前一段我們六經(jīng)病篇講完了。講義里的六經(jīng)病篇之后，附了兩篇內(nèi)容。一篇是辨霍亂病脈證并治，另外一篇是辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治。為什么把霍亂病放到了六經(jīng)病篇之后，因?yàn)榛魜y病在起病之初，它也有表證。正因?yàn)樗鸩≈跤斜碜C，放到了六經(jīng)病篇之后，來(lái)和傷寒病相鑒別。我們先看霍亂病篇，講義的213 頁(yè)，霍亂這個(gè)名字是怎么來(lái)得？ 霍是什么意思呢？霍，忽也。唐代有一個(gè)大學(xué)問(wèn)家，他也是個(gè)和尚，叫慧琳，寫過(guò)一本書叫《一切經(jīng)音義》。他說(shuō)，“忽轉(zhuǎn)為霍，急疾之貌也” 。所以霍亂的霍，就是突然發(fā)生的。亂是什么呢？是指的升降逆亂。也就是說(shuō)起病之初，發(fā)病突然，突然出現(xiàn)的以吐瀉為主要臨床表現(xiàn)的這個(gè)征候，古代就把它叫做霍亂。本來(lái)應(yīng)當(dāng)是用那個(gè)忽然的“ 忽”的，但“忽”和“ 霍”一聲之轉(zhuǎn)，古人就用了這個(gè)“ 霍”字�；魜y的名字就是這么來(lái)的。
當(dāng)然又有另外一種說(shuō)法，《左傳》里面曾經(jīng)記載了這樣一段故事，說(shuō)晉獻(xiàn)公把他的軍隊(duì)分成了兩大隊(duì)，獻(xiàn)公自己帶領(lǐng)這個(gè)上軍，太子申生帶領(lǐng)了下軍，去打耿國(guó)和霍國(guó)，在攻打霍國(guó)的時(shí)候，軍隊(duì)好多人都得了急性的嘔吐和腹瀉的這種征候，因?yàn)檫@正是在攻打霍國(guó)的時(shí)候得的病，所以當(dāng)時(shí)的人就叫做霍亂，霍國(guó)之亂，我想這個(gè)說(shuō)法恐怕可能是牽強(qiáng)附會(huì)，因此霍亂還應(yīng)該理解為突然發(fā)生的升降逆亂，以吐瀉為主要特征的，這個(gè)概念應(yīng)當(dāng)是準(zhǔn)確的。我們講義上霍亂病篇開頭有一段話，霍亂是以卒然發(fā)作、上吐下瀉為主要臨床表現(xiàn)的病癥，霍，有迅速、急驟、卒然的意思。意思是說(shuō)的對(duì)的，但是這個(gè)字為什么會(huì)有這個(gè)意思呢？它沒(méi)有說(shuō)出來(lái)，所以我引用了唐 慧琳《一切經(jīng)音義》的話，來(lái)證實(shí)這個(gè)霍就是忽然的意思。亂，即變亂。因其病起于頃刻之間，吐瀉交作，揮霍撩亂，把這個(gè)“霍”在這說(shuō)成是揮霍，這又錯(cuò)了，這就是多余的。什么叫揮霍撩亂，說(shuō)是升降紊亂就可以了。
不能把這個(gè)霍當(dāng)成揮霍來(lái)講。一個(gè)人沒(méi)事了浪費(fèi)自己的陰精陽(yáng)氣，又吐又瀉，所以這個(gè)揮霍的解釋是不對(duì)的。突然發(fā)生的升降逆亂就叫霍亂，就是這個(gè)意思。霍亂病多發(fā)于夏秋季節(jié)，因其病與感受外邪有關(guān)，感受什么邪氣呢？感受或者寒邪，或者暑邪，或者濕邪，寒、濕、暑。
也和內(nèi)傷飲食生冷不潔有關(guān)。外傷寒邪、濕邪、暑邪，內(nèi)傷飲食生冷不潔，潔是潔凈的潔。由于飲食生冷，飲食不潔凈，因?yàn)樗鸩≈醭３？梢园橛?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/tcm/2010/20100519233549_331137.shtml" target="_blank">頭痛、發(fā)熱、惡寒、身疼痛這些表證，所以放在六經(jīng)病篇之后，和傷寒證相鑒別。霍亂病可以看成是傷寒的類證，關(guān)于霍亂的基本概念我們就作這么多的介紹。
看382 條，“問(wèn)曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。”
什么叫霍亂病呢？有嘔吐，有下利這就叫霍亂。對(duì)于傷寒病來(lái)說(shuō)，在太陽(yáng)表證階段，在起病之初，是沒(méi)有吐利的，盡管桂枝湯證有干嘔，麻黃湯證可以有嘔逆，但是這僅僅是一個(gè)輕度的胃氣上逆，盡管葛根湯的適應(yīng)證可以有自下利，這僅僅是得了外感病以后，正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失調(diào)得一種兼證，它不是以吐利為主證，而霍亂病不同，它起病就以劇烈得嘔吐和下利為主要特征，為主要臨床表現(xiàn)，從我們今天得角度來(lái)看，類似于今天的急性胃腸道疾病，像急性胃腸炎，像沙門氏菌屬感染的那種急性胃腸炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)以后，有一個(gè)特殊的細(xì)菌，我們現(xiàn)在翻譯成中文的時(shí)候，把它叫做霍亂弧菌，為什么叫個(gè)霍亂呢？因?yàn)檫@個(gè)細(xì)菌所引起的征候，也是以吐瀉為主要特征，劇烈吐瀉，水樣便，迅速的導(dǎo)致亡陰失水，人體亡陰失水之后，肌肉痙攣，所以叫霍亂轉(zhuǎn)筋，腓腸肌痙攣，病人可能迅速死亡。