第十三章  口腔粘膜病

第一節(jié)  口腔粘膜病的基本病理變化

一、基本病理變化

（一)、過度角化（hyperkeratosis)：指粘膜或皮膚的角化層過度增厚，臨床上為乳白色或灰白色。組織學(xué)上分為過度正角化和過度不全角化兩種。過度正角化為增厚的角化層內(nèi)細(xì)胞核消失；而過度不全角化為增厚的角化層內(nèi)有細(xì)胞核殘存

（二)、角化不良（dyskeratosis)：

也稱錯(cuò)角化，是指在上皮棘層或基底層內(nèi)出現(xiàn)個(gè)別或一群細(xì)胞的角化。角化不良有兩種情況：

（1)良性錯(cuò)角化多見于高度增生的上皮釘突內(nèi)

（2)惡性錯(cuò)角化細(xì)胞異形性明顯，多見于原位癌及鱗狀細(xì)胞癌

（三)、棘層增生（acanthosis)：即棘層增厚，常伴釘突延長。原因?yàn)榧?xì)胞數(shù)目增多或體積增大

（四)、上皮異常增生（epithelial dysplasia)：上皮異常增生是指上皮從單純增生到原位癌之間的病理過程：上皮單純增生®上皮異常增生®原位癌（癌前病變)

WHO將上皮異常增生的病理變化規(guī)定為以下十二條：

Ⅰ.上皮基底細(xì)胞極性紊亂 Ⅱ.出現(xiàn)一層以上基底樣細(xì)胞  Ⅲ.核漿比例增加 Ⅳ.上皮釘突呈滴狀   Ⅴ.上皮層次紊亂  Ⅵ.有絲分裂象增加，可見少數(shù)異常有絲分裂   Ⅶ.上皮淺層1/2處出現(xiàn)有絲分裂   Ⅷ.細(xì)胞多形性   Ⅸ.細(xì)胞核濃染   Ⅹ.核仁增大  Ⅺ.細(xì)胞粘著力下降 Ⅻ.出現(xiàn)錯(cuò)角化

•  上皮異常增生根據(jù)其累及上皮全層的情況分為輕、中、重三型，重者為上皮全層受累，即原位癌。

（五)、基底細(xì)胞空泡性變及液化

基底細(xì)胞內(nèi)水腫,細(xì)胞稍增大，胞漿呈空泡狀，稱空泡性變；水腫嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞發(fā)生液化溶解，細(xì)胞排列不齊，基底膜不清，甚至消失。常見于扁平苔蘚和紅斑狼瘡。

(六)、棘層松解（acantholysis):棘層細(xì)胞間粘合物質(zhì)發(fā)生變性、斷裂破壞，細(xì)胞間橋溶解而使棘細(xì)胞間聯(lián)系力松弛、斷裂，嚴(yán)重時(shí)失去聯(lián)系，解離，則在棘層形成裂隙或皰。此種病變見于天皰瘡等。

（七)、皰（vesicle)：粘膜或皮膚內(nèi)液體儲(chǔ)存形成皰。組織學(xué)上根據(jù)皰形成的部位分為：

1、棘層內(nèi)皰：皰在上皮棘層內(nèi)或基底層上，有棘層松解，見于天皰瘡和病毒性水皰

2、基層下皰：皰在基底層下，上皮全層剝離。見于粘膜良性類天皰瘡和多形滲出性紅斑

（八).糜爛（erosion):上皮淺層破壞，未侵犯上皮全層為糜爛。
（九)、潰瘍（ulcer): 粘膜或皮膚表層壞死而脫落形成凹陷為潰瘍。

（十)、皸裂（rhagade): 粘膜或皮膚發(fā)生的線狀裂口為皸裂，系由某些疾病或炎性浸潤使組織失去彈力變脆而成，如核黃素缺乏時(shí)可引起皸裂。

（十一)、斑（macule): 系臨床名詞。粘膜或皮膚上的顏色異常，大小不等，不高起，也無硬度改變。

紅色斑：血管增生、擴(kuò)張及充血；

黑斑：黑色素細(xì)胞或噬黑色素細(xì)胞（me1anophages)、含鐵血黃素存在、金屬顆粒沉積如銀汞沉著斑。

第二節(jié)  口腔粘膜病

一、白斑（leukoplakia)

