第一單元 兒科臨床入門(mén)
【目的要求】
1.了解醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點(diǎn)及醫(yī)德規(guī)范。
2.樹(shù)立醫(yī)生角色形象，學(xué)會(huì)接觸病人。
3.初步掌握兒科詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查的特點(diǎn)。
4.初步掌握兒科臨床思維方法和臨床分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。
【背景】
我們?yōu)槭裁匆趦嚎婆R床見(jiàn)習(xí)之始安排一個(gè)單元的“兒科臨床入門(mén)”呢?
學(xué)生剛到臨床見(jiàn)習(xí)，一方面要在生疏的環(huán)境中面對(duì)各級(jí)的醫(yī)護(hù)人員、病人及其家人等，會(huì)產(chǎn)生不同程度的陌生感和好奇心，在病人面m.bhskgw.cn/pharm/前顯得膽怯。學(xué)生要面對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診、體檢等，覺(jué)得束手無(wú)策、無(wú)從著手，不知如何接近病人，無(wú)法得到病人及其家人的配合。另一方面，有些學(xué)生走入病房，總是覺(jué)得自己還是學(xué)生，未能樹(shù)立起醫(yī)生的形象。學(xué)生圍著教師在病人床邊教學(xué)時(shí)，學(xué)生還是象平常休閑的樣子，松松垮垮、交頭接耳等，讓病人及其家人一見(jiàn)就不喜歡，難以取得病人的信任和配合。因此，我們?cè)谂R床見(jiàn)習(xí)之初，讓學(xué)生明確在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的角色應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)生的角色，應(yīng)該樹(shù)立一個(gè)醫(yī)生的形象。
“兒科臨床入門(mén)”的主要目的是讓學(xué)生在剛進(jìn)入臨床時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)療工作的運(yùn)轉(zhuǎn)及其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求有一個(gè)基本了解和熟悉，通過(guò)讓學(xué)生接觸病人和教師示教實(shí)際病例，使學(xué)生熟悉兒科臨床思維的一般過(guò)程和特點(diǎn)以及兒科臨床工作的基本功等，從而使學(xué)生盡快縮短從學(xué)生到醫(yī)生的角色差距。我們希望通過(guò)這一內(nèi)容的教學(xué)，能為學(xué)生從課堂走向臨床鋪好第一個(gè)臺(tái)階，使學(xué)生們盡快地熟悉臨床工作，少走彎路、少碰壁，縮小理論與實(shí)踐的脫節(jié)。
【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】
一、醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點(diǎn)及醫(yī)德規(guī)范
(一)醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的特點(diǎn)
1.服務(wù)對(duì)象的特殊性 醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象都是病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心來(lái)為病人服務(wù)。
2.工作的科學(xué)性 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)是醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的先決條件。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的技術(shù)操作能力和豐富的臨床的經(jīng)驗(yàn)。
3.工作的時(shí)間 臨床醫(yī)療工作的時(shí)間性強(qiáng)，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、不間斷地觀察、治療病人。特別是搶救病人，必須爭(zhēng)分奪秒。醫(yī)務(wù)人員既要有強(qiáng)烈的時(shí)間觀念，又不能絕對(duì)地以時(shí)間來(lái)區(qū)分上班與下班。
4.工作的規(guī)范性 在臨床醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和各項(xiàng)技術(shù)操作，都有很?chē)?yán)格的規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，工作一絲不茍。
5.工作的協(xié)作性 醫(yī)院各項(xiàng)工作的整體協(xié)作性強(qiáng)，各科之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)技之間等，雖然有明確的分工，但工作又有密切聯(lián)系，需要相互協(xié)作、相互支持和密切配合。
6.醫(yī)療活動(dòng)的社會(huì)性 病人來(lái)自四面八方，其病情輕重、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、文化素養(yǎng)等各不相同，醫(yī)務(wù)人員要很好地處理好各方面的關(guān)系。