在24 小時(shí)內(nèi)死亡的都有可能。而料理病死人的后事的這些小伙子們，比方北京在二十年代、三十年代曾經(jīng)有過(guò)一次霍亂流行，這個(gè)胡同的老大爺?shù)挚沽Σ�，感染了霍亂，上吐下瀉，第二天就死掉了。那個(gè)時(shí)候沒(méi)有汽車，把他的尸體往東郊火葬場(chǎng)抬，是胡同里四個(gè)小伙子去的，小伙子把老爺子送到火葬場(chǎng)回來(lái)，下午就吐瀉，第二天、第三天別人就得送這個(gè)小伙子，這個(gè)病就這么厲害。所以它叫烈性傳染病。西醫(yī)的這個(gè)病名傳入中國(guó)之后，要找中醫(yī)的這種固有的詞匯來(lái)翻譯的話，那什么病是既吐有瀉呀，中醫(yī)的霍亂病是嘔吐而利，他就用了霍亂這個(gè)詞。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的霍亂弧菌引起的烈性傳染病霍亂病和中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)種所說(shuō)的霍亂這個(gè)詞的本來(lái)的意思是不一樣的。你別說(shuō)，霍亂病這么厲害，怎么張仲景就用點(diǎn)兒五苓散呀，用點(diǎn)兒理中湯呀，用點(diǎn)兒四逆湯就可以治療，中醫(yī)所說(shuō)的霍亂病實(shí)際上就是胃腸炎，或者包括沙門氏菌屬這類的感染引起的以吐瀉為主要特征的征候，而不是指的那個(gè)烈性傳染病霍亂病，
正因?yàn)橛捎诜g的原因，中醫(yī)和西醫(yī)都在中文中用相同的名詞，造成了許多概念的混亂。有一次一個(gè)西醫(yī)大夫讀了一本中醫(yī)的書，說(shuō)：“脾為后天之本”，他說(shuō)郝老師，我覺(jué)得中醫(yī)好多地方說(shuō)得不對(duì)，我說(shuō)你給我舉個(gè)例子。“脾為后天之本”就明顯不對(duì)，你看那個(gè)小伙子他脾機(jī)能亢進(jìn)，他是個(gè)外科醫(yī)生，我把他的脾給切了，他活的好好的，我說(shuō)你所說(shuō)的那個(gè)脾呀，不就是淋巴系統(tǒng)那個(gè)最大的淋巴結(jié)嗎，切了沒(méi)事，我們中醫(yī)所說(shuō)的脾，就是整個(gè)消化系統(tǒng)的吸收機(jī)能，從消化機(jī)能來(lái)說(shuō)，脾主運(yùn)化水濕，脾主運(yùn)化水谷精微，它是說(shuō)的一大組的功能，如果要從解剖上套的話，整個(gè)胃腸系統(tǒng)的吸收機(jī)能，我認(rèn)為這就是脾的系統(tǒng)，要是那樣的話，我不能切掉中醫(yī)的脾，我說(shuō)你要想切中醫(yī)的脾怎么辦，我把整個(gè)胃腸全切掉，那人是活不了了。所以名詞用的都是同一個(gè)名詞，都是一個(gè)脾，西醫(yī)在翻譯中文的時(shí)候，借用了我中醫(yī)的術(shù)語(yǔ)，你不能把我中醫(yī)原來(lái)脾的含義，套到你翻譯以后的名字中去，所以我們學(xué)中醫(yī)，要特別注意這兩個(gè)概念，在給留學(xué)生或是給國(guó)外的朋友講課的時(shí)候，人家國(guó)外又把中醫(yī)的術(shù)語(yǔ)翻譯成外語(yǔ)的時(shí)候，人家不再翻譯解剖學(xué)的那個(gè)含義了。脾，人家就翻譯拼音脾系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的功能是什么，主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，那人家不再和解剖學(xué)的那個(gè)淋巴系統(tǒng)的大淋巴結(jié)相對(duì)應(yīng)了。
下面我們看383 條，“問(wèn)曰：病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病，答曰：此名霍亂，霍亂自吐下，又利止，復(fù)更發(fā)熱也” 。
這仍然強(qiáng)調(diào)霍亂病起病之初的臨床表現(xiàn)，起病之處有表證，有頭痛，有發(fā)熱，有身疼惡寒，但是起病之初他有嚴(yán)重的吐利，這就叫霍亂而不診斷為傷寒，我剛才說(shuō)太陽(yáng)病起病初期，沒(méi)有嚴(yán)重的吐利，只有發(fā)展到邪氣入里的時(shí)候，或者邪氣入里化熱，他有吐利，或者邪入三陰有吐利，太陰病有吐利，少陰病有吐利，厥陰病有吐利，那是邪氣已經(jīng)傳入三陰了。而起病之初就以吐利為主要特征的，此屬何病，說(shuō)這就叫霍亂。