上次課以表解的方式跟大家作了三承氣湯的鑒別比較，隨后又學(xué)習(xí)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文，小承氣湯適應(yīng)證的原文，最后談到了大承氣湯適應(yīng)證的一條原文，我們接著看大承氣湯適應(yīng)證的原文。
講義111 頁(yè)，倒數(shù)第二行：“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床、惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發(fā)潮熱、譫語(yǔ)者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服。”這是第212 條。
傷寒是一個(gè)外感病，或者用過(guò)吐法，或者用過(guò)下法以后，病沒(méi)有好。這個(gè)“不解”不是指的太陽(yáng)表證沒(méi)解，而是指的這個(gè)病沒(méi)有好。下面見(jiàn)到一些什么樣的癥狀呢？“不大便五六日，上至十余日”，這就提示了有陽(yáng)明里實(shí)的癥狀之一�！�日晡所發(fā)潮熱”，這個(gè)癥狀我們已經(jīng)多次解釋過(guò)了，這是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，熱邪內(nèi)斂，在平常情況下發(fā)不出來(lái)，所以平�？赡懿�發(fā)熱或者發(fā)燒比較低，在下午3 點(diǎn)到5點(diǎn)的時(shí)候，古人把它叫作日晡，“所”是指前后左右，在日晡前后也就是申時(shí)前后，定時(shí)的發(fā)熱，像江河湖海的漲潮退潮一樣，所以把它叫做潮熱。就因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣最旺盛，正邪斗爭(zhēng)最激烈，所以發(fā)燒就比較高，因?yàn)檫@是里熱證，不存在著寒邪傷表陽(yáng)，溫煦失司的問(wèn)題，所以它不惡寒，不僅不惡寒，還可能反惡熱�！�獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”，這就是譫語(yǔ)，“若劇者，發(fā)則不識(shí)人”，這正是熱盛神昏的表現(xiàn)�；蛘吆笫罍夭W(xué)家所說(shuō)的熱陷心包的特征，“發(fā)則不識(shí)人”是熱盛神昏，“循衣摸床、惕而不安。”“循衣摸床”是熱盛傷津，津竭正衰，津液耗傷之后正氣虛衰的一種表現(xiàn)，出www.med126.com現(xiàn)了一種熱盛躁擾不寧的特征，“惕而不安”是精神失養(yǎng)，“微喘”是陽(yáng)明里實(shí)迫肺，肺氣上逆�！�直視”是指的兩個(gè)眼睛呆滯凝視而沒(méi)有神采，這是陽(yáng)明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)。下面呢“脈弦者生，澀者死”，這個(gè)弦和澀是相對(duì)應(yīng)的，澀脈提示了真陰已經(jīng)耗竭，所以預(yù)后不良，脈還能夠弦而不是澀，提示了真陰還沒(méi)有耗傷，所以它的預(yù)后還可能會(huì)好，“微者”就是證候輕一些的，“但發(fā)熱譫語(yǔ)者”，只是有發(fā)潮熱有譫語(yǔ)的，那就用大承氣湯來(lái)治療，嚴(yán)重的他認(rèn)為用大承氣湯治療，它的療效就可能把握不大，所以嚴(yán)重的，他沒(méi)有說(shuō)用大承氣湯來(lái)治療，他只是說(shuō)陽(yáng)明腑實(shí)證輕一些的，只是發(fā)潮熱和譫語(yǔ)的用大承氣湯來(lái)治療�！�若一服利，則止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可瀉下過(guò)頭。
講義上在這條文附了一個(gè)參考資料，一個(gè)醫(yī)案記錄2，112 頁(yè)，我們讀一下這段原文，“江××，男，28歲，農(nóng)民，于1961 年9 月16 日初診，突發(fā)腹痛腹脹，嘔吐已一天，不發(fā)熱，不惡寒，不能食，腹脹痛拒按，西醫(yī)協(xié)助會(huì)診，腸鳴音亢進(jìn)，可聞到氣過(guò)水聲，腹部透視，中腹有兩處較大液平，結(jié)腸充氣，白細(xì)胞12000/mm3，中性70%，印像：腸梗阻，建議先服中藥，舌苔黃厚，脈沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，陽(yáng)明腑氣不通，可下之。
