骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的評估 一、脊 柱 （一)脊柱的彎曲度 生理性彎曲 正常脊柱背面觀直立位時無側(cè)彎，側(cè)面觀有4個生理彎曲，即頸椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明顯前凸．骶椎則明顯后凸，呈“S”形。 病理性彎曲 1)脊柱過度后彎 2)脊柱過度前彎 3) 脊柱側(cè)彎：姿勢性側(cè)彎和器質(zhì)性側(cè)彎 （二)脊柱活動度 1.正�；顒佣� 正常人脊柱有一定活動度，但各部活動范圍明顯不同。 頸段、腰段活動范圍最大 ，胸段活動度較��；骶段幾乎不活動。 （三)脊柱壓痛和叩擊痛 檢查方法：①直接叩擊法 ②間接叩診法 正常人無壓痛和叩擊痛 明顯壓痛見于脊椎結(jié)核、骨折或椎問盤脫出癥。脊柱兩旁肌肉壓痛見于急性腰肌勞損。 二、四肢 四肢病變主要表現(xiàn)為疼痛、畸形、活動障礙或異常。運用視診和觸診的評估方法。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，活動不受限。 （一)各關(guān)節(jié)形態(tài)異常： 1)匙狀甲：又稱反甲 ，見于缺鐵性貧血或 高原疾病。 2)杵狀指(趾) ：最常見于肺部疾病、心臟疾病和營養(yǎng)障礙性疾病等。 3)肢端肥大 4)指關(guān)節(jié)變形：①梭形關(guān)節(jié)；②爪形手 5)膝關(guān)節(jié)變形 ：表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，伴紅、腫、熱、痛及運動障礙，浮髕現(xiàn)象。 6)膝內(nèi)、外翻 7)足內(nèi)、外翻 8)肌肉萎縮 9)下肢靜脈曲張 （二)運動功能障礙 囑被檢查者作主動或被動運動，觀察各關(guān)節(jié)的活動幅度。當(dāng)各關(guān)節(jié)不能達到各自的活動幅度，即為關(guān)節(jié)活動受限，見于骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱或軟組織損傷。 各關(guān)節(jié)包括：肩關(guān)節(jié) 、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。 ROM:關(guān)節(jié)活動度：range of motion 三、神經(jīng)系統(tǒng)的評估 一、意識狀態(tài)的評估 判斷意識狀態(tài) 1. 定向力 2. 記憶力 3. 語言功能 4. 計算力 5. 清醒度和注意力 1)嗜睡（somnolence) 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。 2)意識模糊（confusion) 意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。 3)昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。 4)昏迷(coma) 淺昏迷 深昏迷 二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？ 案例：區(qū)分意識障礙的各種程度 Glasgow昏迷量表評估法（GCS) 主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。 評價方法：總分15分，最低3分。15分：意識正常. 3～7分：昏迷狀態(tài). 二、腦神經(jīng)的評估 I – 嗅神經(jīng) 讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別. n禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 n除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng) II – 視神經(jīng) n視力 n視野 n眼底檢查 III – 動眼神經(jīng) n觀察是否有上瞼下垂 n眼球各向運動 n瞳孔光反射
(直接、間接光反射) n瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 V – 三叉神經(jīng) n檢查顳肌和咀嚼肌力量 n檢查三個分支區(qū)域的痛覺 n檢查角膜反射 VII – 面神經(jīng) n觀察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列動作: u瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配
因此如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。
而如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個對側(cè)表情肌麻痹。 VIII – 聽神經(jīng) n聽力檢查 nWeber 試驗 nRinne 試驗 IX – 舌咽神經(jīng) X – 迷走神經(jīng) n患者聲音是否有鼻音或聲音嘶��？ n讓患者作吞咽動作 n讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 n測咽反射 XI – 副神經(jīng) n抵抗阻力聳肩 n抵抗阻力轉(zhuǎn)頭 XII – 舌下神經(jīng) n觀察患者是否有構(gòu)音障礙 n讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜 三、運動功能評估 （一)隨意運動與肌力 隨意運動是指意識支配下的動作，有錐體束控制。 1．肌力是被檢查者主動運動時的肌肉收縮力。 肌力的檢查方法： 臨床意義： 隨意運動功能喪失則為癱瘓。 依肌力減退的程度不同可分為完全癱瘓和不完全癱瘓。 依形式不同可分為：①單癱；②偏癱： ③交叉癱；④截癱。 2．肌張力：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 檢查方法：患者放松，伸、屈患者各關(guān)節(jié)，感受其阻力 肌張力異常有： 1)肌張力增強：折刀樣 、鉛管樣 2)肌張力減弱 ：關(guān)節(jié)活動范圍擴大 異常姿勢和步態(tài)： 1)蹣珊步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病 等。 2)醉酒步態(tài)：見于小腦疾患、酒精中毒等。 3)慌張步態(tài)：見于震顫性麻痹者 。 4)共濟失調(diào)步態(tài)：見于小腦病變 。 5)跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹足下垂者 6)剪刀步態(tài) ：見于腦癱與截癱病人。 （二)不隨意運動 是隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的無目的的異常動作。常見如下： 1)手震顫：見于甲亢、肝昏迷者。 2)舞蹈癥 ：見于兒童腦風(fēng)濕病變。 3)手足搐搦 ：見于低鈣血癥、高熱或堿中毒。 4)手足徐動：見于腦癱、腦炎或中毒等。 5)摸空癥：見于腦膜炎、傷寒有意識障礙者。 （三)共濟運動 1)指鼻試驗:正常人動作準(zhǔn)確； 2)指指試驗:正常人可準(zhǔn)確完成。 3)輪替運動:共濟失調(diào)者動作緩慢而不勻。 4)跟—膝—脛試驗:共濟失調(diào)者動作不穩(wěn)或失誤。 5)龍貝格征 :又稱閉目難立征 四、感覺功能檢查 檢查時被檢查者應(yīng)意識清晰、合作，注意左右側(cè)、遠近端對比，一般從感覺障礙區(qū)向健處逐步移行。內(nèi)容包括： （一)淺感覺檢查 痛覺檢查： 觸覺檢查： （二)深感覺檢查 關(guān)節(jié)覺： 震動覺： （三)復(fù)合感覺檢查 1)皮膚定位覺：皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。 2)兩點辨別覺：觸覺正常而兩點辨別感障礙，見于額葉病變。 3)實體辨別覺：實體辨別覺障礙見于皮質(zhì)損害。 4)體表圖形覺：有障礙示丘腦水平以上病變。 五、神經(jīng)反射檢查 （一)淺反射檢查 1)角膜反射： 2)腹壁反射：(上、中、下節(jié)段) 3)提睪反射： 4)跖反射： （二)深反射檢查 1)肱二頭肌反射 ：頸髓5、6 2)肱三頭肌反射 ：頸髓7、8 3)橈骨骨膜反射 ：頸髓5--8 4)膝腱反射 ：腰髓2--4節(jié) 5)跟腱反射 ：骶髓1--2節(jié) 6)踝陣攣 臨床意義： （三)病理反射檢查 病理反射系指當(dāng)錐體束受損時因失去對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。一歲半內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)上述反射時則為病理反射。包括： *1)巴賓斯基征(Babinski) ： 2)奧本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann) （四)腦膜刺激征 為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。常包括以下： 1)頸強直 2)凱爾尼格征 (Kernig) 3)布魯津基征(Brudzinski) 各種反射臨床意義： 小結(jié) 形成性聯(lián)系 布置下一次課全身系統(tǒng)評估練習(xí)安排 | 