霍亂自吐下，霍亂這個(gè)病本身開始就自發(fā)性的嘔吐，自發(fā)性的瀉下，這個(gè)自利也罷，自吐下也罷，是指的沒(méi)有用過(guò)藥，不是因?yàn)樗幬锼斐傻耐潞屠�，而這個(gè)病本身自發(fā)性的出現(xiàn)了吐利，就叫自利，自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰，那就是這個(gè)病本身自發(fā)性的下利，這里所說(shuō)的“自吐利” ，是指的霍亂本身的特點(diǎn)，“又利止，復(fù)更發(fā)熱也”這個(gè) “利止” 是指里氣和了，霍亂這個(gè)病就是一般的胃腸炎，也許拉上二、三天，不拉了，里氣和了，“復(fù)更發(fā)熱也”這是表邪還沒(méi)有解，這個(gè)384 條，是一個(gè)非�；靵y的條文，一會(huì)兒講表證，一會(huì)兒講霍亂，一會(huì)兒講陽(yáng)明，這一條臨床意義也不是太大，所以我們就不通讀條文，我們只說(shuō)最后一句話，“今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過(guò)一經(jīng)能食，過(guò)之一日當(dāng)愈，不愈者，不屬陽(yáng)明也�！边@是一個(gè)霍亂病，屬于陽(yáng)氣虛衰，升降紊亂造成的吐利，那么中陽(yáng)不足，他當(dāng)然不能食，說(shuō)“今反不食”。中陽(yáng)不足，當(dāng)然他不能食，通過(guò)治療，陽(yáng)氣在逐漸逐漸的恢復(fù)，“到后經(jīng)中”什么意思呢，7 天叫一個(gè)經(jīng)，這個(gè)后經(jīng)不是指的邪氣傳其他經(jīng)，而是指的一個(gè)自然病程，一個(gè)時(shí)間的階段。為什么我們這樣來(lái)理解這個(gè)“經(jīng)”呀，因?yàn)樵谔?yáng)病篇有這樣的話，說(shuō)“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上而自愈者，以行其經(jīng)盡故也。”“行其經(jīng)盡”就是太陽(yáng)病的自然病程結(jié)束了，所以“經(jīng)”就是一個(gè)自然病程，過(guò)經(jīng)，到經(jīng)，就是過(guò)了7 天，到了7 天，所以我們?cè)谶@里理解病人不能食是中陽(yáng)不足，受納腐熟無(wú)權(quán)的一種表現(xiàn)，“到后經(jīng)中”是指的過(guò)了一個(gè)7 天，到了第二個(gè)7 天，“頗能食”就是稍稍的能夠吃，這是胃陽(yáng)到了第二個(gè)7 天，有所恢復(fù)的表現(xiàn)。這個(gè)“頗”的本義我們?cè)谇懊嬲f(shuō)過(guò)，《說(shuō)文解字》說(shuō)它是從皮從頁(yè)，是偏頭，把頭偏向一邊，進(jìn)一步引申，它可以往多的這一邊偏，可以往少的這一邊偏，往多的這一邊偏就是很、甚、多，往少的這一邊偏，就是稍微、稍稍、少，那么這里的“頗能食”就是稍微能吃一點(diǎn)兒，這是中陽(yáng)恢復(fù)，第二個(gè)7 天，胃氣有點(diǎn)兒恢復(fù)，中陽(yáng)有點(diǎn)恢復(fù)的表現(xiàn)，“復(fù)過(guò)一經(jīng)能食”就是再過(guò)7 天，到第三個(gè)7 天了，就能夠正常進(jìn)食了，能正常進(jìn)食完全提示了胃陽(yáng)的恢復(fù)，“過(guò)一日當(dāng)愈”就是過(guò)了三個(gè)7 天，21 天，然后到第22 天的時(shí)候，這個(gè)病就全好了。正氣恢復(fù)了，邪氣退了，如果不愈的話，不屬陽(yáng)明。如果過(guò)了21 天病還沒(méi)有好，那這不是單純的陽(yáng)明胃家虛寒的問(wèn)題，所以這個(gè)陽(yáng)明不是指的陽(yáng)明里實(shí)，而指的胃家虛寒。因?yàn)樵陉?yáng)明病篇曾經(jīng)提到吳茱萸湯適應(yīng)證的時(shí)候，說(shuō)“食谷欲吐，屬陽(yáng)明也”。這個(gè)陽(yáng)明就是一個(gè)病位，就是指的胃家虛寒，在這里如果說(shuō)過(guò)了三七二十一天，飲食大體正常，可是還有一些證候沒(méi)有好，那就不是單純的屬于胃的問(wèn)題，那還有其他問(wèn)題。這一條原文寫得比較混亂，我們就解釋這么一段。知道在《傷寒論》中這個(gè)“頗”字一詞具有相反兩義就可以了。對(duì)于霍亂病怎么治療，張仲景是辨證治療的，是陽(yáng)虛就是溫陽(yáng)，是濕盛就是行水。
下面看385 條，“惡寒，脈微而復(fù)利，利止，亡血也。四逆加人參湯主之。”
“惡寒”，是外有表證，脈微是里陽(yáng)虛衰，又有下利，那么這種下利我們可以用少陰下利的這種病機(jī)來(lái)解釋，是陽(yáng)虛，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)，拉著拉著不拉了， 這不是陽(yáng)氣的恢復(fù)，而是津液被傷，利無(wú)可利。沒(méi)東西可拉，腸道的東西都被拉干凈了。