太陽變證，是指的大陽病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了新變化。而新的證候，又不能夠用六經(jīng)正名來命名的，我們就把它叫做太陽變證。我們前面學(xué)了，太陽變證的一部分證候，首先談到了變證的治則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由于變證或寒或熱，或虛或?qū)�，或在臟，或在腑，變化多端，錯綜復(fù)雜，《傷寒論》舉出了熱證的例子、虛寒證的例子。熱證的例子，前面舉了虛煩證的例子，舉了葛根芩連湯〔證〕，里熱又兼有表證發(fā)熱的例子，舉了麻杏石甘湯〔證〕，邪熱壅肺的例子。虛寒證的例子，首先談到了心陽虛的一組證候，那是桂枝甘草湯證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，還有桂枝加桂湯證。隨后我們講了水氣病的例子，心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖而出現(xiàn)臍下悸動，奔豚發(fā)作前兆的癥狀，用苓桂棗甘湯，心脾陽虛，水邪上逆，出現(xiàn)心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用苓桂術(shù)甘湯。水氣病還涉及到脾陽虛，脾虛水停，水邪停滯以后，阻遏大陽經(jīng)氣，阻遏太陽腑氣，阻遏中焦氣機，而出現(xiàn)頭項強痛、翕翕發(fā)熱，無汗、心下滿微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療，這是我們上次課提到的關(guān)于水氣病的〔證治〕，隨后我們又提到了一組脾虛證，其中有脾虛運化失司、醫(yī).學(xué)全在線m.bhskgw.cn痰濕阻滯，然后出現(xiàn)腹?jié)M的厚姜半甘參湯證，又有脾虛氣血不足，心臟失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸而煩的小建中湯證。還有脾陽虛，運化失司，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注，里虛寒的下利，又兼有表證的桂枝人參湯證。
現(xiàn)在接著談腎陽虛的證候。腎陽虛的證候，第61條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。這一條的主癥，《傷寒論》原文說，是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺�。這是一個什么樣的證候呢？應(yīng)當(dāng)確切地說這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證。躁煩證它的臨床特征是肢體躁動不寧而不自知，它和煩躁不同，煩躁是因煩而躁，因為他有心煩才坐臥不寧，才輾轉(zhuǎn)反側(cè)出現(xiàn)了肢體的躁動。而病人是肢體躁動不寧而不自知，嚴(yán)重的時候撮空理線，循衣摸床，中醫(yī)大家都熟悉的兩個詞，肢體躁動不寧，問他找什么？要干什么？也不會回答，他也不會回答心煩不心煩。是什么樣的病機導(dǎo)致這樣的癥狀？主要是腎陽虛衰，虛弱的陽氣，這個病機我們在前面講大青龍湯適應(yīng)證時，和少陰陽虛的躁煩證相鑒別，提到過，弱陽勉強和盛陰相爭，但是爭而不勝，就出現(xiàn)肢體躁動不寧的一種躁擾的癥狀，為什么說是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?/span>”呢？白天自然界陽氣盛，所以腎陽在自然界的陽氣資助下，還能夠勉強和陰寒相爭，所以白天出現(xiàn)躁動不寧，“夜而安靜”，不是說夜間病好了，而是夜間自然界的陰氣盛，腎陽得不到自然界陽氣的資助，就更加虛衰，夜間就無力和陰寒相爭，不爭則靜，完全是陰寒邪氣占據(jù)了優(yōu)勢，陽氣沒有力量和陰寒相爭，不爭則靜，所以“夜而安靜”不是病情減輕，而是病情更加沉重了。虛弱的陽氣，連和陰寒邪氣相爭的能力都沒有了，當(dāng)然就不躁動了。這樣的一個證候，見到了肢體躁動不寧，那必須進行鑒別。 下面第一個癥狀“不嘔”，病人沒有嘔吐，除外了少陽病膽熱擾心的心煩，少陽病是膽熱氣郁的證候，由于足少陽膽經(jīng)的經(jīng)別過于心，所以當(dāng)少陽膽腑之熱循經(jīng)上擾心神的時候，可以出現(xiàn)心煩。少陽病的主證之一就有心煩喜嘔，所以這里的不嘔，就告訴你這不是少陽病，言外之意，這里的躁動不寧的證候，不是少陽病的膽熱擾心的心煩。 “不渴”就除外了陽明里熱里實上擾心神的煩躁，陽明的經(jīng)別上過于心，當(dāng)陽明里熱里實，循經(jīng)上擾心神，常常有煩躁，嚴(yán)重的還有心中懊惱，現(xiàn)在有煩躁的證候，肢體躁動不寧，會不會是陽明里熱里實上擾心神所造成的煩躁呢？