下面用的這個(gè)方子，基本上是大柴胡湯加味。我問(wèn)大家，這個(gè)病例能不能診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證？有同學(xué)說(shuō)，不能診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證。為什么？它沒(méi)有全身熱盛的證候，所以這個(gè)單純性腸梗阻，充其量你只能診斷為它是個(gè)雜病的實(shí)證的腹?jié)M，所以要舉典型的陽(yáng)明腑實(shí)證的病例，你不能舉它，這只能是大承氣湯另外的適應(yīng)證。這是大承氣湯可以用于治療單純性腸梗阻，單純性腸梗阻它屬于雜病，它不屬于熱證，所以不能夠診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證。之所以讀這個(gè)病例就是提醒大家，不要把腸梗阻當(dāng)成陽(yáng)明腑實(shí)證，因?yàn)樗鼪](méi)有全身毒熱的癥狀。
另外一種情況例外，就是絞窄性腸梗阻，伴有腸壁血液循環(huán)障礙的，甚至伴有腸壁壞死，已經(jīng)有了全身中毒癥狀了，那時(shí)候你可以診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證，當(dāng)然那個(gè)時(shí)候已經(jīng)不能夠用下法了，腸壁已經(jīng)壞死了，瀉下就會(huì)導(dǎo)致腸穿孔，那會(huì)導(dǎo)致死亡的。后面張仲景會(huì)說(shuō)，腸梗阻都是以嘔吐為主要表現(xiàn)的一個(gè)癥狀，除了腹?jié)M、腹痛以外，以嘔吐為主要表現(xiàn)的，所以張仲景會(huì)說(shuō)，“其人嘔多，雖有陽(yáng)明病，不可下”，就是指的剛才這種絞窄性腸梗阻，腸壁循環(huán)障礙，甚至伴有腸壁壞死，已經(jīng)有了發(fā)燒，可以診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證，但是因?yàn)樗忻黠@的嘔吐，不能夠用下法。這是后話，以后再談。
第241 條：“大下后，六七日不大便”，不大便，這是一個(gè)癥狀，“煩不解”，這是有里熱，“腹?jié)M痛”這是有里實(shí)熱，“此有燥屎也”，這就是有燥屎�？梢�(jiàn)張仲景診斷有燥屎，他的根據(jù)是什么？他的根據(jù)是癥狀，有不大便、有煩不解、有腹?jié)M痛，這就是有燥屎，因此燥屎這個(gè)詞，看起來(lái)它不是指張仲景有透視功能，直接看到了這個(gè)人腸管里有屎球，不是這個(gè)意思，而是他通過(guò)癥狀判斷，這就是燥熱阻結(jié)的比較重了，為什么下后還有燥屎？因?yàn)�，�?span>所以然者，本有宿食故也”，之所以有這樣的情況，是因?yàn)椴∪嗽瓉?lái)有食積內(nèi)停，現(xiàn)在又得了陽(yáng)明腑實(shí)證，瀉了一次之后，它的實(shí)邪沒(méi)有完全排泄干凈，所以下后不解可以再下，前面說(shuō)“若一服利，則止后服”，這是常規(guī)的情況，吃了一次藥，大便通了，癥狀都緩解了，當(dāng)然后面就不要再吃了，這里說(shuō)下后可以再下，是因?yàn)樗Y狀沒(méi)有緩解，下后仍然有不大便，仍然有煩不解、仍然有腹?jié)M痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和“得汗后，止后服”和“得下后，止后服”完全是根據(jù)具體情況下具體處理的，所以我們學(xué)習(xí)，在臨床應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)當(dāng)靈活對(duì)待。在太陽(yáng)病篇不是學(xué)過(guò)，傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩（脈浮數(shù)者)，可以再發(fā)汗，宜桂枝湯嗎？那是汗后可以再汗。241 條是下后可以再下，這就提示我們?cè)谂R床上，應(yīng)當(dāng)靈活對(duì)待，治療以后，根據(jù)隨后的臨床現(xiàn)像，來(lái)確立新的處理方法。
242 條“病人小便不利”，暈是津液被傷了。“大便乍難乍易”，大便難是燥熱阻滯，大便易是燥熱下迫。這個(gè)燥熱下迫的概念我們上次課在講那個(gè)表的時(shí)候已經(jīng)提到，陽(yáng)明燥熱損傷津液的途徑有三個(gè)，(1) 煩熱逼迫津液外越表現(xiàn)為汗，(2) 燥熱逼迫津液偏滲表現(xiàn)為多尿，(3) 煩熱逼迫津液下泄表現(xiàn)為下利，這個(gè)下利拉的不是糞便而是腸液，腸液分泌多，也是機(jī)體排除邪氣的一種表現(xiàn)方式，所以這里的大便難，是燥熱阻結(jié)，這里的大便易，是燥熱下迫，是津液下泄，所以它解大便就比較容易了，還沒(méi)有達(dá)到那個(gè)下利清水、色純青的地步，因此大便乍難也是燥熱，大便乍易也是燥熱，這真是成也蕭何，敗也蕭何�！�時(shí)有微熱”就是微有潮熱，時(shí)就是定時(shí)，定時(shí)有微熱，那不就是微有潮熱嗎？它潮熱不嚴(yán)重。“喘冒不能臥”，這是燥熱上攻，肺氣上逆，就可以出現(xiàn)喘，冒是頭暈?zāi)垦�，那是燥熱上攻，清�?yáng)被擾。所以仲景就憑上述的小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥，這些癥狀來(lái)判斷是“此有燥屎也”，說(shuō)這是有燥屎，用大承氣湯來(lái)治療。這又證明，它判斷燥屎是根據(jù)病人的臨床癥狀。