(二)兒科臨床醫(yī)療工作的特點(diǎn)
1.患兒缺乏自理能力，依賴(lài)m.bhskgw.cn/zhuyuan/性強(qiáng)，更需要親人的體貼和關(guān)心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)像父母一樣關(guān)心患兒，照顧患兒的日常生活、飲食、服藥及安全等。
2.患兒不會(huì)或不能完整、準(zhǔn)確地自訴病情，體檢也難以合作，這就要求醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、耐心細(xì)致地診療。
3.患兒往往起病急，病情變化快。要求醫(yī)生經(jīng)常巡視患兒，勤觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地處理患兒的病情變化。
（三)臨床工作的醫(yī)德規(guī)范
在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)德雖然是無(wú)形的，但卻是至關(guān)重要的，它與醫(yī)術(shù)是相輔相承的。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)德規(guī)范有以下幾個(gè)方面：
1.救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。
2.尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。
3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人。
4.廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。
5.為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。
6.互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關(guān)系。
7.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高術(shù)水平。
二、兒科臨床工作的基本功
1.樹(shù)立醫(yī)生角色形象，學(xué)會(huì)接觸病人。
醫(yī)學(xué)生剛走入幾科病房。首先遇到的問(wèn)題是如何取得患兒及其家長(zhǎng)的配合，如何與患兒及其家長(zhǎng)交談、詢(xún)問(wèn)病史。在剛剛接觸病人時(shí)，許多學(xué)生由于覺(jué)得自己是個(gè)學(xué)生而顯得膽怯或者是用硬梆梆的語(yǔ)言來(lái)問(wèn)病史。如一開(kāi)始就問(wèn)“小孩叫什么名字?” 、 “家住哪里?”等等，家長(zhǎng)有時(shí)就會(huì)覺(jué)得反感而不合作。學(xué)生從到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)開(kāi)始，就要逐步樹(shù)立自己是一個(gè)醫(yī)生的形象，要在儀態(tài)行為舉止上，都按醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求自己，要有醫(yī)生的持重風(fēng)度，態(tài)度端正、和藹懂禮貌，使病人產(chǎn)生一種親切感和信賴(lài)感。必須以溫柔、尊重、同情的態(tài)度來(lái)接近患兒和他們的家長(zhǎng)。要用溫柔的態(tài)度和語(yǔ)言去對(duì)待患兒及其家長(zhǎng)，絕對(duì)避免動(dòng)作粗魯、語(yǔ)言生硬。要尊重患兒，起碼要記住自己所主管的患兒的姓名，且對(duì)患兒及家長(zhǎng)的提問(wèn)做到有問(wèn)必答。經(jīng)常用語(yǔ)育或撫摸表示對(duì)患兒的關(guān)心、同情和鼓勵(lì)，可以使那些身體不適的患兒覺(jué)得有人關(guān)心他，這既能減輕患兒的不安，又可增加對(duì)醫(yī)生的信任。
2.兒科病史詢(xún)問(wèn)方法
良好的詢(xún)問(wèn)病史是診斷疾病的首要關(guān)鍵，能否采集到完整而準(zhǔn)確的病史，取決于醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史的技巧。其關(guān)鍵在于耐心聽(tīng)取和重點(diǎn)提問(wèn)，認(rèn)真對(duì)待患兒或家長(zhǎng)所提供的每個(gè)癥狀，勿輕易打斷家長(zhǎng)和患兒的陳述，勿先入為主地“暗示”、“啟發(fā)”或?qū)﹃愂鲭S意懷疑。對(duì)一些主要癥狀，應(yīng)圍繞癥狀發(fā)生于“什么時(shí)間、什么部位、什么誘因、什么程度”的模式進(jìn)行引導(dǎo)追問(wèn)．同時(shí)要注意詢(xún)問(wèn)病史的條理性、系統(tǒng)性。
3.兒科體格檢查的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)
(1)要取得家長(zhǎng)的信任和患兒的合作。醫(yī)生態(tài)度要和藹，動(dòng)作要輕柔、對(duì)小嬰兒可用玩具、聲響等引逗分散其注意力，對(duì)年長(zhǎng)兒可通過(guò)贊揚(yáng)、鼓勵(lì)而取得其合作。不可因患兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強(qiáng)制．必要時(shí)可等患兒睡后和不哭后再次檢查。
