(wèn)題，醫(yī)生須保持適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)界限和自控，鼓勵(lì)病人認(rèn)清問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)性，引導(dǎo)病人客觀地對(duì)待現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，并充分了解他們對(duì)問(wèn)題的擔(dān)憂，最終醫(yī)生要給予病人克服解決問(wèn)題的希望。
醫(yī)生常會(huì)說(shuō)道：“不要緊，我們一起想辦法，問(wèn)題總會(huì)解決的！”“別擔(dān)心，法子總會(huì)是有的！”“最糟糕的結(jié)果又能會(huì)是什么呢？請(qǐng)相信我。”等等。
A(acceptance)：接受。是指鼓勵(lì)病人接受現(xiàn)患問(wèn)題和其它現(xiàn)實(shí)，對(duì)這些現(xiàn)患問(wèn)題或其它問(wèn)題不作出判斷，但醫(yī)生要幫助病人樹立起對(duì)自身、對(duì)家人的樂(lè)觀態(tài)度。
醫(yī)生常說(shuō)的話會(huì)是：“對(duì)自己不要太苛刻，你已經(jīng)做得夠好的了！”“這我們完全可以理解!”“沒(méi)什么大不了的，辦法總比困難多。”等等。
P(present focus)：關(guān)注現(xiàn)在。即鼓勵(lì)病人關(guān)注眼前，不要一味悲嘆過(guò)去，也不要擔(dān)心將來(lái)，要做好現(xiàn)在應(yīng)該做的每一件事。
醫(yī)生常會(huì)說(shuō)道：“如果堅(jiān)持，會(huì)有收獲的！”“如果換個(gè)方式，結(jié)果會(huì)不會(huì)更好些呢?”等等。
第三節(jié) 雙向轉(zhuǎn)診
《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出：要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)、建立雙向轉(zhuǎn)診制度。國(guó)家積極倡導(dǎo)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，旨在實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生結(jié)構(gòu)調(diào)整，衛(wèi)生資源重組，合理配置和有效利用，形成層次分明，功能定位準(zhǔn)確，各負(fù)其責(zé)，各行其是，有機(jī)聯(lián)系，相互配合的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系，從而實(shí)現(xiàn)在大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)的合理分流，為了推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，促進(jìn)城市衛(wèi)生體制改革，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在建立雙向轉(zhuǎn)診制度方面是主動(dòng)、積極的。因?yàn)槭玛P(guān)衛(wèi)生改革，事關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
一、雙向轉(zhuǎn)診的基本涵義
雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病人病情的需求而進(jìn)行的全科醫(yī)生與�？漆t(yī)生或與上級(jí)醫(yī)院間、上下級(jí)醫(yī)院間和綜合醫(yī)院與�？漆t(yī)院間的診治過(guò)程。它有縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種方式�？v向轉(zhuǎn)診，即下級(jí)醫(yī)院或全科醫(yī)生對(duì)于超出本院診治范圍的病人或在本院確診、治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)；反之，上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的病人亦可視情況轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院或全科醫(yī)生繼續(xù)治療。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院或全科醫(yī)生可將病人轉(zhuǎn)至同級(jí)�？漆t(yī)院或?qū)？漆t(yī)生治療、�？漆t(yī)院或?qū)？漆t(yī)生也可將出現(xiàn)其他癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級(jí)綜合醫(yī)院或全科醫(yī)生處置，同樣，不同專科醫(yī)院之間也可進(jìn)行上述轉(zhuǎn)診活動(dòng)。雙向轉(zhuǎn)診制度的直接責(zé)任人是專科醫(yī)生(上級(jí))和全科醫(yī)生(下級(jí))。雙向轉(zhuǎn)診制度建立的是醫(yī)生對(duì)醫(yī)生之間的相互轉(zhuǎn)診制度，而不是醫(yī)院和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)院不是直接責(zé)任人。
二、雙向轉(zhuǎn)診的意義
雙向轉(zhuǎn)診的意義可歸納為以下幾點(diǎn)：1．優(yōu)化衛(wèi)生資源，促進(jìn)病人合理分流；2．降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保資金，減輕病人負(fù)擔(dān)；3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的特點(diǎn)適應(yīng)人口老齡化和疾病譜的改變；4．促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分明，加強(qiáng)醫(yī)療協(xié)作；5．合理利用�？啤⑷苾煞N資源為居民提供連續(xù)性照顧。
總之，雙向轉(zhuǎn)診的有效開展，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的格局，對(duì)于提高現(xiàn)有資源的有效利用、提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益、控制日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用、解決目前老百姓“看病難、看病貴”等問(wèn)題具有積極意義。
三、雙向轉(zhuǎn)診的原因
