病理學(xué)教研室教案
| 課程名稱 | 病理學(xué) | 年級 | 06本 | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時 | 4 | ||
| 授課題目（章、節(jié)) | 淋巴瘤、白血病 | |||||||
| 基本教材或主要參考書 | 《病理學(xué)》 第七版 | |||||||
| 教學(xué)目的與要求： 掌握：淋巴瘤的概念，霍奇金淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非霍奇金淋巴瘤的病變特點(diǎn)。 熟悉：淋巴瘤的主要類型、臨床病理聯(lián)系。白血病基本概念及主要病變特點(diǎn)。 了解：淋巴瘤的各種分類方法；淋巴瘤和白血病的病因及發(fā)病機(jī)制。 | ||||||||
| 內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容：１、淋巴組織學(xué)復(fù)習(xí)、淋巴瘤概述及分類原則 15 分鐘 �。病⒒羝娼鹆馨土觥 � 40分鐘 �。�、非霍奇金淋巴瘤 70分鐘 �。础⑺铇幽[瘤（白血病) 30分鐘 5、小結(jié) 5 分鐘
方法：1、課堂講解中應(yīng)用多媒體投影系統(tǒng)進(jìn)行圖文并茂方式講解，適當(dāng)使用板書 2、幻燈片或多媒體內(nèi)盡量結(jié)合圖像,說明形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 3、講解中適當(dāng)提問、舉例、結(jié)合臨床，以啟發(fā)思維、加深印象和理解并提高學(xué)習(xí)積極性 4、講授結(jié)束時，對重點(diǎn)和難點(diǎn)部分進(jìn)行小結(jié) | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：1、惡性淋巴瘤的概念、類型、病變特點(diǎn) 2、白血病的概念、類型、主要病變 難點(diǎn)： 1、淋巴瘤的分型依據(jù)和各型特點(diǎn) 2、白血病的骨髓象改變 | ||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名：李世寧
年 月 日 | ||||||||
授課時間：2008.5.
| 組織學(xué)復(fù)習(xí) 造血器官和組織分為兩部分： ①髓樣組織----指骨髓的髓性造血細(xì)胞體系 ②淋巴樣組織----主要包括胸腺、淋巴結(jié)、脾臟等器官和分散在胃腸道、皮膚、扁桃體等各淋巴組織 第二節(jié) 淋巴樣腫瘤 （教材P.227) 一、概述 1.定義：原發(fā)于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的一組惡性腫瘤，包括了惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、毛細(xì)胞白血病及漿細(xì)胞腫瘤等不同類型原發(fā)于免疫細(xì)胞的一組惡性腫瘤，是B細(xì)胞或T細(xì)胞被阻斷在其分化（或免疫應(yīng)答轉(zhuǎn)化)過程的某一階段，并且發(fā)生克隆性腫瘤性增生而產(chǎn)生的一組惡性腫瘤 2.分類（WHO，2001 ) （1)分類的原則是綜合考慮細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、遺傳特征、基因分析和臨床表現(xiàn)等因素 （2)將淋巴樣腫瘤分為三大類： （詳見表9-1) 二、淋巴樣腫瘤的常見類型 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL) 1、概述 2、基本病變 （1)病變部位：頸部和鎖骨上LN最常見，其次依次為腋下>縱隔>腹膜后>主A旁等LN （2)肉眼觀：病變LN腫大、直徑達(dá)2-3cm，切面魚肉狀or橡膠狀，可見小壞死灶，可活動Ò相鄰LN粘連、融合成大腫塊（最大﹥10cm.bhskgw.cn/yishi/m) （3)組織學(xué) ①組織結(jié)構(gòu)異型性---LN結(jié)構(gòu)完全破壞（副皮質(zhì)區(qū) → 整個LN) ②細(xì)胞成分的多樣性 ※特征性腫瘤細(xì)胞---有6種不同類型 3、組織學(xué)類型 （1)結(jié)節(jié)性LC為主型HL----單克隆性BC腫瘤 ①臨床特點(diǎn) Ä病人多為35歲以下青年男性，常侵犯頸部單個或一組LN Ä除無痛性LN長大外無明顯癥狀，病程較慢，對治療反應(yīng)好，但易復(fù)發(fā)。 