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1 資料和方法
1.1 一般資料 60例擇期行上腹部手術(shù)患者，ASA Ⅰ～ Ⅱ級(jí)，男34例，女26例，年齡(47.63±10.41)歲，體重(63.95±8.65)kg，其中15例非黃疸上腹部手術(shù)患者作為對(duì)照組。45例梗阻性黃疸患者，臨床表現(xiàn)有皮膚、鞏膜黃染，術(shù)前血漿總膽紅素(TBL)≥17.1 μmol/L，CT、MRI、ERCP或B超等影像學(xué)檢查證實(shí)為膽道梗阻。將60例患者按血膽紅素分為無(wú)黃疸對(duì)照組(TBL≤17.1 μmol/L)，輕度黃疸組(171 μmol/L>TBL≥34 μmol/L)，中度黃疸組(342 μmol/L>TBL≥171 μmol/L)，重度黃疸組(TBL≥342 μmol/L)[3]，每組15例。手術(shù)時(shí)間(202.80±17.81)min。四組患者的性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),詳見(jiàn)表1。
1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg 和苯巴比妥鈉0.1 mg。麻醉誘導(dǎo)以芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。麻醉維持： 四組均吸入1%～2%七氟烷， 維持腦電頻譜指數(shù)(BIS)值45，保持實(shí)驗(yàn)組患者麻醉深度在同一水平，根據(jù)手術(shù)需要控制順式阿曲庫(kù)銨用量，關(guān)閉腹膜時(shí)即停用順式阿曲庫(kù)銨，排除殘余肌松對(duì)蘇醒的影響，術(shù)畢停吸七氟烷。
表1 四組患者基本資料比較(略)
1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征和BIS值。記錄患者從停藥后至BIS值達(dá)到90的時(shí)間和喚醒時(shí)間，停藥后連續(xù)不斷大聲呼喊患者，令其睜眼，從停藥到患者接受命令睜開(kāi)眼睛的時(shí)間為喚醒時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所有數(shù)據(jù)以(x±s)表示，多個(gè)均值的差異在單因素方差分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義醫(yī).學(xué).全.在.線m.bhskgw.cn。
2 結(jié)果
黃疸組BIS值達(dá)到90的時(shí)間和喚醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于非黃疸對(duì)照組(P<0.05)。黃疸輕、中、重三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見(jiàn)圖1。黃疸組的BIS值達(dá)到90的時(shí)間和喚醒時(shí)間比對(duì)照組分別延長(zhǎng)75.9%和100.27%(P<0.05)。黃疸輕、中、重三組之間無(wú)明顯差異，說(shuō)明這種差異只與膽紅素的有無(wú)相關(guān)，而與膽紅素水平無(wú)明顯相關(guān)性醫(yī).學(xué).全.在.線m.bhskgw.cn。
圖1 四組患者BIS值達(dá)到90的時(shí)間和喚醒時(shí)間(略)
3 討論
關(guān)于阻塞性黃疸患者麻醉蘇醒的研究國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，我們?cè)谂R床工作中明顯感覺(jué)到黃疸患者的蘇醒比非黃疸患者時(shí)間長(zhǎng)，于是我們制訂了標(biāo)準(zhǔn)，篩選了60例病例，分為黃疸組和非黃疸組，黃疸組又根據(jù)膽紅素水平分為輕、中、重度三組[3]，進(jìn)行了臨床觀察研究。在保證入選病例一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異條件下，均吸入1%～2%七氟烷，維持BIS值45，保持實(shí)驗(yàn)組患者麻醉深度在同一水平，關(guān)閉腹膜時(shí)即停用肌松藥，以排除殘余肌松對(duì)蘇醒的影響。用BIS值達(dá)到90的時(shí)間和喚醒時(shí)間作為蘇醒標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明梗阻性黃疸患者七氟烷麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)，黃疸輕、中、重度三組之間的蘇醒時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明這種差異只與膽紅素的有無(wú)相關(guān)，而與膽紅素水平無(wú)明顯相關(guān)性。
七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，麻醉深度易于調(diào)控，其誘導(dǎo)和蘇醒均很迅速，蘇醒期也比較平穩(wěn)[4]。吸入性全麻藥絕大部分以原形經(jīng)肺隨呼氣排出，而不是經(jīng)肝臟代謝，因此雖然阻塞性黃疸患者的肝功能有一定程度的損害，但是七氟烷在機(jī)體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排除的過(guò)程，即藥物代謝動(dòng)力學(xué)特性，不會(huì)有明顯的改變，不會(huì)影響七氟烷的效能。因此蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)可能與七氟烷在體內(nèi)代謝并無(wú)多大相關(guān)，推測(cè)與七氟烷在腦內(nèi)作用機(jī)制有一定相關(guān)。有研究表明[5]51～52全麻藥對(duì)丘腦和中腦的功能抑制可能是產(chǎn)生意識(shí)消失作用的關(guān)鍵區(qū)域，因此蘇醒可能也與麻醉藥對(duì)丘腦和中腦的功能抑制作用的消失有一定相關(guān)。那么黃疸患者的蘇醒延遲可能也與膽紅素在此區(qū)域的影響有一定關(guān)系，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探究。