所以他在這里說不渴，那就說這不是陽明病，不是陽明之熱、陽明之實熱上擾心神所造成的心煩，其實下面這個癥狀我不用講，大家也知道這是鑒別診斷，“無表證”是除外了哪一個方證的煩躁呢？除外了太陽病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。大家看，學(xué)《傷寒論》，既要學(xué)它理法方藥的基本知識、基本內(nèi)容，也要從它的條文之中學(xué)習(xí)它辨證的方法和思路，這里的不嘔、不渴、無表證，除外了三陽證可能出現(xiàn)的煩躁，這就告訴你，這不是三陽病的煩躁。 底下“脈沉微”，一錘定音，脈沉主病在里，脈微主陽氣虛，這是里陽虛衰所造成的。里陽虛衰，虛衰到什么程度？有沒有出現(xiàn)“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，所有的這些種陰盛格陽、真寒假熱的證候呢？他底下的“無大熱”，是指尚未出現(xiàn)陰盛格陽的現(xiàn)像，你看張仲景在辨證上，把證候限定在什么階段：首先它不是三陽證，不嘔不渴無表證，除外了三陽的煩躁。脈沉微一錘定音，這是真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭的肢體躁動不寧，但是還沒有發(fā)展到“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”的這種程度，“無大熱”提示了，還沒有出現(xiàn)陰盛格陽，所以這是一個腎陽突然虛衰，而出現(xiàn)的肢體躁動不寧的證候，用什么方子治療，用干姜附子湯，干姜附子湯只有兩個藥，干姜一兩，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服”，一次吃下去，一次用了多少量？干姜一兩是15 克，附子一枚，在天然狀態(tài)下，一枚附子頂多就是20 克。這樣一個腎陽暴衰的病人，肢體躁動不寧的病人，從今天用藥量來看，這個量實在是不大。我們現(xiàn)在要對這種證候，附子甚至可以用到30 克，附子一枚，在天然狀態(tài)下生長的附子，最大也就是20 克，一般就10 克多一點。所以這個量對這樣一種病人，應(yīng)該說量并不大。 特別要注意的是，它是頓服，就吃一次。我們要思考一個問題，為什么在這兒要頓服？還有一個干姜附子湯和四逆湯相比較，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的兩個方子有什么區(qū)別？為了說明，加甘草和不加甘草之間的差別，也就是說為了說明干姜附子湯和四逆湯的作用的不同，我們給大家引一個動物實驗的例子，離體的蛙心。我們把青蛙的心臟離體之后，它還在搏動，用一個閉路的林格氏液的管道，支持心臟的營養(yǎng)，心臟在搏動，林格氏液在閉路的管道里循環(huán)，給他用干姜附子湯，注射到閉路的循環(huán)的林格氏液的管道中，然后記錄青蛙心臟搏動的頻率，我們發(fā)現(xiàn)用上干姜附子湯以后，很快使青蛙心臟的搏動幅度增強、頻率增強，但是持續(xù)時間并不長，隨后出現(xiàn)的卻是青蛙離體的心臟功能衰竭的表現(xiàn)。這就是干姜附子湯。換四逆湯。用上四逆湯以后，我們發(fā)現(xiàn)它產(chǎn)生藥效的時間后延，用干姜附子湯作用很迅速，注射進去很快心率就加快，心臟的搏動幅度增強�？墒怯蒙纤哪鏈院�，藥效發(fā)揮的時間后延，慢慢的使青蛙的心臟心肌收縮有力，頻率增強，但是持續(xù)時間很長，其后并不伴有心臟機能的衰竭，這就是加甘草和不加甘草的區(qū)別。通過這個實驗，可以作這樣一個歸納，所謂中藥在方劑配伍中的甘緩，它有兩個作用：一個使藥效溫和，就是使它〔藥物〕的作用溫和一些，還有一個〔作用就是〕使藥效持久。 它的弱點是什么？發(fā)揮作用較慢。從這實驗來看，用干姜附子湯，很快使青蛙心臟搏動幅度增強、頻率增強，產(chǎn)生效應(yīng)的時間，用藥以后很快就會產(chǎn)生，而加上甘草以后產(chǎn)生效應(yīng)的時間后延，發(fā)揮作用比較慢。當(dāng)我們急救時，大家想一想，是需要用發(fā)揮作用快的這種藥物吧，所以當(dāng)急救時不能用甘草，可是為什么藥只用一次呢？大家想一想，干姜附子湯這種藥能老吃嗎？好，登登登，跳起來了，很快心力衰竭了，再給他來一付，登登登又跳起來了，又心力衰竭，再給他來一付……這不像抽風(fēng)一樣嗎？很快心肌儲備力就完全沒有了，最后就讓你給治死了。所以急救藥不能老用，急煎頓服，決不再吃二次。剩下的怎么辦呢？用什么方子善后？用四逆湯善后。是了，這就使我們聯(lián)想到前面的桂枝甘草湯，那么大的劑量，急煎頓服，他是治療心陽的突然虛衰，那個方子能老吃嗎？不能老吃。剩下怎么辦呢？用小劑量的桂枝甘草湯。大家可能會說了，方子里用甘草，是不是使藥效作用緩慢，甘草不具備有急救心陽的作用，在那方子里用甘草，不是使藥物作用緩慢，主要是配桂枝，這兩個藥合起來，辛甘化陽、補心陽的，所以甘草主要是和辛溫的桂枝配合起來，強調(diào)補心陽、急救心陽，所以那么大的劑量，就吃一次，等〔病人〕心悸的癥狀迅速緩解了，才用小劑量的桂枝甘草湯來調(diào)補心陽。 