因此仲景說(shuō)“亡血也”，這里所說(shuō)的“亡”就是傷，“血”就是陰液，陰血陰液，這就是霍亂下利而導(dǎo)致了陰陽(yáng)兩傷，仲景用四逆加人參湯，用四逆湯來(lái)回陽(yáng)救逆，加人參來(lái)補(bǔ)陰液，人參我們現(xiàn)在講人參是把它放在益氣藥里補(bǔ)氣藥里講，而現(xiàn)在我們的人參也確實(shí)是補(bǔ)氣為主的，養(yǎng)陰作用并不明顯，西洋參是養(yǎng)陰為主，而益氣作用不明顯，可是《傷寒論》中所用的人參，張仲景所用的人參，不是我們現(xiàn)在的人參，也不是西洋參，而是我以前曾經(jīng)說(shuō)過(guò)的是山西上黨地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)絕種的屬于五加科的上黨人參，這個(gè)人參的作用，有很好的養(yǎng)陰生津的效果，也有補(bǔ)氣的效果，但是它沒(méi)有明顯的助熱作用，所以白虎加人參湯中用人參，主要是用它生津的、補(bǔ)液的，而現(xiàn)在385 條四逆湯中加人參，用四逆湯來(lái)補(bǔ)陽(yáng)，用上黨的五加科的人參來(lái)補(bǔ)陰，是陰陽(yáng)雙補(bǔ)，今天上黨人參絕種了怎么辦？那你就根據(jù)情況吧，也可以用西洋參吧，陰傷的用西洋參，也可以西洋參和人參同用吧，根據(jù)情況。
下面看386 條，這是霍亂病篇的一個(gè)重點(diǎn)條文，“霍亂、頭痛、發(fā)熱、身疼痛”，這是表證，既然講霍亂就是以吐利為主要特征，所以他不再寫吐利這個(gè)癥狀，我已經(jīng)命名為霍亂了，它就以嘔吐和下利，升降逆亂為主要特征，怎么治療，“熱多欲飲水者”發(fā)熱明顯，又有口渴的，這說(shuō)明內(nèi)有水結(jié)，這個(gè)發(fā)熱是太陽(yáng)表證，這個(gè)渴欲飲水是內(nèi)有水結(jié)，津液不化，然后水液浸漬胃腸，就造成了嘔吐和下利。所以這個(gè)霍亂是因?yàn)樗Y(jié)所造成的，水液浸漬在什么部位，隨便什么部位都可以浸漬胃腸，治療這種吐瀉用什么方法？利小便實(shí)大便的方法，把水邪驅(qū)除出去了，水邪不能浸漬胃腸了，嘔吐也就自然停止了，“熱多“是表證的發(fā)熱，渴欲飲水是里有水結(jié)，用五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解，水邪去，腸道沒(méi)有水邪浸漬，所以吐利就會(huì)緩解。第二種情況，“寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而里陽(yáng)虛重，他不是有發(fā)熱，惡寒嗎，惡寒多，而發(fā)熱輕說(shuō)明表邪不重，而里陽(yáng)虛偏重，所以這種吐利呢，從他用理中丸來(lái)看，這就是中陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕下注，造成的霍亂，既然是中陽(yáng)不足，他當(dāng)然不用水，他口不渴，這就使我們想到了我們?cè)谔幉∑?jīng)提到過(guò)的277 條，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”，和現(xiàn)在所說(shuō)的，“寒多不用水”，它的臨床表現(xiàn)是一樣的，那個(gè)“自利不渴者，屬太陰”，277 條的用的是“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，現(xiàn)在的“寒多不用水”用的是理中湯，實(shí)際上治療也是一樣的，這是用理中湯來(lái)治療吐瀉，來(lái)治療霍亂，五苓散這張方子，我們?cè)谔?yáng)病篇遇到過(guò)了，理中湯這張方子我們?cè)谔幉∑岬竭^(guò)，但是始終沒(méi)有遇到過(guò)，它的方藥組成，它的服藥方法，我們?cè)诨魜y病篇可以有。
現(xiàn)在打開講義216 頁(yè)，看理中丸方，理中丸藥物組成有“人參、干姜、甘草、白術(shù)各三兩，上四味，搗篩，蜜和為丸如雞子黃許大”那也就是我們今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黃那么大，“以沸湯數(shù)合，和一丸”，你看他吃丸藥的時(shí)候，用數(shù)合開水把這個(gè)藥丸研碎了，“溫服之”，既不煮，也不煎，也不熬，也不是開水送服，所以這個(gè)服法很有意思。“日三四，夜二服”，白天要吃3執(zhí)業(yè)藥師、4 丸，夜間還要吃2丸，“腹中未熱，益至三四丸”如果吃了藥以后肚子沒(méi)有熱的感覺(jué)，言外之意，這個(gè)征候原來(lái)是腹中冷痛，肚子發(fā)涼，嘔吐下利還應(yīng)當(dāng)伴有肚子發(fā)涼，還應(yīng)當(dāng)伴有腹脹滿，還應(yīng)當(dāng)伴有腹中隱隱作痛，綿綿作痛，而這種腹?jié)M、腹痛，應(yīng)該是喜溫喜按的，這樣吃上5 丸藥，6丸藥，你看，白天3、4 丸，夜里兩次，不就5、6 丸藥嗎，肚子還沒(méi)有熱感的話，你要再加上3、4 丸，不就是8 到10 丸了嗎，你看看那個(gè)時(shí)候蜜丸的大小，和今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黃那么大，他一天要吃到8 到10 丸，我們今天早1 丸晚1 丸，過(guò)上一些日子，病人來(lái)了，說(shuō)大夫吃了你開的這個(gè)理中丸、附子理中丸我還是拉肚子，沒(méi)有效，那是因?yàn)槲覀冇昧刻倭�，張仲景一天用�? 到10 丸，“然不及湯”，盡管如此吃這么大的量，還是不如湯藥效果好，理中湯怎么做那，“湯法，以四物依兩數(shù)切”，按照上述各三兩，把生藥切好了，“用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升”，所以如果做湯劑的話，上述各三兩，他是3 次治療量，一次用的是一量，按我以前給大家所講的劑量的換算，那就是人參15 克、干姜15 克、甘草15 克、白術(shù)15 克。