把病情和衛(wèi)生服務(wù)需求變化了的病人進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)全科醫(yī)生和病人都起到支持和保證作用。雙向轉(zhuǎn)診的原因通常有：
1．進(jìn)一步獲得�？苹蚓C合性醫(yī)院的診斷治療；
2．并發(fā)癥的出現(xiàn)使診斷和治療變得復(fù)雜化，需要進(jìn)一步明確診斷和確定治療方案；
3．缺乏相應(yīng)治療藥物；
4．缺乏實(shí)驗(yàn)室或儀器設(shè)備檢查；
5．出于病人本人或家屬的焦慮或壓力，到有關(guān)專家處證實(shí)全科醫(yī)生的診斷和治療方案；
6．借專家之口向不遵醫(yī)（囑)的病人施加權(quán)威影響，使其配合治療；
7．上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制、情況相對(duì)穩(wěn)定的患者亦可視情況轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療；
8．在綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)病人，則可視情況轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療等。
四、雙向轉(zhuǎn)診的影響因素
雙向轉(zhuǎn)診在我國(guó)是一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，雖然全國(guó)各地結(jié)合本地情況展開一些探索，形成了具有自己特色的模式和機(jī)制，但雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐探索和理論研究仍然十分薄弱，從目前來(lái)看，這種制度的運(yùn)作大多不理想，存在諸多問(wèn)題。多數(shù)情況下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在遇到危重病人時(shí)都會(huì)向相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院在接受普通常見病人或收住的危重病人進(jìn)入康復(fù)期后，卻一般不會(huì)考慮向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診，結(jié)果造成資源的很大的浪費(fèi)。影響雙向轉(zhuǎn)診的因素有：
1．醫(yī)院希望留住病人以追求更高的經(jīng)濟(jì)收入，病人轉(zhuǎn)入容易，轉(zhuǎn)出難
目前在轉(zhuǎn)診病人中絕大多數(shù)來(lái)自下級(jí)醫(yī)院，而從�？坪蜕霞�(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的病人少，轉(zhuǎn)出病人則多流向了比原住醫(yī)院等級(jí)高的醫(yī)院，而向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人少。這主要是由于轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間經(jīng)濟(jì)利益分配關(guān)系還未完全理順。上級(jí)醫(yī)院希望留住病人以追求更高的經(jīng)濟(jì)收入，因此病人轉(zhuǎn)入容易，轉(zhuǎn)出難。
2．相關(guān)配套支持政策不夠完善，政府經(jīng)濟(jì)扶持力度有待加強(qiáng)
在當(dāng)前醫(yī)療改革的要求下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將承擔(dān)居民慢性病、常見病的診療工作，并要提供集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)“六位一體”的全科服務(wù)，以發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性、主動(dòng)性的特點(diǎn)，從而整體上提高我國(guó)居民的健康水平。而目前，許多地區(qū)的公費(fèi)醫(yī)療政策還是直接定點(diǎn)大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)；物價(jià)部門還沒(méi)有合理調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有在收費(fèi)上與大型綜合醫(yī)院拉開明顯差距，體現(xiàn)不了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)；許多有社區(qū)特色的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如家庭病床等還沒(méi)有納入醫(yī)保范疇等，影響了雙向轉(zhuǎn)診的開展。
3．還沒(méi)有制定出統(tǒng)一的切實(shí)有效的雙向轉(zhuǎn)診條件、程序和監(jiān)督管理方法
在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到的一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是什么樣的病人需要轉(zhuǎn)入，什么樣的病人應(yīng)該轉(zhuǎn)出，該如何轉(zhuǎn)診，如何實(shí)現(xiàn)便利、暢通的轉(zhuǎn)診。這些都需要出臺(tái)相關(guān)的制度，規(guī)范醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，并形成對(duì)社區(qū)衛(wèi)生m.bhskgw.cn/rencai/服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診和接診的有效約束，變“被動(dòng)轉(zhuǎn)診”為“主動(dòng)轉(zhuǎn)診”，把目前以“單向轉(zhuǎn)診”為主變成真正“雙向轉(zhuǎn)診”。目前我國(guó)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診條件、程序和監(jiān)督管理方法還沒(méi)有制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚在探索之中，在探索雙向轉(zhuǎn)診的地區(qū)中，有的規(guī)定了局部范圍的轉(zhuǎn)診條件、程序及監(jiān)督管理制度，但還不夠完善，不能在大范圍推廣和統(tǒng)一；有的地方則在轉(zhuǎn)診條件、程序和監(jiān)督管理方法中或多或少存在制度上的缺陷。
4．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)參差不齊
