4.分離乙狀結腸及其系膜 在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔扎緊，避免操作中腫瘤細胞脫落，向近端腸腔播散。將乙狀結腸向右上方提起，在乙狀結腸系膜根部左側切開后腹膜，并向上、下延長，根據(jù)腫瘤位置高低和需要分離降結腸的長度，決定切開長度，上端必要時可達脾曲；下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹（女性切至直腸子宮陷凹)，并在膀胱后上方約2cm處繞過直腸前側，切開直腸右側緣[圖2 ⑵]。提起后腹膜切口外緣，用紗布球分離后腹膜，顯露左側髂動、靜脈。在左髂總動脈分叉處的前面可以找到左側輸尿管，應向上、下辨清后用紗布帶拉開，注意保護，以免被誤認為是血管而結扎、切斷[圖2 ⑶]。然后，小心分離左髂血管周圍、乙狀結腸系膜根部和腸系膜下動脈周圍帶有淋巴結的腹膜后脂肪組織，準備一并切除。
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| ⑶顯露左側輸尿管 | ⑷切開乙狀結腸系膜根部右側 |
將乙狀結腸再向左上方提起，在乙狀結腸系膜根部右側切開已經(jīng)分離的后腹膜，并將切口同樣向上、下延長；上端達十二指腸橫部下緣，下端達直腸膀胱陷窩（女性達直腸子宮陷窩)，與繞過直腸前側的對側切口會合[圖2 ⑷]。提起后腹膜切口外緣，將右側腹膜后脂肪組織及其淋巴結小心分離，顯露腸系膜下動脈、右髂動、靜脈和位于髂總動脈外側的右側輸尿管，予以保護。
5.結扎腸系膜下動、靜脈 將十二指腸橫部向上拉開。在腹主動脈前側顯露腸系膜下動脈根部，并在其左側2～3cm處顯露腸系膜下靜脈。先分離靜脈，予以結扎，切斷，以避免操作中癌細胞被擠入靜脈，進入肝臟。再檢查結腸中動脈左支與結腸左動脈升主和降支之間的邊緣動脈網(wǎng)是否完整，估計切斷腸系膜下動脈根部后，保留下來的乙狀結腸上段可以有足夠的血運后才能結扎腸系膜下動脈，否則應在結腸左動脈分出處以下結扎。先以中號絲線結扎，然后在鉗間切斷后，近端加作縫扎，遠端單純結扎[圖2 ⑸]。
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| ⑸結扎腸系膜下動靜脈 | ⑹分離直腸后側 |
6.分離直腸后側 提起乙狀結腸，用手指沿直腸固有筋膜后面，在主動脈分叉處，髂前神經(jīng)叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏松的骶前間隙，將直腸及其后面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結從骶前神經(jīng)叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達尾骨尖和肛提肌；兩側分至直腸側韌帶后上緣。如遇纖維束條緊密粘連，可用長彎剪剪斷[圖2 ⑹]。
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| ⑺分離直腸前側 | ⑻分開膀胱、輸精管、精囊和前列腺 |
7.分離直腸前側 用寬拉鉤將膀胱向前拉開，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。將直腸向后方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會陰筋膜（Denovilliers筋膜)前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺（女性為陰道后側壁)從直腸分開，直達前列腺尖部、肛提肌平面，兩側分至直腸側韌帶前上緣[圖2 ⑺ ⑻]。
8.切斷直腸側韌帶 用左手伸入盆腔，將直腸向左側拉緊，并將右側輸尿管向前推開。在左手指引導下，用長彎止血鉗將右側直腸側韌帶貼近盆腔側壁夾緊，用長彎剪剪斷后結扎（在側韌帶內(nèi)的直腸下動、靜脈也同時被切斷、結扎)。如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達肛提肌平面。以同樣方法將直腸向右側拉緊后切斷、結扎左側直腸側韌帶[圖2 ⑼]。
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| ⑼切斷兩側直腸側韌帶 | ⑽切斷乙狀結腸 |
9.切開腹壁作結腸造瘺口 用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。在臍與左側髂前上棘連線中點上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日后瘢痕收縮造成結腸造瘺口狹窄。將腹外斜肌腱膜+形切開（或同樣切除一塊)，用拉鉤將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌用力拉開后切開腹膜，使切口能容2指。