底下看他的加減，“若臍上筑者”，“筑”本來(lái)是一種樂(lè)器，這個(gè)樂(lè)器類似于我們今天的揚(yáng)琴，是用東西來(lái)敲的，所以在這里引申為搗、敲或打，“臍上筑”肚臍上就好像有個(gè)東西在敲，在搗一樣，實(shí)際上就是臍上悸動(dòng)，肚臍上面有跳動(dòng)的這種感覺(jué)，見(jiàn)到肚臍上跳動(dòng)，仲景怎么認(rèn)為的呢？“腎氣動(dòng)也”，“腎”在這里代表水，腎主水，在《傷寒論》中有時(shí)候這個(gè)腎，并不是指的腎臟，而是水的一個(gè)代名詞，“腎氣動(dòng)”就是水氣欲乘虛上沖的表現(xiàn)，中陽(yáng)不足，脾土作為一個(gè)攔河的堤壩，我們把中焦脾，脾陽(yáng)有運(yùn)化水液的作用，下焦是水液代謝的重要的場(chǎng)所，脾不僅能夠運(yùn)化水濕，運(yùn)化水液，它也可以阻攔下焦的水邪不至于上沖，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又比作一種攔河的大壩，或者把它說(shuō)成是一個(gè)攔河的堤壩，現(xiàn)在中焦陽(yáng)虛，下焦水氣有乘虛上沖的這種傾向，就出現(xiàn)了肚臍上的跳動(dòng)，在太陽(yáng)病篇曾經(jīng)學(xué)過(guò)一條，“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”還記得吧？那么現(xiàn)在張仲景對(duì)于一個(gè)中陽(yáng)不足的征候出現(xiàn)臍上悸動(dòng)，水氣欲乘虛上沖的臨床表現(xiàn)，他怎么加減的呢？他說(shuō)“去術(shù)加桂四兩”，去掉了白術(shù)，加用了桂枝，一個(gè)是溫補(bǔ)心陽(yáng)，一個(gè)是降逆平?jīng)_，當(dāng)然在這里主要是降逆平?jīng)_，我們和剛才所說(shuō)的太陽(yáng)病篇的苓桂棗甘湯證相比較，苓桂棗甘湯證是心陽(yáng)虛，下焦水氣欲乘虛上沖而出現(xiàn)了臍下悸動(dòng)，為什么不用苓桂術(shù)甘湯，有臍下悸他不用白術(shù)，所以把白術(shù)去掉，把苓桂術(shù)甘湯方子中的白術(shù)去掉，換成了大棗來(lái)健脾，大棗有補(bǔ)脾的作用，補(bǔ)土以制水，土是克水的呀，健脾補(bǔ)土以制水，而我們這一條的加減，出現(xiàn)了臍上悸動(dòng)，是水氣上沖的一種表現(xiàn)，仲景也去掉術(shù)，加桂來(lái)降逆平?jīng)_，由此我們推測(cè)，凡是臍下悸，凡是臍上悸的，張仲景都不用白術(shù)，后世醫(yī)家對(duì)這種現(xiàn)像有過(guò)一些解釋，我曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，白術(shù)是補(bǔ)氣的，它有壅滯氣機(jī)的作用，可能使腹部更加脹滿，這個(gè)說(shuō)法似乎覺(jué)得不大理想，它還是健脾的呢，它還是燥濕的呢！還有一種說(shuō)法，說(shuō)白術(shù)有升陽(yáng)的作用，在這種臍下悸動(dòng)、臍上悸動(dòng)水氣欲乘虛上沖的時(shí)候，由于白術(shù)有升陽(yáng)的作用，容易引發(fā)氣的上沖，這個(gè)說(shuō)法也不夠理想，白術(shù)起碼是健脾燥濕，我覺(jué)得還能夠鞏固這個(gè)堤壩，因此到現(xiàn)在為止，對(duì)仲景臍上悸、臍下悸不用白術(shù)的機(jī)理的解釋，我們還沒(méi)有能夠找到一個(gè)非常容易讓大家理解和接受的解釋的方法，所以這也是希望大家今后去琢磨的，看看為什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有解釋，這些解釋我們覺(jué)得不理想，由于《傷寒論》的問(wèn)世，奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，由于《傷寒論》的問(wèn)世，奠定了治療外感病的一些基礎(chǔ)，可是《傷寒論》中缺少對(duì)溫?zé)岵〉谋孀C和治療的方法，這才為明清廣大醫(yī)家創(chuàng)立溫病學(xué)派留下了空間。
