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中西醫(yī)結(jié)合外科-教案:門脈高壓癥

中西醫(yī)結(jié)合外科:教案 門脈高壓癥:門脈高壓癥(Portal Hypertension)定 義: 指門靜脈血回流受阻,導(dǎo)致門靜脈壓力增高引起的病癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀,門靜脈壓力超過2.45kPa或25cmH2O時(shí)稱為門脈高壓癥。一 、解 剖(一) 組成 腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈 門靜脈、肝竇、中央v、肝v、下腔v 脾靜脈門靜脈壓力 130~240mmH2O (1.27~2.35k

 

門脈高壓癥(Portal Hypertension)

 

定  義:

  指門靜脈血回流受阻,導(dǎo)致門靜脈壓力增高引起的病癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水

等癥狀,門靜脈壓力超過2.45kPa或25cmH2O時(shí)稱為門脈高壓癥。

一  、解  剖

(一) 組成   腸系膜上靜脈

  腸系膜下靜脈     門靜脈、肝竇、中央v、肝v、下腔v 

  脾靜脈

門靜脈壓力   130~240mmH2O (1.27~2.35kPa)

(二)門靜脈兩端為毛細(xì)血管

肝竇毛細(xì)血管網(wǎng)   門靜脈   胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)

(三)門腔靜脈之間的交通支

1.胃底—食管下段交通支   2.直腸下端—肛管交通支

3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支

(四)門靜脈和肝動(dòng)脈在肝小葉間匯管區(qū)有無數(shù)的動(dòng)靜脈交通支,門靜脈壓力增高后可以開放,導(dǎo)致肝動(dòng)脈血進(jìn)入門靜脈,門靜脈壓力更高。

(五)門靜脈特點(diǎn):

1.沒有靜脈瓣,其兩端都是末端血管。

2.門靜脈壓力增高時(shí)可引起各交通支開放,形成曲張靜脈而使門靜脈血液流入腔靜脈。

、分類和病因

病因與分類

  1.肝前型:入肝前門脈血管血流受阻,見于 先天性門脈閉鎖、門脈血栓形成和脾靜脈血栓形成等。

   2.肝后型:肝靜脈、腔靜脈血流受阻,見于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成、縮窄性心包炎、右心衰竭等。

   3.肝內(nèi)型:我國最常見,占85-90%

 

又可分為 竇前性 多見于血吸蟲性肝硬化

肝竇性 多見于肝炎后肝硬化

竇后性 

病理生理:

門脈壓力為13~24cmH2O,超過25cnH2O為門脈高壓。導(dǎo)致:

1.脾腫大、功能亢進(jìn)

2.腹水  靜脈壓力升高、低蛋白血癥、淋巴液生成增多等。

3.交通支開放  靜脈曲張、出血。

三、臨床表現(xiàn)

共同特征:脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水

(一)脾腫大和脾功能亢進(jìn)

1.  門靜脈壓力增高

  ¯   ┌早期脾質(zhì)軟、活動(dòng)

 脾臟充血性腫大

 └晚期變硬、可達(dá)臍下

2.脾功能亢進(jìn)®全血細(xì)胞減少

(二)嘔血和黑便

出血特點(diǎn):

  1. 出血量大、急,往往有嘔血、血凝塊,伴休克等。

  2. 出血不易自止,首次大出血死亡率25~50%。

  3. 首次出血后,1~2年內(nèi)50%可再次發(fā)生大出血。

(三)腹水:1/3病人有腹水

原因

1.門脈壓升高—醫(yī)學(xué).全在線m.bhskgw.cn 門脈系毛細(xì)血管床濾過壓增 高®組織液漏入腹腔

2.竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢®淋巴自肝包膜漏入腹腔

3.肝功能減退®白蛋白合成障礙®血漿膠體滲透壓降低®血漿外滲

4.醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少®鈉、水潴留

(四)肝病體征:
   腹壁靜脈曲張  肝掌  蜘蛛痣

 四、診  斷  據(jù)病史與臨床表現(xiàn)結(jié)合:

輔助檢查:

(一)血  象:全血細(xì)胞減少

(二)肝功能:肝功受損,白/球(A/G)比例倒置,肝炎免疫等。

(三)食管X線吞鋇檢查:70~80%有食道靜脈曲張

(四)超聲掃描:

  1.肝硬變表現(xiàn)2.脾腫大,長×寬>20cm

  3.腹水4.門靜脈流量測定

(五)、食管內(nèi)鏡檢查:食道靜脈曲張
   輕:蛇形,Φ<3mm。
   中:結(jié)節(jié)狀隆起Φ3-6mm,不超過食道中段。
   重:結(jié)節(jié)狀隆起Φ>6mm,波及食道上段。

(六)、CT、MRI等
 1.肝硬變
 2.腹水
 3.脾腫大(超過5個(gè)肋單位)

(七)門脈造影:直接了解門靜脈血流動(dòng)力學(xué)
   1.經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影:穿刺后易出血
   2.經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影:

(八)門靜脈壓測定:

五、鑒

(一)胃十二指腸潰瘍出血

潰瘍病史,出血前腹痛,出血后疼痛緩解,

腹部或右上腹局限性壓痛,內(nèi)鏡檢查可鑒別。

(二)胃粘膜病變出血  10-50%

  門脈高壓→胃粘膜下層靜脈高度擴(kuò)張,易形成靜脈短路→胃粘膜下有效循環(huán)血量下降,易形成糜爛出血。 黑便為主,無明顯疼痛,胃鏡檢查可見廣泛糜爛出血點(diǎn)。

(三)食道賁門粘膜撕裂綜合癥:惡心、嘔吐后出血

六、治

原則:

一、 分別對(duì)待兩種不同原因的肝硬變

  血吸蟲性(schistosomiasis)  →竇前阻塞  →脾腫大,脾功能亢進(jìn)為主,肝功良好 →脾切除即獲得良效。

  肝炎后(viral hepatitis)→竇后阻塞→脾腫大,脾功能亢進(jìn)不顯著,肝功損害明顯→手術(shù)效果較差。

二、 外科治療的目的是對(duì)癥處理

  1.搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血

  2.糾正脾亢

  3.頑固性腹水的處理

三、 在搶救治療中必須分別對(duì)待兩種情況

  1.肝功良好 Child A,B

  2.肝功不良 Child C

(一)  門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

  黃疸,腹水,肝功能嚴(yán)重受損的病人。(Child C, Ⅲ級(jí))→非手術(shù)療法。

1.輸血:新鮮血

2.藥物治療:

  (1)內(nèi)臟血管收縮選擇性降低門V壓:

  垂體加壓素:20u+5%GS200ml→20-30分鐘VD,

  善得定(Sandostatin):100ug IV400ug/24h   VD3~5

  天,施他寧(Stanlarnin):300ug IV  6mg/24h  VD 維持,

 (2)減低血排出量及內(nèi)臟血管減壓:

  心得安:20mg 3/日,心率比原來慢25%為宜。

3.三腔管氣囊壓迫

利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈,達(dá)到止血目的。

(1)充氣試驗(yàn)  (2)置放  (3)充氣壓迫

胃囊150-200ml空氣,食道囊100-150ml空氣

(4)牽引 0.5Kg

(5)注意事項(xiàng):

A. 一般需壓迫24-48h,<72h,

B. 12-24h放空氣囊,觀察,若再出血重新壓迫,

C. 加強(qiáng)護(hù)理,嚴(yán)防氣囊上滑,填塞咽喉部引起窒息,

D. 適度牽引,注意前后鼻孔壓迫壞死。

4.纖維內(nèi)窺鏡下硬化劑注射

   內(nèi)鏡下將硬化劑直接注射到曲張靜脈內(nèi),近期療效好,再出血率高,可高達(dá)45%。

5.內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎 (EVL)

6.放射介入行食道胃底曲張靜脈栓塞術(shù)

  經(jīng)皮肝穿刺門脈分支栓塞法( PTE)

  途徑:皮→肝→門V系統(tǒng)→冠狀V→栓塞劑

栓塞劑:凝血酶、95%無水乙醇、十四烴硫酸鈉

(二)沒有黃疸,腹水,肝功能尚正常

  {Child A,B(Ⅰ,Ⅱ)}→手術(shù)治療

1. 分流手術(shù)(Portacaval shunt)

  門脈系統(tǒng)→腔V系統(tǒng)→減壓

(1)直接分流

a.脾腎靜脈分流術(shù)

b.脾腔靜脈分流術(shù)

c.門腔靜脈分流術(shù)

d.腸系膜上、下——腔靜脈分流術(shù)(H架橋術(shù))

共同特點(diǎn):降低了門靜脈壓力,控制出血,但同時(shí)減少了向肝血流,

肝功受損,肝性腦病發(fā)生率高。

(2)選擇性分流

a.選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù) 不切除脾臟,而將脾靜脈的遠(yuǎn)端與左腎 靜脈的側(cè)面作吻合。

b.冠腔靜脈分流術(shù)

   冠狀V(胃左V)→下腔V

c.經(jīng)頸靜脈肝門門體分流術(shù)

  Tipss是利用穿刺針,球囊導(dǎo)管和金屬支架

 在肝內(nèi)建立人工門脈的靜脈通道,治療門脈高壓的介入放射新療法。

適應(yīng)證:

   食道V曲張反復(fù)出血、曾行分流術(shù)、伴頑固性腹水、不能耐受手術(shù)的急診大出血、等待肝移植預(yù)防消化道出血。

禁忌證:

   嚴(yán)重心、腎功能不全,肝功衰竭,敗血癥,膽道感染

療效:成功率90%-100%

  食道V曲張好轉(zhuǎn)   90%

  急性出血控制  88-100%

  腹水消失  70-75%

中遠(yuǎn)期療效:1年生存68%

  3年生存42%

近 期:   再出血4.5%

死亡5.3%

術(shù)后處理:  平臥48小時(shí)、抗凝治療、 抗炎、保肝。

并發(fā)癥及其處理:

 術(shù)  中: 主要有膽道損傷、膽道出血、肝外穿刺、腹腔出血。

 近期:肝性腦病

 2.?dāng)嗔魇中g(shù)(Portoazygos disconneetion Hassab opeoation)

脾切除,同時(shí)結(jié)扎、切斷冠狀靜脈及食道賁門周圍的門奇靜脈間的反常血流,達(dá)到止血目的。

注意點(diǎn):賁門周圍血管可分四組,徹底切斷這些血管可能有效阻斷門奇V間的反常血流。

a.冠狀靜脈:胃支、食管支、高位食管支,

有時(shí)還出現(xiàn)異位高位食管支

b.胃短V→脾V

c.胃后靜脈→脾V

d.左膈V→單支或分支進(jìn)入食管下段左側(cè)肌層

合理性:

   a. 斷流后門脈壓力更高,入肝門脈血供增加,改善肝臟血供。  

   b. 賁門周圍血管術(shù)是針對(duì)胃脾區(qū)高壓的手術(shù),止血效果明顯。

3.嚴(yán)重脾腫大,合并明顯的脾功能亢進(jìn)

血吸蟲性肝硬化,脾亢——單衛(wèi)生資格考試網(wǎng)純脾切除;
 肝炎后肝硬化,脾亢——脾切除 +斷流;
4.肝硬變引起的頑固性腹水
   腹腔——靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

(三)脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療

晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞著,行單純脾切除術(shù),效果良好

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