•  指粘膜表面的白色的斑塊，不能被擦掉，也不能診斷為其他任何疾病者。

•  白斑的病因與局部刺激有關(guān)，吸煙是白斑最常見的原因。

•  白斑可發(fā)生在口腔粘膜的任何部位，以頰、舌粘膜最為常見。男性發(fā)病多于女性，約為13.5:1。

•  白斑為乳白色或灰白色斑塊，邊界清楚，與粘膜平齊或略為高起，表面粗糙。臨床上分為均質(zhì)型和非均質(zhì)型。

•  白斑屬于癌前病變，癌變率為3%-5%。癌變時(shí)出現(xiàn)硬結(jié)、疣狀、潰瘍或紅斑。發(fā)生在口底、舌腹及舌側(cè)緣的白斑，其癌變率較高。

•  白斑的病理變化表現(xiàn)為：

•  1.上皮增生，表面過度正（不全)角化

•  2.上皮粒層明顯和棘層增生，上皮釘突可伸長變粗。但上皮內(nèi)無非典型性細(xì)胞

•  3.基底膜清晰，固有層和粘膜下層有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤

•  白斑分型及診斷：

•  1、單純性白斑

•  表面過度正角化，上皮層增厚。粒層明顯，棘層增生。

•  基底膜清晰，上皮下結(jié)締組織內(nèi)有少量慢性炎細(xì)胞浸潤。

•  白斑分型及診斷：

•  2、疣狀白斑

•  上皮表面高低不平呈刺狀或乳頭狀增生。表層過度角化

•  上皮粒層明顯，棘層增生

•  上皮下有慢性炎細(xì)胞浸潤。

• &nbsm.bhskgw.cn/sanji/p;白斑分型及診斷：

•  3、白斑伴上皮異常增生

•  上皮異常增生明顯，上皮層次紊亂，細(xì)胞不典型性增生。但基底膜完整。

•  上皮異常增生分為輕、中、重三度。重度增生即原位癌。

•  癌變的發(fā)生：多發(fā)生在異常增生的基礎(chǔ)上，也可在單純增生直接癌變

•  癌變率：取決于白斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)

•  癌變與臨床類型的關(guān)系：非均質(zhì)性白斑更易癌變

•  癌變與組織學(xué)類型的關(guān)系：有上皮異常增生者梗易癌變，并與上皮異常增生程度相關(guān)

•  癌變的臨床表現(xiàn)：最后確診依據(jù)組織學(xué)檢查

二、紅斑（erythroplakia)

•  口腔粘膜上出現(xiàn)的鮮紅色的、天鵝絨樣斑塊，在臨床及病理上不能診斷為其他疾病者

•  紅斑發(fā)病以男性稍多，年齡41-50歲

•  部位多見于舌緣、齦、齦頰溝、口底及舌腹部

•  紅斑臨床上分為均質(zhì)型、間雜型和顆粒型紅斑

•  紅斑的病理變化及診斷：

•  1、上皮萎縮

•  2、上皮異常增生

•  3、原位癌

•  4、早期浸潤癌

•  診斷：以上四項(xiàng)中任意一項(xiàng)

三、扁平苔癬

• 是一種較為常見的皮膚粘膜病。病因可能與局部慢性刺激、精神因素、遺傳因素和全身疾病有關(guān)；近年來認(rèn)為，可能與自身免疫性疾病有關(guān)

• 臨床上女性多見，好發(fā)于頰、舌、唇及牙齦等粘膜

•  病變常呈對稱性，典型的病損為粘膜上出現(xiàn)白色或灰白色的條紋，條紋之間的粘膜發(fā)紅。這些條紋可呈網(wǎng)狀、線狀、環(huán)狀或樹枝狀