下面看第252 條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。”
一個(gè)外感病，六七天的時(shí)候，病情當(dāng)然就容易發(fā)生變化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家說(shuō)目中不了了是視物不清楚，那就應(yīng)當(dāng)是病人的一個(gè)主訴癥狀，病人說(shuō)大夫我看東西不清楚，書上這五號(hào)字，我怎么看不見(jiàn)�，F(xiàn)在病人已經(jīng)發(fā)展到眼睛都呆滯凝視無(wú)神的狀態(tài)了，他還能夠主訴說(shuō)我看東西不清楚這樣的話嗎？所以我覺(jué)得，目中不了了不是病人的主訴癥狀，而是醫(yī)生看到的一個(gè)客觀現(xiàn)像，他兩目呆滯凝視無(wú)神，目中醫(yī)學(xué)全.在線不了了就是目睛昏暗，不清爽，沒(méi)有光澤。你看小孩眼睛黑白分明，亮亮的，閃著光。看年輕人的目光，炯炯有神，這是精、氣、神充足的一種表現(xiàn)。而看到的這個(gè)病人，眼睛昏暗無(wú)神，沒(méi)有神采，兩個(gè)眼睛呆滯凝視，像羊的眼睛一樣，這不正是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)嗎？這實(shí)際上也是一種失神的表現(xiàn)，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)，實(shí)際上也是失神的表現(xiàn)。所以我覺(jué)得“目中不了了，睛不和”是醫(yī)生望診所看到的現(xiàn)像，不是病人主訴�！�無(wú)表里證”并沒(méi)有明顯的潮熱，心中懊惱，大汗出，從外表上可以看得到的熱證。也沒(méi)有明顯的繞臍痛、腹?jié)M痛，腹大滿不通這些里證，只要有 大便難，只要有身微熱，這就是實(shí)！不僅是實(shí)，你還要用大承氣湯來(lái)急下陽(yáng)明燥熱。后世醫(yī)家就覺(jué)得，前面有譫語(yǔ)，有潮熱，只是因?yàn)槊}滑而疾，癥狀像大承氣湯的適應(yīng)證而脈像不像，張仲景還小心翼翼的用小承氣湯，先試探試探它是不是轉(zhuǎn)氣？轉(zhuǎn)氣以后他還是繼續(xù)用小承氣湯，而不用大承氣湯。那么小心翼翼�？墒堑搅�252 條呢，大便難，身微熱者，無(wú)表里證，只是目中不了了，睛不和，他就冒然用大承氣湯，還要急下，所以覺(jué)得不大好理解，因此就給它補(bǔ)充上，要想急下的話，一定有潮熱譫語(yǔ)，要想急下的話，一定有繞臍痛，腹?jié)M痛、腹脹滿不通。實(shí)際上這個(gè)補(bǔ)充是畫蛇添足，為什么這么說(shuō)，病人到了失神的地步，到了正氣大衰的地步，到了肝腎陰精被傷的地步， 他的機(jī)體的反應(yīng)能力，對(duì)邪氣的抗病能力就大大下降了，所以正邪相爭(zhēng)很激烈的臨床癥狀，它就表現(xiàn)不出來(lái)。
前些日子我看一個(gè)肝移植的病人，這個(gè)病人本來(lái)要選為我們國(guó)家的科學(xué)院院士的，結(jié)果他得了肝病，一檢查是肝癌，在天津做的肝移植，因?yàn)樗菄?guó)家很難得的人才，這個(gè)人原來(lái)的性格和脾氣，特別特別的好，特別寬懷、大度，在家中是個(gè)長(zhǎng)子，上面孝順父母，下面關(guān)愛(ài)自己的弟弟妹妹，在單位也是一個(gè)非常出類拔萃的工作優(yōu)秀，待人接物都是非常寬厚的，一個(gè)長(zhǎng)者風(fēng)度的人。做完肝的移植，移植效果還不錯(cuò)，他活下來(lái)了，從此性情大變，變的暴躁，變的自私，變得無(wú)情。他媽媽去看他的時(shí)候說(shuō)，兒子呀，你還有什么事情給媽媽交待？回去回去回去，我什么都沒(méi)有交代的了。他媽媽說(shuō)，你怎么變成這個(gè)樣子？我就這個(gè)樣子！所以讓別人覺(jué)得絲毫不能理解，怎么這個(gè)樣子。六親不認(rèn)，他還有更多絕情的話，六親不認(rèn)。他的妹妹曾經(jīng)是我的學(xué)生，就跟我說(shuō)這件事情，我說(shuō)你知道給他提供肝移植的是什么人嗎？她說(shuō)“我知道，是在石家莊搶銀行槍斃的人，你想搶銀行的人他能去認(rèn)六親嗎？他能對(duì)別人寬厚嗎？就這么一個(gè)肝臟給移植到他身上，他的性格大變，隨著現(xiàn)代自然科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確實(shí)取得了許多舉世矚目的成績(jī)，器官的移植也挽救了成千上萬(wàn)的生命，但是許多情況下，一些重要器官的移植，心臟的移植，肝臟的移植，成功了以后，腎臟的移植問(wèn)題不大，對(duì)心理性格的影響問(wèn)題不大，心臟的移植和肝臟的移植，成功以后，人存活下來(lái)以后，心理和性格多發(fā)生了變異。
