內(nèi)科學(xué)-授課教案見習(xí)教案:呼吸肺炎球菌肺炎

第8次見習(xí)

肺炎球菌肺炎

時  間

2006—9—21（第一次重復(fù)：2006—9—22，第二次重復(fù)：2006—9—25)

實習(xí)對象

2003級臨床本1班、13班、21 班

地  點

呼吸內(nèi)科病房

實習(xí)教材

內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第五版)，教研室編制配套實習(xí)指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件

學(xué)  時

3學(xué)時

帶教老師

陳潔

教學(xué)時段劃  分

1、見習(xí)前講解（包括病史詢問要點、體格檢查要點)；  20分鐘
2、學(xué)生分組進(jìn)病房詢問病史及體格檢查； 30分鐘
3、學(xué)生回示教室報告病歷摘要；   20分鐘 
4、請學(xué)生提出必要的輔助檢查，并說明每項檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目的結(jié)果 10分鐘

5、學(xué)生歸納病人的臨床特點，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；30分鐘
6、老師講評并小結(jié)當(dāng)天見習(xí)內(nèi)容。    10分鐘

主要見習(xí)內(nèi)  容

1、見習(xí)前講解（包括病史詢問要點、體格檢查要點)；
2、學(xué)生分組進(jìn)病房詢問病史及體格檢查；
3、學(xué)生回示教室報告病歷摘要；
4、請學(xué)生提出必要的輔助檢查，并說明每項檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目的結(jié)果

5、學(xué)生歸納病人的臨床特點，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；
6、老師講評并小結(jié)當(dāng)天見習(xí)內(nèi)容。

見習(xí)目標(biāo)和 要 求

1、掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)及體征。
2、掌握肺炎球菌肺炎的診斷依據(jù)，鑒別要點及主要治療方法。
3、熟悉主要的實驗室診斷方法的臨床意義。

見習(xí)內(nèi)容講  解

肺炎球菌肺炎（Pneumococcal pneumonia)由肺炎鏈球菌引起，好發(fā)于冬春季節(jié)，青壯年發(fā)病率高，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。

一、病因

肺炎球菌為有莢膜的革蘭氏陽性雙球菌，86個血清型，致病型為1~9及12型，致病力是有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。細(xì)菌在肺泡內(nèi)引起炎癥，最后導(dǎo)致肺葉或肺段實變。

二、診斷要點

1、癥狀：

（1)病前多有淋雨受涼、疲勞、酗酒、病毒感染史。

（2)發(fā)病急，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、痰中帶血或鐵銹色痰。胸痛與呼吸有關(guān)。

（3)少數(shù)可有胃腸道癥狀，重癥可發(fā)生休克和神經(jīng)癥狀。

2、體征：

（1)急性熱病容，皮膚干燥，口唇和鼻周單純皰疹，氣急、紫紺、鼻翼扇動。

（2)患側(cè)胸部呼吸動度減弱，語顫增強(qiáng)，叩濁、呼吸音減弱，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，管樣呼吸音及濕性羅音。

（3)病變累及胸膜時，可聽到胸膜摩擦音，或伴有胸腔積液的體征。嚴(yán)重病變可出現(xiàn)休克體征。

3、實驗室檢查

（1)周圍血白細(xì)胞計數(shù)升高，常為（10~20)×10⁹/L，中性粒細(xì)胞>80%，可有核左移或中毒顆粒。

（2)痰涂片見革蘭氏染色陽性雙球菌或球菌呈短鏈狀排列。痰培養(yǎng)早期可發(fā)現(xiàn)肺炎雙球菌。

（3)X線胸片早期肺紋增粗、模糊，以后可呈大葉性、肺段、亞肺段分布的均勻性密度增高影。實變影中見支氣管氣道征，吸收消散時可見假空洞征。累及胸膜時可有胸腔積液。

三、鑒別診斷

1、干酪樣肺炎：低熱乏力，痰中易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。

2、急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，病程進(jìn)展中咳出大量膿臭痰，X線顯示膿腔及液平面。

3、肺癌：伴發(fā)阻塞性肺炎時鑒別，阻塞性肺炎吸收消散緩慢，可見肺門腫塊或淋巴結(jié)長大，CT、MRI、纖維支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞檢查可資鑒別。

四、治療

1、抗菌素治療：首選青霉素，輕者240萬u/d，分3次肌肉注射，重者青霉素G240萬u~480萬u/d，靜脈滴注，每6-8小時1次，有并發(fā)癥者1000萬u~3000萬u/d，分4次靜滴，對青霉執(zhí)業(yè)醫(yī)師素過敏者可選用紅霉素、林可霉素，療程5-7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

2、支持對癥治療：

病員臥床休息，足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素。止咳、祛痰，煩燥不安者可用鎮(zhèn)醫(yī).學(xué)全在線靜劑安定2.5mg tid，有氣急紫紺者給氧。高熱者用冰袋和酒精擦浴。

3、感染性休克的治療：

（1)補(bǔ)充血容量：靜滴低分子右旋糖酐或平衡鹽液，以維持有效血容量，有明顯酸中毒者，應(yīng)予5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注，注意血壓、尿量、中心靜脈壓、生命體征監(jiān)測。

（2)血管活性藥物的應(yīng)用：輸液的同時，加用諸如多巴胺，異丙腎上腺素、間羥胺等血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓，使收縮壓維持在90~100mmHg。

（3)控制感染：加大青霉素劑量，每日400萬~1000萬u靜脈滴注，或用第二、三代頭孢菌素。

（4)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：中毒癥狀重者可短期（3~5天)靜脈滴注氫化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg。

（5)糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

（6)防治并發(fā)征：補(bǔ)液過多過速易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)注意預(yù)防。若血容量補(bǔ)足而24小時尿量仍<400ml，比重<1.018時，應(yīng)考慮合并腎功能衰竭，應(yīng)給予相應(yīng)處理。

作  業(yè)

與思考題

書寫入院病歷

課后分析與 評 價

1．  病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對病例討論很感興趣，準(zhǔn)備很充分，討論很激烈認(rèn)真，但也存在以下問題：部分同學(xué)未掌握好問病史及查體的方法

2．  作業(yè)分析：部分同學(xué)未掌握好病歷書寫的方法