•&m.bhskgw.cn/hushi/nbsp; 扁平苔癬的斑塊比白斑色淺，且不高起，不粗糙

•  病理變化及診斷：

•  1、上皮不全角化或無角化（白色或紅色)

•  2、上皮棘層增生，少數(shù)萎縮

•  3、上皮釘突不規(guī)則延長，少數(shù)呈鋸齒狀

•  4、基底細(xì)胞液化變性，可形成上皮下皰

•  5、固有層內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤帶

•  6、上皮或固有層內(nèi)可見膠樣小體

四、慢性盤狀紅斑狼瘡（chronic discoid lupus erythematosus)

•  慢性盤狀紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，發(fā)生在口腔頜面部，是狼瘡病中最輕的一個(gè)亞型，為皮膚粘膜病，很少累及內(nèi)臟器官。

•  約有5%的患者可能發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡或亞急性皮膚型紅斑狼瘡。

•  臨床主要發(fā)生于口頰部的皮膚與粘膜。面部蝴蝶斑或圓形紅斑，皮膚呈鮮紅色斑，上面覆蓋白色鱗屑。揭去鱗屑，可見擴(kuò)張的毛囊。在鱗屑內(nèi)面可見呈棘狀突起的角質(zhì)栓塞

•  角質(zhì)栓塞：在擴(kuò)張的毛囊口表面，角化物嵌塞形成的棘狀突起

•  唇頰粘膜為紅斑樣病損，糜爛、出血，唇紅部可出現(xiàn)結(jié)痂。結(jié)痂常為瘢痕性愈合，周圍出現(xiàn)白色放射狀條紋。

•  病理變化及診斷：

1、上皮表面過度角化或不全角化

2、上皮棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性

3、毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管外類纖維蛋白沉積

4、膠原纖維腫脹，變性，斷裂

5、基底膜增厚，出現(xiàn)狼瘡帶

五、天皰瘡（pemphigus)

•  天皰瘡是一種嚴(yán)重的皮膚粘膜皰性疾病。一般分為尋常性、增殖性、落葉性和紅斑性四型�？谇怀Ｒ姷氖菍こＰ蕴彀挴�

•  本病是自身免疫性疾病。40%的患者在活動(dòng)期可檢測到抗上皮細(xì)胞間橋粒蛋白抗體

•  天皰瘡可累及口腔粘膜多個(gè)部位，以軟腭、頰及齦粘膜多見

•  臨床上女性稍多見，皰壁很薄容易破裂形成糜爛面。皰液大量丟失，易導(dǎo)致全身衰竭，死亡率較高

•  周緣擴(kuò)展現(xiàn)象：皰周圍似健康的粘膜輕微挑撥，出現(xiàn)剝離。

•  Nikolsky征陽性：表面似乎正常的皮膚或粘膜，加壓后易形成皰或脫皮

•  病理變化及診斷：棘層松解和上皮內(nèi)皰

•  1、上皮內(nèi)皰形成，皰內(nèi)有天皰瘡細(xì)胞

•  2、皰的底部可見基底細(xì)胞附著于結(jié)締組織上呈乳頭狀伸入皰腔內(nèi)。固有層有炎細(xì)胞浸潤

•  天皰瘡細(xì)胞：松解，脫落，變性的棘細(xì)胞，核周有窄暈，稱為天皰瘡細(xì)胞

六、良性粘膜類天皰瘡（benign mucous membrane pemphigoid)

•  又稱瘢痕性類天皰瘡，是一種慢性自身免疫性疾病。主要發(fā)生在口腔，也可發(fā)生在眼、尿道、外陰和肛門

•  臨床上常見為50歲以上的老人，好發(fā)于牙齦，也可累及腭、頰、舌粘膜。表現(xiàn)為發(fā)紅，水腫，一般皰壁較厚，無周緣擴(kuò)展現(xiàn)象

•  病理變化及診斷：基底細(xì)胞變性，液化，形成基底下皰

•  病損部位的上皮全層剝脫，結(jié)締組織表面光滑，膠原纖維水腫，有淋巴細(xì)胞浸潤。直接免疫熒光顯示基底膜區(qū)有翠綠色熒光帶