Ä部分病人可轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞NHL ②病理學(xué)特點(diǎn) Ä瘤細(xì)胞：呈結(jié)節(jié)狀或/和彌漫狀排列，主要為爆米花樣細(xì)胞。 Ä背景細(xì)胞：為小淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及少許漿細(xì)胞，缺乏嗜酸性粒細(xì)胞。 （2)經(jīng)典型HL（classical HL,CHL) ①臨床特點(diǎn) ②組織類型及病理學(xué)特點(diǎn) 4、病理診斷 5、臨床分期及意義： 非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL) （一)前B和前T細(xì)胞腫瘤（前B和前T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤) 1.概念：由幼稚的B或T淋巴母細(xì)胞來源的一類具有高度侵襲性的腫瘤。 ①前B細(xì)胞腫瘤：80%--急性淋巴母細(xì)胞白血�。ˋLL)；20%---淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL)②前T細(xì)胞腫瘤：LBL（累及胸腺)③LBL：T細(xì)胞性85%，B細(xì)胞性15% 2.病理學(xué)特點(diǎn) ※腫瘤性淋巴母細(xì)胞彌漫增生，取代骨髓組織并可浸潤全身各器官，特別是肝、脾、淋巴結(jié) 、胸腺等 ※形態(tài)學(xué)上能辨認(rèn)出淋巴母細(xì)胞，卻不能區(qū)分前B還是前T。免疫組化：T---CD2陽性，B---CD19陽性 3、免疫表型與核型分析 ※ 95%的病例表達(dá)TdT（末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶) ，是一種DNA聚合酶，是鑒別ALL（陽性)和AML（急性髓性白血病)（陰性)的重要免疫指標(biāo)；多數(shù)表達(dá)CD10及 B、T 分化抗原 。 ※約90%有非隨機(jī)性核型異常，如出現(xiàn)染色體轉(zhuǎn)位（前B細(xì)胞腫瘤)或受體基因重排（前T細(xì)胞腫瘤)。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查 ※骨髓穿刺觀察淋巴母細(xì)胞的比例高達(dá)60-100%。壓迫正常造血干細(xì)胞，造成紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板生成減少，稱為骨髓衰竭 ※外周血“三聯(lián)征”→WBC總數(shù)↑（20-50ｘ109/L)貧血及血 小板減少，周圍血中不等量的異型淋巴細(xì)胞 5.臨床特點(diǎn) （1)前B性：10歲以內(nèi)兒童，高峰期為4歲，骨痛，淋巴結(jié)和肝、脾腫大，外周血出現(xiàn)異常細(xì)胞 （2)前T性：青少年，高峰期在15-20歲之間，上縱隔腫塊，上腔靜脈和呼吸道壓迫癥狀 （3)骨髓功能衰竭的表現(xiàn)：貧血（紅細(xì)胞Ô) 、出血傾向（血小板Ô) 、易發(fā)生各種類型的感染（淋巴母細(xì)胞Ó而成熟粒細(xì)胞Ô) （4)瘤細(xì)胞浸潤非造血器官的表現(xiàn)： Ä常見的：CNS癥狀，關(guān)節(jié)疼痛 Ä可發(fā)生的：心肌/腎臟/腎上腺/甲狀腺/睪丸/皮膚等浸潤癥狀 6、預(yù)后： Ä為高度惡性疾病，預(yù)后多不佳 Ä兒童淋巴母細(xì)胞腫瘤（主要是ALL)經(jīng)正規(guī)化療，大多能治愈，被視為腫瘤成功治療的一個范例 Ä TdT是一種DNA聚合酶，是鑒別ALL（陽性)和AML（陰性) 的重要免疫指標(biāo)，ALL與AML治療方案不同影響預(yù)后 (二)成熟（或稱外周)B細(xì)胞腫瘤： 許多B細(xì)胞淋巴瘤都重現(xiàn)其來源細(xì)胞在分化成熟或免疫轉(zhuǎn)化過程中的形態(tài)特征，B細(xì)胞的形態(tài)一般經(jīng)歷小淋巴細(xì)胞、裂細(xì)胞（中心細(xì)胞)、無裂細(xì)胞（中心母細(xì)胞)、免疫母細(xì)胞、漿細(xì)胞等階段。 1.