其實(shí)《傷寒論》有許多問(wèn)題今天還是沒(méi)有解決，也就為我們進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)學(xué)留下了空間，像這白術(shù)到底在這種情況下，為什么不用，用上會(huì)有什么不良的后果，這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有研究清楚，也給大家留下了研究的空間，“吐多者，去術(shù)加生姜”，吐也是胃氣上逆的一種表現(xiàn)呀，他也是不用白術(shù)的，所以更有人說(shuō)白術(shù)有升陽(yáng)的作用，凡是氣上逆的，無(wú)論是水氣上逆也罷，還是胃氣上逆也罷，都不用白術(shù)，這個(gè)說(shuō)法其實(shí)我們也還是不大能夠理解和接受，加生姜當(dāng)然是和胃降逆了，“下多者還用術(shù)”，你看如果是脾虛氣陷的這還用白術(shù)，白術(shù)治下利好，“悸者，加茯苓二兩”，這個(gè)“悸”是因?yàn)殛?yáng)虛有水，水氣凌心出現(xiàn)了心慌心跳，所以加茯苓強(qiáng)心行水、強(qiáng)心利水，“渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半，口渴的要加重白術(shù)的量，說(shuō)白術(shù)通過(guò)健脾有輸布津液的作用，”“腹中痛者，加人參，足前成四兩半，這一點(diǎn)和仲景見(jiàn)到腹中痛用白芍的慣例是不一樣的，講義上解釋，腹中痛是由于中氣虛的，應(yīng)當(dāng)加重人參的用量來(lái)補(bǔ)中氣，這個(gè)只供大家作參考。其實(shí)仲景用人參的目的，不在于補(bǔ)氣而在于補(bǔ)津，“寒者加干姜，足前成四兩半”，這個(gè)可以理解，溫中散寒，“腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚”，這個(gè)好像是怕白術(shù)補(bǔ)氣雍滯氣機(jī)，容易引起腹?jié)M，所以就把白術(shù)去掉，加附子辛通溫陽(yáng)，散寒消陰，大家想想這種情況加附子，是加生附子還是加炮附子，加炮附子就對(duì)了，附子理中湯就出在這兒，理中加附子，實(shí)際上就是附子理中湯，附子理中湯的出處就在這里，“服湯后，如食頃”吃了理中湯以后像一頓飯的工夫，一頓飯的工夫不是指的我們?cè)陲埖陰讉�(gè)親戚好友相聚，有的是時(shí)間，一邊吃一邊喝，兩個(gè)鐘頭、三個(gè)鐘頭就過(guò)去了，沒(méi)有這么長(zhǎng)時(shí)間，一般的吃一頓飯也就是20 分鐘左右，“飲熱粥一升許”，要喝熱粥，“微自溫者”還要蓋上被子來(lái)保溫，為什么要“微自溫”呢，就是說(shuō)不要蓋得特別厚，但是要蓋被子保溫，“勿發(fā)揭衣被“，在保溫得過(guò)程中，不要很快的把被子掀開，這又提到了藥食并用的方法，藥食并用。
在《傷寒論》中一共有四個(gè)方子，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內(nèi)溫，因?yàn)槔碇袦菧乩锏�，桂枝湯是解表的�?span id="lme8alk" class=r>桂枝湯這張方子發(fā)汗力弱，養(yǎng)正力大，要想讓它發(fā)汗的話，我們必須采取一些輔助措施，所以《傷寒論》說(shuō)服桂枝湯已，須臾，啜熱稀粥一升許，然后再蓋被子才能夠發(fā)汗，所以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內(nèi)溫，這樣一個(gè)吐利的征候，津液也不足，所以要喝點(diǎn)粥，那你喝冷粥是絕對(duì)不行的，喝上熱粥，用熱粥的那個(gè)熱量來(lái)溫里，三物白散，由巴豆、貝母、桔梗所組成，是個(gè)辛熱的瀉下劑，它是治療寒實(shí)結(jié)胸的，寒邪和水飲邪氣相結(jié)形成的結(jié)胸證，吃完三物白散以后，使寒實(shí)邪氣通過(guò)大便排出體外，如果吃完三物白散不吐不利的，《傷寒論》要求，飲熱粥來(lái)增進(jìn)藥物的辛熱之性，實(shí)際上喝了熱粥以后，胃部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，促進(jìn)了藥物的吸收，所以就可以增進(jìn)吐利，而我們解釋呢，就說(shuō)飲熱粥可以助藥物的辛熱之性，以促進(jìn)吐利，而利過(guò)不止的，拉得太厲害，怎么止利？那就飲冷粥來(lái)制約藥物的辛熱毒性，實(shí)際上喝完冷粥以后，整個(gè)胃腸道的毛細(xì)血管收縮，減少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用這種辛熱的毒素，來(lái)促進(jìn)下利，所以可見(jiàn)我們吃冷、吃熱對(duì)消化道的血液循環(huán)的影響是非常明顯的，幼稚園有許多小孩子，經(jīng)常鬧嗓子（痛)，怎么回事呢？