作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，除了為所服務(wù)對(duì)象提供一系列安全、有效和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健措施，還需要為患者提供多方面的醫(yī)療信息及包括感情上的溝通和心理咨詢等的服務(wù)。對(duì)患者就醫(yī)涉及的一切健康問(wèn)題，包括影響健康的家庭、社會(huì)環(huán)境、心理健康諸因素進(jìn)行綜合診斷、應(yīng)答和處理。而我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展處于起步階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生在職和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的開展還有一定的困難，真正在職的全科醫(yī)生少之又少，因而目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)偏低，尚不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
5．病人對(duì)大醫(yī)院的依賴心理
大醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)技術(shù)和儀器設(shè)備的配置上均優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者就診時(shí)往往選擇了大醫(yī)院，心理上有一定的依賴性，認(rèn)為大醫(yī)院各方面比較可靠，專家門診多，疾病診斷正確率，有利于疾病的診治。
所以雙向轉(zhuǎn)診目前多數(shù)情況下實(shí)際上只有單向轉(zhuǎn)診在進(jìn)行，這既不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也不利于優(yōu)化資源配置。
五、建立雙向轉(zhuǎn)診制度的對(duì)策
1．相關(guān)部門盡快落實(shí)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的配套政策措施及政府承擔(dān)社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的補(bǔ)助政策
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)，承擔(dān)著大量的預(yù)防保健、健康教育工作，只有給予充分的補(bǔ)助，才能杜絕“以醫(yī)養(yǎng)防,以藥養(yǎng)防”的現(xiàn)象。地方政府要按照中央文件精神積極予以落實(shí)，制定補(bǔ)助項(xiàng)目和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并盡快將經(jīng)費(fèi)落實(shí)到每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；將雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)合起來(lái)，社保部門要對(duì)符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予定點(diǎn)，在個(gè)人支付比例上給予優(yōu)惠，把家庭病床等特色服務(wù)納入社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍；物價(jià)部門要建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格體系，制定既能吸引群眾就醫(yī)又能保證社區(qū)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，體現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診所對(duì)應(yīng)的服務(wù)價(jià)值；上級(jí)醫(yī)院為社區(qū)轉(zhuǎn)診病人提供綠色通道，費(fèi)用上給予優(yōu)惠，認(rèn)同社區(qū)的檢驗(yàn)報(bào)告等，體現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢(shì)。
2．合理協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益
從一定意義上講，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的分配活動(dòng)，有關(guān)調(diào)查表明，阻礙雙向轉(zhuǎn)診正常運(yùn)作的首要原因是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，故合理調(diào)整醫(yī)院之間在雙向轉(zhuǎn)診中的經(jīng)濟(jì)利益非常關(guān)鍵。綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在合作過(guò)程中積極探索利益一致的合作方式，建立雙方都能接受的轉(zhuǎn)診規(guī)范，如簽訂轉(zhuǎn)診合同、轉(zhuǎn)診協(xié)議等�？梢試L試醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作模式。醫(yī)院集團(tuán)化的運(yùn)作是一種國(guó)際趨勢(shì)，我國(guó)部分大城市也開始嘗試。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查顯示68%的醫(yī)務(wù)人員贊同在雙向轉(zhuǎn)診中采用醫(yī)院集團(tuán)的形式。通過(guò)組建醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，資源共享，降低經(jīng)營(yíng)成本，形成在規(guī)模、床位、服務(wù)治療、學(xué)科群、醫(yī)療質(zhì)量、科研能力和管理水平等方面居前的醫(yī)療中心，由于在利益方面的一致性，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診途徑較為可靠，便于管理。
3．盡快建立健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
鼓勵(lì)社區(qū)力量舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；對(duì)符合條件和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理；在引入社會(huì)力量辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和采用公開招投方式確定主辦機(jī)構(gòu)的同時(shí)，衛(wèi)生行政部門要依法加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的監(jiān)督力度。