(2)要愛(ài)護(hù)患兒。冬天注意手和聽(tīng)診器要暖和，檢查完后要幫患兒理好衣服。收拾好棉簽、壓舌板、聽(tīng)診器等物以免患兒誤傷。
(3)檢查時(shí)患兒體位不強(qiáng)求一律，嬰幼兒可由家屬抱著檢查。檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及患兒配合情況靈活掌握。但體檢內(nèi)容要熟記、查全，不可因順序改變面遺漏。
①趁患兒安靜時(shí)可先檢查易受哭鬧影響的項(xiàng)目，如心肺聽(tīng)診、數(shù)呼吸脈搏、觸摸腹部等。
②易引起患兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，如檢查口腔、神經(jīng)反射等，以免患兒哭鬧和緊張而影響其他檢查。
③病情重者應(yīng)盡量減少翻動(dòng)，以減少患兒不適，避免病情加重。
三、兒科臨床思維方法
臨床思維是臨床醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法之一，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須在實(shí)際工作中逐步掌握、不斷完善的一種科學(xué)的思維方法。在客觀條件和知識(shí)面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。思維能力高的醫(yī)生往往能診斷出別人診斷不出（而非不認(rèn)識(shí))的疾病，也會(huì)采用別人想不到(而非不會(huì)用)的治療措施，使疑難病得到及時(shí)和正確的診治。
臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過(guò)程中的思維方法，一般可分為診斷和治療兩個(gè)階段。
(一)診斷過(guò)程的臨床思維方法
“診”就是診察，即對(duì)病人病情的掌握，包括收集病史、體格檢查和輔助檢查�！皵唷本褪桥袛�，是在“診”的基礎(chǔ)上形成的對(duì)病人所患疾病的判斷以及對(duì)病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等的判斷。診斷是一種基本的臨床思 維活動(dòng)，也是醫(yī)生通過(guò)診察和思維，對(duì)病人所患疾病作出的判斷。診斷是一個(gè)由表及里、由淺入深的認(rèn)識(shí)過(guò)程。診斷包括兩個(gè)程序：①收集病例資料，②分析病例資料。
1.收集病例資料
詢(xún)問(wèn)病史：是醫(yī)生通過(guò)與病人及其家長(zhǎng)或有關(guān)人員交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治經(jīng)過(guò)等。臨床思維由接診病人、詢(xún)問(wèn)病史時(shí)即開(kāi)始。醫(yī)生見(jiàn)到病人，便會(huì)產(chǎn)生對(duì)其身體一般情況的印象，聽(tīng)病人陳述其主要癥狀及病情的同時(shí)，醫(yī)生就開(kāi)始分析產(chǎn)生這些癥狀的原因和病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)自己的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，把獲得的病人臨床資料與已知的疾病表現(xiàn)進(jìn)行比較，提出幾種假說(shuō)(也就是有可能的幾種疾病)。然后進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)對(duì)于診斷有幫助的有關(guān)情況，獲取盡可能全面的資料。在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，醫(yī)生既要發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極、主動(dòng)地進(jìn)行思考，又要特別注意病史的客觀性，不要先入為主。盡管醫(yī)生會(huì)受到自己初步假說(shuō)的影響，在詢(xún)問(wèn)病史 時(shí)會(huì)有所側(cè)重，但仍應(yīng)力求客觀地做出判斷。
體格檢查：體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的診斷工具來(lái)診察了解病人某些部位異常狀況和身體狀況的最基本的檢查方法，是在臨床思維指導(dǎo)下進(jìn)行的一項(xiàng)技術(shù)操作。在體格檢查中應(yīng)全面檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合。體格檢查的全面、準(zhǔn)確、不遺留有意義的體征，是正確診斷的必要條件。