英國(guó)的一位女士，40 多歲，她原來(lái)性格是內(nèi)向的，和丈夫的關(guān)系特別好，深居簡(jiǎn)出，一個(gè)彬彬有禮的人，由于她得了急性擴(kuò)張性心肌病，醫(yī)生給她做了心臟的移植。心臟的移植成功以后，她康復(fù)以后，性情大變，吃辣椒，抽煙，泡迪斯可舞廳，還傍上幾個(gè)吉普賽男孩，還喝酒，她丈夫忍受不了她的這種特殊的變化，說(shuō)你怎么變成這個(gè)樣子？她說(shuō)我也不知道，就好像另外一個(gè)靈魂活在我的軀殼里一樣，莫名其妙。其實(shí)醫(yī)生明白，因?yàn)榻o她提供心臟的是一個(gè)18 歲的男孩子，是個(gè)不良青年，好飛車，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋 友，天天泡迪斯可舞廳。搞器官移植的醫(yī)生們，也注意到了這個(gè)問(wèn)題，但是他們西醫(yī)不承認(rèn)心理情志是五臟所主，他認(rèn)為是在手術(shù)的過(guò)程中，由于大腦缺氧時(shí)間長(zhǎng)，引起了心理的變態(tài)。但是我們學(xué)中醫(yī)的清楚得知道，心理情志和情感和五臟的健康狀況，是密切相關(guān)的。
還說(shuō)這個(gè)病人，肝臟移植以后，也許是用免疫抑制劑，也許是因?yàn)槠渌�，他每天心煩急噪，煩躁易怒，睡不著覺(jué)，全身疼痛，后來(lái)知道全身疼痛是腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，為什么給他做肝的移植？他是肝癌，后來(lái)知道，天天給他用度冷丁，最后用到最高級(jí)的麻醉藥，國(guó)家給他花了150 萬(wàn)元，有一天他突然全身不痛了，也不暴躁了，也不心煩了。醫(yī)生問(wèn)他，你還有什么不舒服的嗎？我沒(méi)有什么不舒服的了。醫(yī)生很奇怪，你還有什么事情需要我們幫忙嗎？沒(méi)有什么事情需要你們幫忙的了，你們都走吧！12 個(gè)小時(shí)以后他去世了。這正是去世之前，人體的正氣對(duì)邪氣完全沒(méi)有反應(yīng)能力，就連疼痛的感覺(jué)都沒(méi)有了，所以癥狀就隱匿不見(jiàn)了。而現(xiàn)在這一條，252條，它是正氣大衰，神氣已失，正邪斗爭(zhēng)，正氣抗邪的能力已經(jīng)沒(méi)有了，正邪斗爭(zhēng)的趨勢(shì)已經(jīng)和緩了，所以要給他補(bǔ)充上潮熱，譫語(yǔ)，腹?jié)M痛，繞臍痛，這些正邪斗爭(zhēng)激烈的癥狀，那等于畫蛇添足，不符合實(shí)際病人的情況。
在18 世紀(jì)英國(guó)有一個(gè)醫(yī)生，他提倡對(duì)抗療法，什么叫對(duì)抗療法呢？你這個(gè)病人不是送到診所里時(shí)在發(fā)高燒嗎？你這個(gè)病人不是狂躁不寧嗎，四個(gè)小伙子都摁不住嗎？我給放血，放到你失血性休克的時(shí)候你還狂不狂，不狂了，你還燒不燒，不燒了，你看看這個(gè)病人不狂了吧，老實(shí)了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他還狂嗎？他是不燒了，都快到失血性休克的地步，他還能夠燒得起來(lái)嗎？所以這叫對(duì)抗療法。不放血的話，他就用瀉下療法，要下，拉到使病人產(chǎn)生虛脫的地步，所以很大一部分病人因?yàn)槭а孕菘�，因�(yàn)樘撁�，就使那些癥狀隱匿不見(jiàn)了，而隨后就可能誘發(fā)死亡，所以他這種對(duì)抗療法，在18 世紀(jì)末，就是這個(gè)醫(yī)生用，不久就再也沒(méi)有人用了，這個(gè)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這個(gè)（太危險(xiǎn))，他也不在用了。
所以對(duì)陽(yáng)明急下的這一條原文，不要去給他補(bǔ)充那么多的，陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床特征，僅從身微熱，大便難，就應(yīng)當(dāng)判斷這種肝腎陰精大傷而失神的癥狀，就是陽(yáng)明燥熱造成的，當(dāng)然臨床還可以根據(jù)病程來(lái)判斷。
253 條：”陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯�！�這主要是因?yàn)楹固�，傷陰，化燥的發(fā)展趨勢(shì)比較快，所以要當(dāng)頭瀉下。
