8.膽總管橫斷 橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷方法參見膽管空腸Y式吻合術。
9.間置或失功能空腸袢的制備
間置或失功能空腸袢的切斷位置：提起橫結腸，于其根部找到十二指腸懸韌帶，牽出空腸，在起始部15～30cm處借助燈光透照，辨清腸系膜血管，并試將擬切空腸置入肝膽管盆，選擇腸系膜最松部位，確定空腸切斷位置。
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| ⑴失功能空腸袢切取 | ⑵間置空腸袢切取 |
| 圖3 失功能或間置空腸袢切取 | |
妥善處理腸系膜血管弓，分離腸系膜：為了使間置或失功能空腸袢系膜松弛，多采用如圖3所示方法作系膜切口，剪開預切線上腸系膜兩側漿膜，鉗夾、切斷、結扎腸系膜2級、3級血管弓。如果2級、3級血管弓短，可用4-0號圓針絲線縫扎擬切血管后，再在二結扎線間切斷。
關于間置或失功能空腸袢長度：如間置空腸袢安置人工乳頭為主的聯(lián)合抗返流裝置以20cm左右為宜，如以腸的長度抗返流則以60cm為宜。失功能腸袢若安置以腸套疊為主的聯(lián)合抗返流裝置則以30cm為宜。但若以腸的長度抗返流則應取60cm。另外，如果肝膽管盆的直徑越長，切取的空腸也宜長些。間置空腸系膜的動脈血管以兩支為宜。在切取時系膜周圍的漿膜及軟組織不宜剝光，系膜應松弛，但不能扭曲。
于橫結腸系膜的結腸中動脈右側無血管處戳孔，將擬切的空腸段經橫結腸系膜戳孔引至橫結腸系膜上，然后用兩把直科克鉗經橫結腸系膜戳孔，分別在橫結腸系膜上、下鉗夾，切斷空腸。這樣，間置或失功能空腸袢便自然在肝下間隙。
關閉間置或失功能空腸袢近端。
作失功能或間置空腸袢近端對系膜緣側切口。一般切口長5～7cm。切口的近端距腸近端的長度不宜超過2cm。切開時，腸粘膜下血管應縫扎或鉗夾、結扎止血。
作原空腸端-端吻合；或原空腸端與失功能空腸側吻合。
橫結腸系膜戳孔邊緣應間斷縫合數針，將其固定在穿越的間置或失功能空腸袢上。腸系膜切緣應間斷縫閉，以免形成內疝。
10.肝膽管盆與空腸吻合 肝膽管盆與空腸吻合，有肝膽管盆與間置空腸或失功能空腸近端側切口吻合兩種方式，現以前者為例予以說明。
肝膽管的直徑大于4cm者多用連續(xù)縫合，小于4cm者多用間斷縫合。雙肝膽管盆多用立交橋式吻合。肝膽管的右側部過長，可用“膽囊搭橋”或P形腸袢。
⑴單肝膽管盆與間置空腸側切口吻合：將間置空腸近端側切口靠近肝膽管盆，將肝膽管盆邊緣的牽引線經間置空腸側切口的上方，向外下方牽拉，用1-0號圓針絲線自腸切口后緣中點與肝膽管盆后緣中點，作間斷外翻全層縫合，先向左側進行，至左側轉角處，針距2.5mm左右；邊緣邊剪除牽引線。左后方縫畢后，再縫右后方至右下角稍上為止。按需要放置膽道氣囊導管，自間置腸段距吻合口10cm處引出，雙荷包縫合，扎緊固定引流管。
同法縫合腸側切口和肝膽管盆的前緣，完成吻合。沖洗氣囊導管，如吻合口有滲漏，可用絲線間斷加固數針。
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| 圖4 “雙肝膽管盆”式內引流術 |
�、齐p肝膽管盆空腸吻合：雙肝膽管盆空腸吻合，又稱肝膽管盆式立交橋吻合。將位于一級肝管為主的中心盆和位于2～3級肝管的偏心盆與相對應的間置或失功能空腸近端的兩個側切口吻合。按單肝膽管盆與間置空腸側切口吻合方法，先后從兩個肝膽管盆之間的“血管橋”的右或左側肝膽管盆后緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口后緣吻合后，按需要放置膽道氣囊導管。再分別從血管橋的右或左側的肝膽管盆前緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口的前緣吻合。沖洗膽道氣囊導管，觀察有無膽漏，特別是肝膽管盆與空腸吻合口的前后壁轉角處和肝膽管盆的右上角處，注意加固[圖4]。
⑶肝膽管盆膽囊橋空腸吻合：與單肝膽管盆與間置空腸切口吻合方法相同，不同處主要在于膽囊的處理。
全膽囊橋：利用完整、游離的膽囊搭橋。方法是先切開膽囊體部后壁，用3-0腸線將其與肝膽管盆右半部連續(xù)縫合，而后切開分離膽囊體部前壁，充分止血后與空腸吻合。