幼稚園小孩子中午都睡覺(jué)，老師給蓋的熱熱的，孩子們也睡的熱熱的，醒了之后，老師就給孩子們喝一杯涼水，這一杯涼水使血管一收縮，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子盡鬧嗓子，還有這小學(xué)生在學(xué)校里唱歌，喊，跳，讀書，嗓子的毛細(xì)血管都是擴(kuò)張的，回到家里，從冰箱里拿出冰鎮(zhèn)的冷飲就喝，這么一喝，咽喉部的毛細(xì)血管一收縮，常常鬧扁桃腺炎，所以為什么講課的老師下課以后不要喝冰鎮(zhèn)的水，但也不要喝燙的水，所以許多小孩子經(jīng)常鬧扁桃腺炎，我給這個(gè)家長(zhǎng)談完了這兩件事以后，一個(gè)是孩子醒了別給他吃冰棍，別給他吃雪糕，別給他喝冷飲，一個(gè)是孩子放學(xué)回來(lái)了，又熱又渴又累，喝熱水，一定要給孩子說(shuō)清楚，否則的話經(jīng)常會(huì)有扁桃腺炎的發(fā)生，咽炎的發(fā)生，這里頭冷粥和熱粥都是粥，作用就是不一樣，這是藥食并用的第三個(gè)方子，藥食并用的第四個(gè)方子，實(shí)際上不是用粥來(lái)助藥力了，而是用粥來(lái)補(bǔ)正氣了，那就是吃完十棗湯以后，要糜粥自養(yǎng)，十棗湯是治療懸飲的，用完它大小便都利，把體內(nèi)的水邪排出體外了，正氣就受到了損傷，所以要糜粥來(lái)養(yǎng)中氣，養(yǎng)胃氣，《傷寒論》中藥食并用的方法，給我們提供一種思路，臨床上在給病人開方用藥，還應(yīng)當(dāng)注意指導(dǎo)病人的飲食，
387 條，“吐利止而身痛不休者當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯 小和之”，霍亂是以吐利為主要特征，現(xiàn)在吐利止了說(shuō)明里氣已經(jīng)調(diào)和，我剛才說(shuō)過(guò)，中醫(yī)所說(shuō)的霍亂病就是胃腸炎，胃腸炎就叫霍亂病，有些胃腸炎通過(guò)治療或不通過(guò)治療，自己也能好，可是“身痛不休”，它是表邪未凈，這是里和表未解的一種表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候怎么辦呢，“當(dāng)消息和解其外”，“消息”不是今天的這個(gè)消息，“消息”的意思是指的斟酌，這也是詞義發(fā)生了變化，我們現(xiàn)在說(shuō)消息、資訊是一個(gè)含義。有什么消息嗎？沒(méi)有，這是現(xiàn)代漢語(yǔ)的，古代漢語(yǔ)的消息在這里是斟酌的意思，應(yīng)當(dāng)斟酌和解其外，因?yàn)槭裁凑遄醚�，因�(yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù)呀，你解表的話，即使這個(gè)表證沒(méi)有汗，你也不能夠用麻黃湯。即使這個(gè)表證表現(xiàn)了嚴(yán)重的身體疼痛，你也不能用麻黃湯。
為什么？里氣剛剛恢復(fù)，用純辛溫的，發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯，那是不行的，所以要斟酌來(lái)解表的話，“宜桂枝湯小和之”，即使用桂枝湯，劑量還不能大，這提示了對(duì)于虛癥，里氣剛剛恢復(fù)兼有表證的情況下，仲景在治療的時(shí)候是特別小心翼翼，特別小心謹(jǐn)慎的。防止你發(fā)汗的過(guò)程中傷里氣，這樣的話在《傷寒論》中，有幾個(gè)方證會(huì)有身體的疼痛呀，麻黃湯證有身體的疼痛，那是寒邪閉表，寒主凝滯，寒主痛，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣，我們學(xué)的第二個(gè)治療身痛的方證是新加湯，它是營(yíng)氣不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛，那就是我們?cè)谔?yáng)病篇所提到的，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”，我們簡(jiǎn)稱它是新加湯證，大家還記得，那是治療身痛的第二個(gè)方子，治療身痛的第三個(gè)方子是我們?cè)谏訇幉∑v的附子湯證，附子湯證它是由于腎陽(yáng)虛衰，肌膚骨節(jié)失溫，然后導(dǎo)致了寒濕凝滯于肌膚骨節(jié)，因此出現(xiàn)了身體痛，骨節(jié)痛m.bhskgw.cn，治療用附子湯，溫腎陽(yáng)益元?dú)�，祛寒濕以止身痛，這是我們?cè)凇秱摗分袑W(xué)到的第三個(gè)治療身痛的方子，當(dāng)然在《傷寒論》中還有三個(gè)治身痛的方子，我們的講義沒(méi)有收錄，那就是治療風(fēng)濕身痛的三個(gè)方子，因?yàn)樵凇督饏T要略》里，要重點(diǎn)學(xué)它，所以我們就不提它了，我們應(yīng)當(dāng)提的是現(xiàn)在桂枝湯的適應(yīng)證中，也可以有身痛不休，這身痛不休，那這不是個(gè)輕度的身痛，身痛比較重，而且持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，桂枝湯也可以治療身疼痛，這是虛人所遺留下來(lái)的身疼痛，虛人兼表的身疼痛，用桂枝湯。