254 條也是講的病情發(fā)展比較，“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”一個(gè)太陽(yáng)表證，發(fā)汗病沒(méi)有好，很快出現(xiàn)了腹?jié)M痛，就說(shuō)明邪氣入里傷陰，化燥，成實(shí)的這種發(fā)展趨勢(shì)也非常急，所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了“急下之”這三個(gè)字，后世醫(yī)家把它叫做“陽(yáng)明急下三證”。
陽(yáng)明病之所以要急下，就是因?yàn)樗呀?jīng)損傷了下焦的陰液，所以是急下陽(yáng)明來(lái)救少陰，以后我們講到少陰病篇的時(shí)候，還有少陰急下三證，我們到時(shí)候再和陽(yáng)明病這三條，來(lái)一起討論。
255 條：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯” 。這一條沒(méi)說(shuō)傷寒，也沒(méi)說(shuō)太陽(yáng)病，也沒(méi)說(shuō)陽(yáng)明病，它只是說(shuō)腹脹滿，持續(xù)不消退，即使偶爾有減輕的時(shí)候，這種減輕也是微不足道的。
我們?cè)俳Y(jié)合《金匱要略》“腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治”里頭提到了腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯，也提到了腹?jié)M按之痛為實(shí)，按之不痛者為虛，因此我們可以判斷，第255 條講的不是陽(yáng)明腑實(shí)證，講的是大承氣湯的另外一個(gè)適應(yīng)證，那就是雜病的實(shí)證的腹?jié)M。我們前面談到的大承氣湯的適應(yīng)證，都是指的陽(yáng)明腑實(shí)證，現(xiàn)在談到的是大承氣湯，可以治療雜病，雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，可以用大承氣湯來(lái)進(jìn)行治療。這就是我們今天，為什么可以用大承氣湯，來(lái)治療單純性腸梗阻的依據(jù)所在，單純性腸梗阻它的一個(gè)特點(diǎn)之一就是腹?jié)M不減，減不足言，按之痛，因?yàn)樗鼪](méi)有全身的熱毒的癥狀，所以我們準(zhǔn)確的說(shuō)它不是陽(yáng)明腑實(shí)證。
下面看256 條，“陽(yáng)明、少陽(yáng)合病”，陽(yáng)明是有熱的，少陽(yáng)是有膽熱的，所以這種陽(yáng)熱下迫“必下利”，因此這個(gè)下利呢，是陽(yáng)明和膽熱下迫腸道所造成的下利，應(yīng)當(dāng)屬于熱利。“其脈不負(fù)者，為順也，負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。”陽(yáng)明的脈是滑數(shù)實(shí)大，陽(yáng)明有熱的脈像，應(yīng)當(dāng)是滑、數(shù)、實(shí)、大，少陽(yáng)有熱的脈像應(yīng)當(dāng)是弦。陽(yáng)明是屬土的，少陽(yáng)是屬木的。這是我們涉及到的條文中，直接涉及到無(wú)行生克的問(wèn)題，木是克土的，“其脈不負(fù)者，為順也”，陽(yáng)明和少陽(yáng)同病，如果脈像表現(xiàn)為滑、大、數(shù)、實(shí)、提示了陽(yáng)明脈盛，木氣不能克土，這就叫做“順”，這就叫做“不負(fù)”，少陽(yáng)和陽(yáng)明同病，脈像表現(xiàn)的是陽(yáng)明病的脈像，這就提示了木不能克土，這就叫做“順”，它的預(yù)后就好。如果脈像表現(xiàn)的是少陽(yáng)弦脈為主，這就叫木氣盛，土氣虛，木就容易克土，這就叫“負(fù)”這就叫“失”預(yù)后它就不好，“互相克賊，名為負(fù)也”。為什么把它叫做“負(fù)”�。磕就撂�，木氣能夠克土，這就叫“負(fù)”，這就是“逆”，這就是“不順”。這段話呢臨床意義不是太大，我們就把它放在這。
下面“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。這是講的大承氣湯的第三個(gè)適應(yīng)證，可以治療食積內(nèi)停。所以這里沒(méi)有說(shuō)陽(yáng)明病，也沒(méi)有說(shuō)潮熱、譫語(yǔ)，這些全身毒熱的癥狀，只是脈滑而數(shù)，仲景又說(shuō)有宿食，就是食積內(nèi)停，食積內(nèi)停，也可以瀉下啊。