輔助檢查：常規(guī)的輔助檢查(如血、尿，糞常規(guī)，胸部X線照片等)是長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)提示的有價(jià)值的檢查，可以提供從病史和體查中不易發(fā)現(xiàn)的異常情況。常規(guī)輔助檢查對(duì)臨床診斷有較大的幫助，應(yīng)作為臨床思維的基礎(chǔ)資料看待，應(yīng)予足夠的重視。各種特殊的輔助檢查可以顯示人體內(nèi)某些形態(tài)、生理，生化等方面的改變。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，許多特異性強(qiáng)、敏感性高的新檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，深化了醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平，為臨床思維提供了新線索。有些輔助檢查可以肯定或排除某種疾病，對(duì)臨床診斷具有重要意義。而有些特殊檢查需要昂貴的設(shè)備，或會(huì)給病人帶來(lái)一定的痛苦或損傷，因此不宜作為一線檢查普遍使用。通常是在取得臨床基礎(chǔ)資料、得出大致診斷的情況下，有目的地選擇使用某些特殊檢查。臨床醫(yī)生切忌盲目濫用或片面依賴(lài)特殊檢查而放松臨床思維的其他環(huán)節(jié)。選擇輔助檢查的程序一般為：先簡(jiǎn)易后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)。采取任何一項(xiàng)輔助檢查之前，必須了解其臨床意義以及出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性的可能性，并依靠醫(yī)生正確的臨床思維來(lái)綜合分析檢查結(jié)果。
一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)為： 一般情況下，詢(xún)問(wèn)病史可以提供50%以上的醫(yī)療信息，體格檢查可以獲得30%的醫(yī)療信息，通過(guò)輔助檢查則可提供20%的臨床醫(yī)療信息。
2.分析病例資料
醫(yī)生對(duì)于獲得的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，通過(guò)整理、綜合、分析，分清主次，分析判斷，從中選擇可能性最大的疾病，據(jù)此作出診斷和進(jìn)行鑒別診斷．盡可能用一種疾病解釋病人的全部臨床表現(xiàn)和異常檢查結(jié)果，避免用不同疾病來(lái)解釋各個(gè)癥狀或體征。但也要注意少見(jiàn)的情況，當(dāng)一個(gè)已確定的疾病不能解釋病人的全部臨床表現(xiàn)或異常結(jié)果時(shí)，就必須考慮到存在其他疾病的可能。
(二)治療過(guò)程中的臨床思維方法
治療過(guò)程中的臨床思維至少包括以下幾個(gè)方面：
1.通過(guò)治療對(duì)臨床診斷進(jìn)行驗(yàn)正、修正和補(bǔ)充、完善。作出診斷時(shí)醫(yī)生只了’解病人所患疾病的＂過(guò)去時(shí)＂和＂現(xiàn)在時(shí)＂，即使當(dāng)時(shí)的診斷是正確的，醫(yī)生對(duì)該病人疾病的認(rèn)識(shí)也要隨著病情的動(dòng)態(tài)變化而不斷發(fā)展．應(yīng)當(dāng)把治療過(guò)程看成是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)過(guò)程的繼續(xù)，需要根據(jù)病人在治療過(guò)程中對(duì)治療的反應(yīng)和病情的演變對(duì)原來(lái)作出的診斷進(jìn)行反復(fù)評(píng)價(jià)、驗(yàn)證，在治療過(guò)程中補(bǔ)充、修正，甚至推翻原來(lái)作出的診斷。
2.制定治療方案更需要正確的臨床思維。醫(yī)生采取的治療措施主要有三方面：消除病因(對(duì)因治療)、緩解癥狀(對(duì)癥治療)和改善一般狀況(支持療法)。在制定治療方案時(shí)，必須考慮到多方面的情況：病因、病理生理改變、合并癥和并發(fā)癥、病人的身體狀況、醫(yī)療條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平等。治療應(yīng)貫徹“少而精”的原則，需要做到因人而異，因病而異、因地而異和因時(shí)而異。
3.正確對(duì)待治療的副作用。絕大多數(shù)的治療措施除了治療作用外，都會(huì)給人體環(huán)境帶來(lái)不同程度的干擾。如何達(dá)到最好療效而設(shè)法減輕或避免其副作用，是治療中臨床思維的一個(gè)重要內(nèi)容。要善于在疾病的危害與治療的副作用之間，作“兩害相較，權(quán)取其輕”的選擇。
4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中的問(wèn)題，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，善于改進(jìn)已有的療法，探索新的有效治療方法，是臨床醫(yī)生的責(zé)任，也是治療過(guò)程中的臨床思維。
【見(jiàn)習(xí)方法】
先讓學(xué)生直接參與病區(qū)的醫(yī)療工作，參加病區(qū)醫(yī)護(hù)的早交班，使學(xué)生親身體驗(yàn)緊張、有序的臨床醫(yī)療工作，讓他們對(duì)此有些感性認(rèn)識(shí)．然后再親身體驗(yàn)身體緊張、有序的臨床工作，讓他們對(duì)此有些感性認(rèn)識(shí)。然后再由帶教教師負(fù)責(zé)帶教，教師結(jié)合學(xué)生剛才親歷的臨床情景，介紹醫(yī)院的和兒科的醫(yī)療工作特點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生的心理特點(diǎn)，著重介紹怎樣樹(shù)立醫(yī)生角色的形象，結(jié)合床邊示范，講解如何接觸病兒及其家長(zhǎng)、如何獲得滿意準(zhǔn)確的病史、如何順利獲得滿意的體檢資料等兒科臨床工作的基本功，結(jié)合臨床的典型病例，對(duì)在臨床診療過(guò)程中運(yùn)用的臨床思維方法進(jìn)行分析。
【見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)】
廣州醫(yī)學(xué)院附一院兒科病房