下面的388 條，389 條，還有390 條，都是講陽(yáng)衰所造成的吐利。388 條，“吐利，汗出，發(fā)熱，惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”，這不就是個(gè)少陰病嗎？“吐利”是腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，“汗出”是陽(yáng)不攝陰，“發(fā)熱“是陰盛格陽(yáng)，”惡寒“是腎陽(yáng)虛衰，表陽(yáng)不足，“四肢拘急”那是陽(yáng)虛四肢失溫，造成的寒凝，經(jīng)脈拘攣，“手足厥冷”是真陽(yáng)虛衰，四末失溫，用四逆湯來(lái)治療。所以這是用四逆湯來(lái)治療這種真陽(yáng)虛衰的吐利，有吐利就叫霍亂，為什么不把它叫做少陰�。烤鸵�?yàn)樗婚_始就有這個(gè)癥狀，如果是由太陽(yáng)慢慢、慢慢發(fā)展到吐利的，就把它叫做少陰病，現(xiàn)在這一條里，起病就出現(xiàn)了真陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛的吐利，不把它叫做少陰病，而把它叫做霍亂。所以四逆湯既可以治療少陰病，也可以治療陽(yáng)衰陰寒盛的霍亂。就是這么一個(gè)意思。
389 條，“既吐且利”起病之初就有吐利，“小便復(fù)利而大汗出”，“復(fù)”就是反的意思。本來(lái)有吐利，小便應(yīng)當(dāng)量少，因?yàn)殛幰憾紡膰I吐和下利排出體外了，所以小便量多這是反�，F(xiàn)像，這是怎么回事，這是陽(yáng)不攝陰，小便多和大汗出，這都是陽(yáng)不攝陰的表現(xiàn)，陽(yáng)氣不能固攝陰液，“下利清谷”是陽(yáng)虛火不暖土，“內(nèi)寒外熱”，“內(nèi)寒”是內(nèi)真寒，“外熱”是外假熱，這是陰盛格陽(yáng)，“脈微欲絕”，這也是真陽(yáng)衰微的表現(xiàn)。用四逆湯來(lái)治療，其實(shí)如果看這一條的描述的話，它已經(jīng)出現(xiàn)了陰盛格陽(yáng)，恐怕用通脈四逆湯更合適一些，實(shí)際上通脈四逆湯和四逆湯還是一個(gè)方子。藥物組成是一樣的，只不過(guò)干姜、附子量大一些罷了。
390 條，“吐已下斷”，霍亂病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真陽(yáng)衰微，陽(yáng)不攝陰，“厥冷”是真陽(yáng)衰微，四末失溫，正因?yàn)樗哪┦�，才出現(xiàn)了，“四肢拘急不解”，這個(gè)“四肢拘急不解”既有陽(yáng)虛失溫的問(wèn)題，也有陰液被傷，四末失濡的問(wèn)題，“脈微欲絕”，“脈微”是陽(yáng)虛，“脈微欲絕”既有陽(yáng)虛也有陰虛，這個(gè)厥也有陰虛的問(wèn)題，所以他用通脈四逆加豬膽汁湯來(lái)治療，通脈四逆是溫陽(yáng)的，加上豬膽汁它就有滋陰和陽(yáng)的效果，它和我們?cè)谏訇幉∑v的白通加豬膽汁湯，用豬膽汁的意義是一樣的。既可以有反佐作用，又可以引陽(yáng)入陰。
好，霍亂病篇的最后一條391 條，“吐利，發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也”，霍亂吐利又有表證，用過(guò)發(fā)汗，最后脈正常了，吐利也不吐利了，表證也解除了，脈也正常了，可是有一點(diǎn)輕度的心煩，這是怎么回事呢，這是因?yàn)榛魜y吐利傷了里氣，造成了正氣不足，因?yàn)榘阉凶鲂绿�，新得的這種虛證，病好了之后，家屬說(shuō)你病了這么多天，也沒(méi)有好好吃飯，好好補(bǔ)一補(bǔ)吧。所以就給他吃許多好吃的東西，結(jié)果吃完了他不能消化，因?yàn)樗诨疾〉倪^(guò)程中，正氣受到了損傷，里氣不足，新虛，所以他不能夠消化這些飲食，這叫新虛不勝谷氣。所以飲食停滯在胃腸，然后就出現(xiàn)了心中不安的心煩的癥狀，這就提示了病后要節(jié)飲食，節(jié)制飲食，霍亂病篇的最后一條，強(qiáng)調(diào)了病后節(jié)制飲食的這種護(hù)理方法，實(shí)際上也是“保胃氣”這種治療原則的一種體現(xiàn)，這樣的話，霍亂病篇的內(nèi)容我們就談完了。我們大體回憶一下，所謂霍亂病，或者感受外來(lái)的暑邪、濕邪、寒邪，或者內(nèi)傷飲食生冷不潔，或者內(nèi)外合邪而造成了這種病，之所以把它叫做霍亂，起病之初就突然出現(xiàn)了劇烈的吐瀉，因?yàn)樗３＜嬗斜碜C，所以放到六經(jīng)病篇之后，和傷寒病相鑒別，對(duì)于霍亂病的治療，由于水結(jié)的用五苓散，由于中陽(yáng)不足的用理中湯、理中丸，由于真陽(yáng)衰微，甚至說(shuō)脾腎兩衰的，用四逆輩，你看涉及到四逆湯、通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯等等，霍亂吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能夠用麻黃湯，而用桂枝湯，吐利止，表邪也解了，還要節(jié)飲食慎起居，吃得太多了容易消化不良，引起輕度的心煩，減少飲食就可以解決這個(gè)問(wèn)題，《傷寒論》中所說(shuō)的霍亂病，就是這么多，其實(shí)霍亂病，作為一個(gè)古代的常見(jiàn)病來(lái)說(shuō)，后世有許多研究，又有許多治療霍亂的專書、專著問(wèn)世，而霍亂病的分類又有干霍亂、濕霍亂等等，那是后世的發(fā)展�！秱摗分兄唤o霍亂病的治療，作一個(gè)開頭，作一個(gè)啟發(fā)，好了，霍亂病就談完了。