這樣的話大承氣湯的適應(yīng)證，我們已經(jīng)談了三個(gè)了，一個(gè)是陽(yáng)明腑實(shí)證，一個(gè)是雜病的實(shí)證的腹?jié)M，就是那個(gè)“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。再了就是食積內(nèi)停而見(jiàn)到滑數(shù)脈的，那當(dāng)然有食積內(nèi)停熱化熱的傾向，而不是寒積內(nèi)凝，滑主食積，數(shù)主里有熱，所以是食積化熱的一個(gè)特征，而不應(yīng)當(dāng)是寒積內(nèi)凝。
239 條“病人不大便五六日，繞臍痛”，就說(shuō)明燥熱內(nèi)結(jié)，不僅氣機(jī)壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛�！�煩躁，發(fā)作有時(shí)”怎么叫煩躁發(fā)作有時(shí)呢？就是在日晡前后出現(xiàn)了煩躁，煩躁在日晡前后發(fā)作，實(shí)際上這和那個(gè)日晡潮熱的病機(jī)是一樣的，陽(yáng)明有燥熱，在日晡前后，陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭(zhēng)激烈，就出現(xiàn)了煩躁，那么仲景就憑這樣三點(diǎn)，不大便一點(diǎn)，繞臍痛一點(diǎn)，再加上日晡前后發(fā)煩躁，這就證明“此與燥屎也”，你們（講義上)那個(gè)“燥”是足字邊的，是火字邊的，火字邊是對(duì)的，我這個(gè)版本是足字邊的，是錯(cuò)的�！按擞性锸�，故使不大便也”那么既然有燥屎的話，當(dāng)然可以用大承氣湯來(lái)瀉下了。
下面看215 條，“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱”典型的大承氣湯適應(yīng)證已經(jīng)存在了，“反不能食”那為什么用個(gè)“反”字呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)陽(yáng)明有熱應(yīng)當(dāng)消谷善饑，現(xiàn)在呢不是消谷善饑而是不能食，所以它用個(gè)“反”，為什么會(huì)這樣呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我們說(shuō)胃代表整個(gè)胃腸系統(tǒng)，燥屎它不可能在我們解剖學(xué)的這個(gè)胃中，如果解剖學(xué)的這個(gè)胃里有燥屎的話，那打嗝的氣味是相當(dāng)不好的，所以這個(gè)胃是指整個(gè)胃腸道，有燥屎五六枚，所以有人提出來(lái)大承氣湯適應(yīng)證，就是干結(jié)的糞球，仲景曾經(jīng)說(shuō)過(guò)用數(shù)枚來(lái)數(shù)，實(shí)際上我的理解是，這個(gè)五六枚是既不多也不少，它在這里實(shí)際是提示陽(yáng)明燥結(jié)的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導(dǎo)致了燥熱阻結(jié)，陽(yáng)明胃受納功能受到影響，所以它就不能食�！拔钢斜赜性锸何辶兑病毕旅鎽�(yīng)當(dāng)接“宜大承氣湯下之”，那這個(gè)時(shí)候應(yīng)當(dāng)用大承氣湯來(lái)瀉下，“若能食者，但硬耳”如果吃飯還可以的話，進(jìn)食還可以的話，這只不過(guò)是大便硬結(jié)罷了，所以這里的燥屎和大便硬，只不過(guò)是來(lái)說(shuō)明陽(yáng)明燥結(jié)的程度的輕和重，217 條講的是里實(shí)兼有表的時(shí)候怎么辦？“汗出，譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中。”汗出是熱迫津液外越，譫語(yǔ)是燥熱循經(jīng)上擾心神，所以仲景說(shuō)這是有燥屎在胃中，也就是這是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛�！按藶轱L(fēng)也”，他同時(shí)說(shuō)，這是還兼有太陽(yáng)表邪，這個(gè)風(fēng)是太陽(yáng)風(fēng)邪在表�！�須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之”因?yàn)槔镉性餆�，外有表邪，如果需要用瀉下的話，“過(guò)經(jīng)”是指的太陽(yáng)經(jīng)的邪氣，已經(jīng)離開(kāi)了太陽(yáng)經(jīng)，完全過(guò)度到了陽(yáng)明，這個(gè)時(shí)候你才可以下。“下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。”如果瀉下太早的話，那么你就會(huì)傷表氣，因?yàn)闉a下藥是使人體的正氣趨向于體內(nèi)的，表氣就趨向于體內(nèi)，所以他說(shuō)表虛，原來(lái)就有里實(shí)，結(jié)果導(dǎo)致了譫語(yǔ)，語(yǔ)言必亂就是譫語(yǔ)啊，由于表氣被傷，表氣虛，邪氣入里，加重了陽(yáng)明里實(shí)，所以就導(dǎo)致了譫語(yǔ)這種變化，這種證候“下之愈，宜大承氣湯”，就是過(guò)經(jīng)，邪氣完全過(guò)渡到陽(yáng)明的時(shí)候，你才可以下，瀉下的話就應(yīng)當(dāng)用大承氣湯來(lái)治療，所以“下之愈，宜大承氣湯�！彼囊馑际墙釉凇斑^(guò)經(jīng)乃可下之”這句話的后面。