4．加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量
全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要標(biāo)志。因此需要制定全科醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃和相關(guān)配套政策，不再是大范圍的培訓(xùn),而是根據(jù)實(shí)際情況，缺什么“補(bǔ)”什么，盡快培養(yǎng)出與國(guó)際接軌的全科醫(yī)生，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的病人就診。在建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院合作協(xié)議的基礎(chǔ)上，每年抽出2~3個(gè)月讓全科醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修，接受大醫(yī)院的正規(guī)培訓(xùn)如急診技能培訓(xùn)等，接觸在社區(qū)中不是經(jīng)常遇見卻需要具備的醫(yī)療技能,能夠規(guī)范醫(yī)療操作，鍛煉全科醫(yī)生的臨床思維，提高科研創(chuàng)新能力，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展。
5．出臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程的相關(guān)規(guī)章制度
雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診條件被大多數(shù)人贊同的向上轉(zhuǎn)診的指征主要包括診斷不明確的疾病，復(fù)雜疑難疾病、危急重癥、診斷明確但條件所限無(wú)法治療的疾病等；向下轉(zhuǎn)診的指征主要包括康復(fù)期病人、診斷明確的慢性病人等；醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立專門機(jī)構(gòu)和專門人員負(fù)責(zé)接待轉(zhuǎn)診病人,監(jiān)督雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，保證雙向轉(zhuǎn)診的真正暢通，為患者提供便利的醫(yī)療服務(wù)。
6．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要樹立“以人為本”的服務(wù)理念
為適應(yīng)居民增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要在觀念和功能上跟上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求，轉(zhuǎn)變?cè)械淖炔∪松祥T的服務(wù)模式，主動(dòng)上門開展服務(wù)；認(rèn)真做好社區(qū)診斷，根據(jù)社區(qū)需求，有針對(duì)性地開展健康教育；開展具有社區(qū)特色醫(yī)療服務(wù)，如設(shè)立家庭病床，建立家庭檔案，開展臨終關(guān)懷，還可以和居民簽訂服務(wù)協(xié)議，定期上門服務(wù)，及時(shí)解決群眾的健康問(wèn)題；為居民全面提供集預(yù)防、保健、基本醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)六位一體的全方位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，掌握社區(qū)群眾的健康情況，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，得到居民的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可，有利于雙向轉(zhuǎn)診的開展。
7．開展雙向轉(zhuǎn)診的宣傳，增加人們對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識(shí)
通過(guò)長(zhǎng)期在社區(qū)的健康櫥窗張貼畫報(bào)，出黑板報(bào)，組織居民開展雙向轉(zhuǎn)診的講座等形式介紹雙向轉(zhuǎn)診，使居民了解雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)容和形式，在觀念上逐漸接受雙向轉(zhuǎn)診這種新的醫(yī)療服務(wù)模式，改變社區(qū)居民對(duì)大醫(yī)院的依賴心理，為雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)；對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是作為轉(zhuǎn)診上級(jí)機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)開展雙向轉(zhuǎn)診的教育和培訓(xùn)。可以讓綜合醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診的主要負(fù)責(zé)人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行短時(shí)間的工作，進(jìn)一步具體了解雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施步驟和程序，從一個(gè)獨(dú)特的角度體會(huì)雙向轉(zhuǎn)診的重要性和當(dāng)前存在的不足，進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度。
雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”，同時(shí)兼顧轉(zhuǎn)診各方的利益，如果能將大部分病人截留在社區(qū)，加上綜合醫(yī)院明確或經(jīng)治療病情穩(wěn)定的患者返回社區(qū)繼續(xù)治療和康復(fù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有穩(wěn)定的病源，其效益明顯改善，資金來(lái)源得以保證，可促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展。同時(shí)，全科醫(yī)生作為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“守門人”，可以有效地降低目前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使有限的保險(xiǎn)資金發(fā)揮更大的保障作用。