小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病 （1)概述：由成熟淋巴細(xì)胞來源的一種惰性腫瘤 （2)病理學(xué)特點(diǎn) ----成熟的小淋巴細(xì)胞樣瘤細(xì)胞對造血器官的廣泛浸潤 ①骨髓病變 ②淋巴結(jié)病變 ③肝、脾病變 （3)免疫表型和核型分析：表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19、CD20、 CD23 、CD5（T)，12三體、11q缺失 （4)臨床特點(diǎn) Ä常見于50歲以上老年人，癥狀不明顯且為非特異性 Ä50-60%病人有全身淺表淋巴結(jié)和肝脾腫大 Ä可出現(xiàn)低丙種（γ)球蛋白血癥和自身免疫異常 （5)預(yù)后：差異很大，中位生存時間4-6年 2.濾泡淋巴瘤（follicular lymphoma,FCL) （1)概述：來源于淋巴濾泡生發(fā)中心的惰性B細(xì)胞，歐美占25-45%，我國占10%，中年人多見。 （2)病理學(xué)特點(diǎn)---中心細(xì)胞、中心母細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀 ①淋巴結(jié)的病變 ②骨髓的病變：骨小梁旁性浸潤 （3)免疫表型和核型分析：表達(dá)CD19、CD20、CD10；bC1-2；t（14、18) （4)臨床特點(diǎn) Ä腹股溝淋巴結(jié)受累最常見。 Ä診斷時常有骨髓受累，10%外周血可見瘤細(xì)胞。 （5)預(yù)后 Ä中位生存時間7-9年，5年存活率>70%。 Ä雖為惰性腫瘤，卻不易治愈，對化療缺乏反應(yīng)。 Ä 40%可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，易于治愈。 3.套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL) （1)概述：來源于淋巴小結(jié)（淋巴濾泡)外套區(qū)內(nèi)層B細(xì)胞的一種侵襲性腫瘤，約占NHL4-8%，中年男性多見。 （2)病理學(xué)特點(diǎn) ①淋巴結(jié)----單一性中等大小淋巴樣瘤細(xì)胞呈彌漫性或不確切結(jié)節(jié)狀浸潤。 ②骨髓及胃腸道 （3)免疫表型和核型分析：表達(dá)CD19、CD20、 CD22 、CD5（T)；t（11、14) （4)臨床特點(diǎn)Ä一般表現(xiàn)為疲乏和淋巴結(jié)腫大 Ä浸潤全身組織如骨髓、脾肝和胃腸 （5)預(yù)后Ä病程進(jìn)展快，中位生存時間3-5年 Ä化療緩解率較低，且復(fù)發(fā)率高。 4.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBL) (1)概述：來源于轉(zhuǎn)化性大淋巴樣細(xì)胞（中心母細(xì)胞、B免疫母細(xì)胞、漿母細(xì)胞等)的一組形態(tài)范圍變化較大的彌漫生長的高侵襲性B細(xì)胞腫瘤，是最常見的侵襲性NHL，約占NHL的20%，占淋巴瘤總數(shù)的40%，占成人淋巴瘤的5%。 （2)病理學(xué)特點(diǎn)------相對單一形態(tài)的大細(xì)胞彌漫浸潤淋巴結(jié)，晚期可波及骨髓、肝、脾以及廣泛的組織器官胃腸道、骨、皮膚、腦、甲狀腺、肺等。但罕見引起白血病。 （3)免疫表型和核型分析：表達(dá)CD19、CD20；bc1-2；t（14、18) （4)臨床特點(diǎn) Ä主要發(fā)生于中老年人，中位年齡60歲。 Ä受累LN、胸腺腫大或相應(yīng)器官的腫塊 （5)預(yù)后 Ä為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，不治療會迅速死亡 Ä強(qiáng)化聯(lián)合化療后，60-80%病人可獲完全緩解，其中50%可保持?jǐn)?shù)年的無病期。 5.伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BKL) （三)成熟（或稱外周)T細(xì)胞腫瘤 NK/T細(xì)胞淋巴瘤：（NK/T cell lymphoma)來源于細(xì)胞毒性T細(xì)胞/NK細(xì)胞的一組侵襲性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道，其發(fā)生與EB病毒感染密切有關(guān)，是一種高度惡性的腫瘤。 鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤：（nasal NK/L cell lymphoma) 1.臨床特點(diǎn) Ä在亞洲和南美洲較多見，我國相當(dāng)常見，好發(fā)于成年人，40歲前后為發(fā)病高峰，兒童罕見，男:女=4:1 Ä最常見部位是面部中線結(jié)構(gòu)（過去稱為中線惡網(wǎng))。 Ä病變主要累及鼻腔和鼻竇，以下鼻甲和中鼻甲明顯。 2.病理學(xué)特點(diǎn) -----基本病變是在凝固性壞死和多種炎細(xì)胞混合浸潤的背景上，腫瘤性淋巴樣細(xì)胞呈彌漫性散布其中。 -----腫瘤細(xì)胞浸潤小血管現(xiàn)象。 -----免疫組化染色：表達(dá)T細(xì)胞抗原CD2、CD3或NK細(xì)胞抗原CD56 3.預(yù)后：病情發(fā)展很快，從鼻腔向全身擴(kuò)散，死于感染或出血（曾稱為致死性中線肉芽腫)，放療敏感，5年存活率70%以上。 第三節(jié) 髓樣腫瘤（myeloid neoplasms)（教材P.240) 什么是白血��？ ●白血�。╨eukemia)是造血干細(xì)胞惡性克隆性增生產(chǎn)生的一類疾病，其本質(zhì)是惡性腫瘤，國外稱為血癌。 1.急性髓母細(xì)胞性白血�。╫cute myeloblastic leukemia,AML) 又稱急性髓性白血病、急性非淋巴細(xì)胞性白血病（ANLL)或急性粒細(xì)胞白血病（急粒)等 （1)臨床特點(diǎn)： （2)病變特點(diǎn) Ä AML是一種極其異質(zhì)性的腫瘤，白血病C表現(xiàn)出不同的分化和成熟程度（據(jù)此對AML進(jìn)行分類) ，Auer小體具診斷價(jià)值。 Ä骨髓病變是產(chǎn)生其他病變和臨床表現(xiàn)的根源----由于正常造血組織被彌漫增生的腫瘤細(xì)胞取代，使骨髓顏色變淡。 Ä粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma)：其本質(zhì)是骨髓外局限性原始粒細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于青少年的扁骨和不規(guī)則骨骨膜下，若不及時系統(tǒng)化療，遲早會發(fā)展成AML-M2，瘤組織新鮮時呈綠色，在空氣中很快氧化褪色，加還原劑又可重現(xiàn)綠色，故稱綠色瘤（chloroma) 2、慢性髓性白血�。╟hronic myelogenous leukemia,CML)又稱慢性粒細(xì)胞白血病（Cm.bhskgw.cn/zhuyuan/GL，慢粒) （1)臨床特點(diǎn) （2)病變特點(diǎn) Ä病人的骨髓和外周血中 由于腫瘤性干細(xì)胞的分化未被阻斷，故可看到從髓母細(xì)胞（原始粒細(xì)胞)到成熟分葉核粒細(xì)胞的整個粒細(xì)胞分化譜系，但以較成熟的粒細(xì)胞為主，而髓母細(xì)胞比例較少 Ä約95%的CML病人有一種染色體異常，稱為費(fèi)城染色體（philadelphia chromosome,Ph’染色體) ÄCML須與類白血病反應(yīng)（leukemia reaction)相鑒別 小結(jié)
| 圖表 大體圖 鏡下圖 圖片 | ５分鐘 10分鐘 40分鐘 70分鐘 30分鐘 5分鐘 |
小 結(jié)
| ５分鐘 | |
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復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題 | 【作業(yè)與思考題】 1、 名詞解釋： 髓外造血 R-S細(xì)胞(Reed-Sternberg cell) 鏡影細(xì)胞 Burkitt淋巴瘤 NK/T細(xì)胞淋巴瘤 爆米花細(xì)胞 綠色瘤 類白血病反應(yīng) 2、 問答題 （1) 霍奇金病的組織學(xué)診斷依據(jù)主要有那些？ （2) 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與非霍奇金淋巴瘤有何不同？ （3) 簡述所謂惡性組織細(xì)胞增生癥的病理特點(diǎn)和臨床病理聯(lián)系。 | |
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