238 條“陽(yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻�！�
這就是一下不解，可以再下，這條我們就注意一個(gè)“心中懊惱而煩”是判斷陽(yáng)明有燥結(jié)的一個(gè)癥狀特征，邪熱和陽(yáng)明糟粕相結(jié)，導(dǎo)致了熱郁，郁熱擾心就出現(xiàn)了心煩的重證。我們?cè)凇秱摗分校霈F(xiàn)心中懊惱的證候曾經(jīng)做過(guò)歸納，梔子豉湯適應(yīng)證是無(wú)形郁熱，大結(jié)胸證是水熱互結(jié)，熱郁胸膈，大承氣湯證是燥熱互結(jié)，熱邪和陽(yáng)明糟粕相結(jié)，然后郁熱擾心，都可以出現(xiàn)心中懊惱，可見(jiàn)心中懊惱，出現(xiàn)這個(gè)癥狀都是郁熱擾心�！拔钢杏性锸赫�，可攻”，最后一句話，“若有燥屎者，宜大承氣湯”中間指的是什么呢？“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承氣湯的話，一定是腹脹的，腹脹滿、繞臍痛，腹?jié)M痛，如果是肚子輕度的脹滿，大便是初頭硬，后必溏，這不是燥熱而是太陰脾虛。太陰脾虛為什么會(huì)出現(xiàn)初硬后溏，這樣的臨床表現(xiàn)呢？當(dāng)然太陰脾虛，運(yùn)化失司，寒濕下注，升降紊亂，經(jīng)常可以有下利，其實(shí)也有的時(shí)候，太陰脾虛，運(yùn)化無(wú)力，腐濁不化，腸道不運(yùn)。
也就是說(shuō)我們通常情況下脾虛的，脾虛腐濁不化，腸道不運(yùn)，腸道內(nèi)的這些飲食物呢，存留的時(shí)間太長(zhǎng)，所以日久初頭從陽(yáng)明燥化而成硬，這就造成了初頭硬，可它畢竟是太陰脾虛啊，運(yùn)化機(jī)能差，水濕運(yùn)不走，所以后必溏，又因脾虛，水濕不運(yùn)而后必溏。所以大便初硬后溏，是一個(gè)脾虛的很典型的表現(xiàn)，脾虛水濕不能運(yùn)走，大便本應(yīng)當(dāng)是溏的，為什么初頭硬呢？因?yàn)槟c蠕動(dòng)太慢了，這些濕濁，這些腐濁在腸道停留的時(shí)間太長(zhǎng)了，太陰和陽(yáng)明相表里，所以那個(gè)初頭就從陽(yáng)明燥化，而變的干燥，把這個(gè)干燥的初頭排出來(lái)之后，隨后還是稀的，初硬后溏是典型的一個(gè)太陰脾虛的證候。你不要把這種太陰脾虛的初硬后溏，當(dāng)作陽(yáng)明腑實(shí)證，更不能夠用攻下的方法治療。
好，關(guān)于大承氣湯適應(yīng)證的條文就談這么多，如果我們一開(kāi)頭就講條文，大家會(huì)覺(jué)得這些條文非常散亂，難以把握它的全局，所以我們一開(kāi)始用表解的方式，大家基本抓住它的病機(jī)。陽(yáng)明腑實(shí)證兩組證候，一組是毒熱盛的證候，一組是腹部的實(shí)證表現(xiàn)，以熱盛為主的用調(diào)胃承氣湯，以腑氣不暢為主的用小承氣，熱既盛而腑氣壅滯又重的，我們用大承氣湯，在臨床上就這樣區(qū)別就可以了。
陽(yáng)明實(shí)證的三個(gè)承氣湯證，我們就談完了。三個(gè)承氣湯在臨床上，一般的內(nèi)科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹癥方面應(yīng)用的機(jī)會(huì)很多，有許多高熱的傳染病發(fā)展到后期，不用承氣常常不能夠解決問(wèn)題。也許我們?cè)谧挠械娜私佑|過(guò)臨床，因?yàn)槲覀兪且话愕膬?nèi)科門診，覺(jué)得用它的機(jī)會(huì)不多，但是我們把握了這個(gè)方法，今后在許多情況下，都可能會(huì)有用它的機(jī)會(huì)。
實(shí)證的下一個(gè)證候是脾約證。脾約證看原文247 條，“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，色在小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”
