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3 討論
3.1 交鎖髓內(nèi)釘是對稱的中央型內(nèi)夾板式固定, 骨折固定后力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式, 具有很好的抗壓、抗扭轉(zhuǎn)及抗彎性能［3］。交鎖髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)鎖定螺釘, 通過髓內(nèi)釘上的孔直接將其鎖定在骨折遠(yuǎn)近端皮質(zhì)上, 負(fù)重時主釘和鎖釘傳導(dǎo)骨折塊間的應(yīng)力, 維持骨折對位、對線, 并能克服骨折的旋轉(zhuǎn)和短縮。四肢長骨骨折是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的主要適應(yīng)證。交鎖髓內(nèi)釘不占用軟組織空間, 生物力學(xué)性能好, 結(jié)合脛骨的解剖學(xué)特點, 應(yīng)用其治療脛骨骨折可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生, 有自身的優(yōu)勢。對脛骨干骨折采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，不剝離骨膜，血運破壞少，骨折愈合快。
3.2 擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓 擴(kuò)髓可以選擇較大直徑主釘, 增加了固定的穩(wěn)定性, 減少內(nèi)置物斷裂的發(fā)生率, 增加針與髓腔內(nèi)壁的接觸面積, 力學(xué)穩(wěn)定性提高, 避免插針困難和骨劈裂, 擴(kuò)髓時產(chǎn)生的骨屑在骨折處有植骨作用，促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)髓盡管對髓腔內(nèi)血運有破壞作用,但血運恢復(fù)較快［4］；非擴(kuò)髓簡化了手術(shù)步驟, 避免了擴(kuò)髓對營養(yǎng)血管的破壞、髓內(nèi)壓力的增高、血管栓塞、擴(kuò)髓產(chǎn)熱造成的骨壞死等。筆者認(rèn)為是否擴(kuò)髓應(yīng)聯(lián)系實際情況具體分析,Lang等［5］結(jié)合脛骨滋養(yǎng)動脈及髓腔血供來源的分布特點,對脛骨骨折的治療效果進(jìn)行分段觀察,結(jié)果顯示不擴(kuò)髓組中段和下段骨折愈合時間明顯短于擴(kuò)髓組,而對于脛骨上段進(jìn)行擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓內(nèi)固定后骨折愈合時間則無明顯差異。本組病例均使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，固定牢固，骨折愈合率高，無1例發(fā)生感染醫(yī)學(xué)全在線m.bhskgw.cn。
3.3 靜力交鎖與動力交鎖 本組患者術(shù)后早期均采用靜力交鎖固定, 隨訪中發(fā)現(xiàn)4 例骨痂生長不滿意而取出遠(yuǎn)端鎖釘, 改靜力交鎖為動力交鎖, 6～8個月后門診隨訪見有較多骨痂, 術(shù)后10～12個月復(fù)查X 線片示骨折已愈合。交鎖髓內(nèi)釘?shù)慕绘i可分為動力交鎖和靜力交鎖。靜力交鎖抗旋轉(zhuǎn)力強, 但有應(yīng)力遮擋, 而動力交鎖可允許骨折相互加壓 。前者是用交鎖釘將主釘與骨遠(yuǎn)近端連接在一起,維持位置與軸線,使骨折處免受旋轉(zhuǎn)、壓力和彎曲應(yīng)力,手術(shù)耗時長,骨折遠(yuǎn)端穿釘容易產(chǎn)生困難。靜力固定有時造成骨折延遲愈合、增加了斷釘率,有動力化的問題。動力性固定用較少的交鎖釘來控制骨折段的旋轉(zhuǎn),維持骨折對位和對線,允許骨折處相互加壓,但骨折的穩(wěn)定性卻降低了。動力性固定由于允許骨折處相互加壓,可以加速骨折愈合。但如果早期就實行動力性固定，此時骨痂組織尚未成熟而無法承受生理負(fù)荷，會導(dǎo)致骨痂發(fā)生斷裂，髓內(nèi)釘穩(wěn)定骨折端的功能尚失，進(jìn)而可出現(xiàn)內(nèi)固定失效時的多種并發(fā)癥，如骨折端的移位、成角、短縮，進(jìn)一步可導(dǎo)致骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合以及內(nèi)固定物斷裂。因此動力化前應(yīng)正確判斷骨痂的成熟程度，并根據(jù)骨折的具體情況選擇合理的鍛煉負(fù)荷是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。如果動力化后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)立即限制患肢的負(fù)重，并在嚴(yán)密隨訪下保守治療直至骨折愈合。如果發(fā)生骨不愈合，則應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)予以補救性的手術(shù)干預(yù)。本組有2例發(fā)生骨不連， 中、下段各1例，年齡分別為57歲(女) 和62歲(男)，由于早期失訪，到復(fù)診時已發(fā)生骨不愈合，分別在術(shù)后9個月和11個月改用動力交鎖+自體植骨，骨折愈合。