次全膽囊橋：次全切除膽囊，留膽囊體后壁作橋。方法是直接在殘余膽囊后壁，邊縫、邊扎、邊切、邊牽引切開右肝管、右前葉膽管及右前葉下段膽管，完成右肝管及右前葉2～3級肝管與殘存膽囊體的邊緣與空腸側切口吻合。醫(yī)學全在線網站www.med126.com
膽囊漿膜橋：在漿膜下切除膽囊時盡量多留漿膜，將殘留的膽囊漿膜切緣與肝膽管盆的右半部縫合，而后將空腸側切口與膽囊漿膜的基部縫合。
作膽囊橋，其內應放置膽道氣囊導管支撐。
11.抗返流裝置 腸內容物返流可致返流性膽管炎，所以，抗返流裝置是一種重要措施。臨床上常用的抗返流裝置有：
�、湃斯と珜尤轭^：于間置空腸遠端全層外翻空腸1cm，以1號圓針絲線將外翻腸緣的全層與空腸漿肌層間斷縫合固定12～16針，即成人工全層乳頭[圖5⑴]。
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| ⑴人工全層乳頭 | ⑵人工粘膜乳頭 |
| 圖5 抗返流裝置 | |
間置空腸遠端整個粘膜外翻形成的人工乳頭過大，可以在外翻前先斜形切除空腸端周徑的1/2，切緣全層縫合，而后將粘膜外翻縫合固定于空腸漿肌層上，使外翻后形成的人工乳頭可容1.5cm直徑即可。
�、迫斯ふ衬と轭^：將間置空腸遠端漿肌層切除，粘膜外翻，以圓針絲線將外翻粘膜緣間斷縫合固定在漿肌層上，即成人工粘膜乳頭[圖5 ⑵]。
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| ⑴ | ⑵ |
| 圖6 順蠕動腸套疊 | |
�、琼樔鋭幽c套疊：安置兩把腸鉗，相距8cm，與腸縱軸垂直，完全夾持擬作腸套疊的空腸，以圓針絲線分別在距二鉗緣1cm處將兩端腸管漿肌層間斷縫合12針后松去腸鉗，逐一打結即可[圖6]。
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| ⑴垂直吻合，腸內容物分流 | ⑵同步縫合，腸內容腸不分流 |
| 圖7 同步吻合 | |
�、韧娇p合：于腸吻合口的近端將輸膽腸袢與原腸管作漿肌層間斷縫合固定，長度為6～10cm[圖7]。
�、裳娱L間置或失功能腸袢：一般在50～80cm，以腸管的長度阻止腸內容物返流入肝管。
實踐證明，聯(lián)合抗返流裝置較單一的好。肝膽管盆Roux-Y術的抗返流裝置包括：①同步縫合；②順蠕動腸套疊。肝膽管盆間置術的抗返流裝置包括：①人工全層乳頭；②同步縫合。
12.間置空腸與十二指腸吻合 吻合部位以選擇在十二指腸第二段的十二指腸乳頭相對應處為妥。
作十二指腸橫切口：游離十二指腸的第二段，作與十二指腸乳頭相對應處的十二指腸前壁橫切口，其長度略短于人工乳頭的橫徑。
人工乳頭與十二指腸吻合。一般行兩層縫合。第一層縫合以1-0號圓針絲線間斷縫合十二指腸切口的上緣、人工全層乳頭后壁外翻空腸邊緣全層、間置空腸漿肌層共約8～12針，逐一打結，完成十二指腸上緣與人工全層乳頭后壁吻合。同法作十二指腸切口下緣與人工全層乳頭前壁吻合。第二層縫合緊貼第一層吻合緣作寬約0.5cm的十二指腸與空腸漿肌層間斷縫合，包埋第一層吻合緣，并組成人工括約肌囊，以增強抗返流效應。縫第一層時注意不要損傷乳頭粘膜，乳頭的系膜側與十二指腸切口的內側角容易發(fā)生瘺，應多加小心。乳頭十二指腸吻合完成后，將十二指腸放回原來解剖位置。
13.在肝下間隙放置膠管或香煙引流一支，與置于膽腸吻合處的氣囊導管一起，自右上腹壁另戳口引出。
14.分層縫合腹壁切口。
[術中注意事項]
1.術中取石時，可配合纖維膽道鏡觀察結石是否取盡，有否狹窄及擴張。如有結石，可借助摘石籃套石。
2.肝膽管盆式內引流術對治療膽管結石和膽管狹窄雖較徹底，但有時仍不能解決全部問題，需配合膽道鏡取石，置管溶石，置氣囊管擴張等綜合治療措施。
3.術前準備腸道，尤其在多次手術病人，估計粘連廣泛，一旦涉及結腸需行一期切除吻合時不致被動。
4.左肝管炎癥水腫、瘢痕粘連嚴重時，強行分離門靜脈左側分支，可致血管撕裂、大出血。若遇此情況，先以左手示指從管內頂壓止血，再用圓針絲線，連同左肝管前壁貫穿縫扎兩針，然后在二線結間切斷，較為安全。
5.鑒別門靜脈左側分支能否切斷，可以膠皮筋阻斷15分針。如顯示左肝缺血，則不能切斷。一旦結扎、切斷門靜脈左側分支和肝中動脈后，左肝外葉或左肝缺血時，應作相應的肝葉（段)切除。但余肝的1～3級肝管狹窄一定要解除。否則術后易形成膽瘺、膈下感染、結石復發(fā)等并發(fā)癥。