趺陽(yáng)脈就是足背動(dòng)脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)的地方，正好是足陽(yáng)明胃經(jīng)沖陽(yáng)穴所在的部位，所以在《傷寒論》中，就以摸這個(gè)趺陽(yáng)脈，也就是摸足背動(dòng)脈，來(lái)判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽(yáng)脈浮主胃有熱，趺陽(yáng)脈澀主脾陰虛，你看又一次是浮主熱，第五次了吧？趺陽(yáng)脈浮主胃有熱，趺陽(yáng)脈澀主脾陰虛，所以脈搏才澀滯不利，仲景自己說(shuō)“浮則胃氣強(qiáng)”就是胃有熱，胃氣盛的表現(xiàn)，當(dāng)然這個(gè)胃氣盛是指邪熱了，“澀則小便數(shù)”是因?yàn)槲戈?yáng) 盛，脾呢它能夠把津液向全身輸布，但是脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。
脾為胃行其津液的功能包括兩個(gè)方面，一個(gè)是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布，還有一個(gè)，就是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓，使糞便能夠滋潤(rùn)地通順地下行，也就是說(shuō)我們今天所談到的，腸道的吸收機(jī)能和分泌機(jī)能，都屬于中醫(yī)所說(shuō)的脾的機(jī)能。現(xiàn)在胃陽(yáng)盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒(méi)有力量把津液還入胃腸，這樣的話津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)，澀不是主脾陰虛嗎？脾陰虛無(wú)力把津液還入胃腸，結(jié)果津液、水液都從小便偏滲了，所以造成了小便數(shù)多�！�浮澀相搏”這個(gè)相搏不是相爭(zhēng)、相斗，而是相合，在《傷寒論》中這個(gè)“搏”有時(shí)候是指的相搏結(jié)、相斗爭(zhēng)，有的時(shí)候是指的兩個(gè)因素相結(jié)合，“浮”在這里代表胃陽(yáng)盛，“澀”在這里代表脾陰虛，胃陽(yáng)盛和脾陰虛這兩個(gè)因素相結(jié)合，結(jié)果就導(dǎo)致了大便硬，胃陽(yáng)盛當(dāng)然就要傷津液了，脾陰虛，脾不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果就造成了大便硬，“其脾為約”，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。
這就像我們生爐子，你說(shuō)你在爐子外面撒一點(diǎn)水，這個(gè)水能進(jìn)到爐子里頭去嗎？因?yàn)槔镱^有火，嘩...就給蒸發(fā)掉了，不能夠把津液還入胃腸道，這個(gè)脾輸布津液的功能，受到了胃的陽(yáng)氣的制約和約束，所以簡(jiǎn)稱它是“脾約證”，治療用麻子仁丸。麻子仁丸大家都知道，是一個(gè)潤(rùn)腸通便的一張方子，它的藥物組成那，我們前面說(shuō)過(guò)三次了，因?yàn)槭菫榱送ū�，所以用小承氣湯作底方，為了�?rùn)腸加了麻子仁，加了杏仁，這兩個(gè)都是含油脂的藥，為了養(yǎng)血滋陰，加了一個(gè)芍藥，所以我們說(shuō)“二人（仁)一勺（芍)小承氣”。“上六味，蜜和為丸，如梧桐子大”梧桐子就是相當(dāng)于我們今天看到的黃豆那么大，“飲服十丸，日三服”一天吃三次，“漸加”就是慢慢的加，“以知為度”什么叫“知”？《方言》說(shuō)“差、間、之、愈也”就是以愈為度，大便通了這就行了，所以這個(gè)量，它的加減是根據(jù)用藥以后，病人的反映來(lái)決定的，今天市場(chǎng)上的麻仁潤(rùn)腸丸和麻仁滋脾丸，它的藥物組成都是在《傷寒論》麻子仁丸的基礎(chǔ)上加減化裁而來(lái)的，它們都有潤(rùn)腸通便的作用，顯而易見(jiàn)，雖然說(shuō)潤(rùn)腸通便但是它畢竟用了大黃，偏于寒涼，所以我們?cè)谂R床上用麻子滋脾丸，和麻仁潤(rùn)腸丸的時(shí)候，真正的高年體弱的這種便秘的人用的時(shí)候呢，還要稍稍當(dāng)心一些。我用這個(gè)藥來(lái)治療習(xí)慣性便秘，治療老年人便秘，治療產(chǎn)后便秘，我有個(gè)習(xí)慣，習(xí)慣是什么呢？就是讓病人晚上吃一次藥，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，還不行呢，一次吃兩丸，看看第二天早晨有沒(méi)有大便，我一般不習(xí)慣早一丸晚一丸這樣吃，這是一個(gè)潤(rùn)下通便的方子�，F(xiàn)在臨床上通便靈，還有蘆薈的那些藥，都很多，它們的功能都和麻仁潤(rùn)腸丸有些接近，用于習(xí)慣性便秘有一定的療效。
陽(yáng)明實(shí)證，我們講了腑實(shí)證，講了脾約證，陽(yáng)明實(shí)證的兩個(gè)證候就談完了，關(guān)于津虧便結(jié)證，關(guān)于陽(yáng)明蓄血證，這都屬于陽(yáng)明的實(shí)證，留在下次課來(lái)上。
