神經(jīng)外科病例討論
1.右額顳急性硬膜外血腫
［病例摘要］ 男性，2www.med126.com3歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診
患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。
體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski"s Sign陽性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫
(二)診斷依據(jù)
1. 有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折
4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝
二、鑒別診斷
1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT
三、進(jìn)一步檢查 頭顱CT平掃
四、治療原則 急診行開顱血腫清除術(shù)2.腦外傷
男性，78歲，摔傷后4小時(shí)，右側(cè)額部著地，進(jìn)行性意識障礙加重1小時(shí)，肢體無自主活動。查體：右側(cè)瞳孔6 mm，對光反應(yīng)消失，左側(cè)3 mm，對光反應(yīng)遲鈍。脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓150/70 mmHg，體溫37.2 ℃。意識不清，呼之不應(yīng)，壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，雙側(cè)腱反射可對稱引出，左側(cè)巴氏征（+)，右側(cè)巴氏征（-)。輔助檢查：頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。問：①病人目前意識狀態(tài)如何？②目前是否存在需要緊急處理的問題？為什么？如何處理？
答題思路： 結(jié)合病人實(shí)際問題分析和判斷其意識狀態(tài)及應(yīng)緊急處理措施。
（1)患者意識不清，且呼之不應(yīng)，壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，說明病人處于何種意識狀態(tài)？
（2)病人右側(cè)額葉腦挫裂傷，出現(xiàn)意識障礙；右側(cè)瞳孔6mm，對光反應(yīng)消失，左側(cè)3 mm，對光反應(yīng)遲鈍；肢體無自主活動；左側(cè)巴氏征（+)，符合何種腦疝的臨床特點(diǎn)？具體內(nèi)容參見教材。
（3)敘述緊急搶救要點(diǎn)。詳細(xì)內(nèi)容參見教材。