我們學(xué)到的頓服的方子已經(jīng)有兩個，一個是桂枝甘草湯，是急溫回陽；一個是干姜附子湯，是急溫腎陽，來治療這種肢體躁動不寧，晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，夜而安靜，這樣的話甘緩，和不用甘緩，在臨床上的意義就都明白了。這是腎陽虛的第一個方證。 腎陽虛的第二個方證，還是陰陽兩虛煩躁證，第69 條，茯苓四逆湯證，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之”，茯苓四逆湯，以方測證，它是在四逆湯中加茯苓和人參兩味藥。茯苓有補心氣的作用，所以有人認為這個方證，是少陰陽虛陰盛而出現(xiàn)了躁動。陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛而有躁動。同時又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛熱上擾出現(xiàn)了心煩，所以我們說陰陽兩虛，陰是指的心陰虛，陽指的腎陽虛，人參在這里有很好的補津液的作用。所以《傷寒論》中的白虎加人參湯，用人參主要是補津液的，養(yǎng)心陰、補津液來治療心陰虛，虛火上擾的這種心煩。而四逆湯，主要是治腎陽虛的躁動，所以說這張方子，具有回陽益陰、陰陽雙補的作用，茯苓四逆湯今天臨床用得不多，所以臨床報導(dǎo)也不多，這個藥品數(shù)據(jù)方子在這供大家參考。 腎陽虛證的第三個證候是陽虛水泛證，第82 條真武湯證，“大陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。它的成因是太陽病汗不得法，導(dǎo)致腎陽被傷，不能制水，結(jié)果導(dǎo)致了水邪上泛。前面談過，下焦是水液代謝的重要場所，下焦的水液參與正常的水液代謝，需要腎陽的溫煦，需要脾陽的運化，需要心陽的鎮(zhèn)攝。前面心陽衰鎮(zhèn)攝無力造成的水氣病，和脾陽虛運化無力造成的水氣病都講過了�，F(xiàn)在要談腎陽虛，不能制水，不能化水，不能溫煦水液，而導(dǎo)致的水邪內(nèi)盛的水氣病。它的成因是太陽病汗不得法，導(dǎo)致了腎陽被傷。為什么是傷腎陽？傷腎陽，肯定是這個人的身體素質(zhì)是腎陽不足的，所以弱者先傷。素體腎陽不足的 ，汗多以后就容易傷腎陽，腎陽被傷，不能制水，導(dǎo)致了水邪的上泛，底下的臨床表現(xiàn)，“其人仍發(fā)熱”，對“仍發(fā)熱”的病機注家有兩種說法： 下面的癥狀“心下悸”，實際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭眩”就是頭暈?zāi)垦�，這是水邪上冒清陽的特征，還有一個癥狀是“身瞤動，振振欲僻地”，所謂“身瞤動”，這個“瞤”字，它的本義是眼皮跳動，所以《說文解字》說，“瞤”，目動也。我們在這里引申為肌肉的跳動，“身瞤動”就是全身肌肉的跳動，“振振欲僻地”，振者，動也，振動振動，是同義詞。振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩(wěn)，“欲僻地”，僻者，撲也！這個“撲”，走路顫顫動動、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子。我們在這里用“身瞤動”來代表，“身瞤動，振振欲僻地”這組癥狀。這組癥狀的病機是什么？是陽虛經(jīng)脈失溫，同時又有水邪浸漬經(jīng)脈。前次課講到苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的時候，說苓桂術(shù)甘湯證是心脾陽虛，水邪上逆，它見到，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”，和真武湯適應(yīng)證的“身瞤動，振振欲僻地”癥狀，應(yīng)當(dāng)是相類似的，我們在解釋苓桂術(shù)甘湯證，誤用汗法以后導(dǎo)致的“身為振振搖”，解釋它的病機的時候，我們說那是發(fā)汗傷了經(jīng)脈中的陽氣，再加上水邪浸漬經(jīng)脈，結(jié)果使經(jīng)脈不能主持正常的、穩(wěn)定的、準(zhǔn)確的運動。實際上，實武湯適應(yīng)證中的“身瞤動，振振欲僻地”，它的病機也是這樣：一個是腎陽虛，經(jīng)脈失去了溫養(yǎng)，經(jīng)脈失溫；一個是水邪浸漬經(jīng)脈，使經(jīng)脈不能主持準(zhǔn)確地、穩(wěn)定的運動，所以走路搖搖晃晃，肢體振振顫顫，肌肉跳動，走路的時候就好像要倒地的樣子，這是這里所談到的三個主癥，(1)心下悸，(2)頭眩，(3)身瞤動，振振欲僻地。既然辨證的結(jié)論是陽虛水泛，治療上就用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，或者說是溫陽利水，是一樣的，真武湯在臨床上，是一個非常常用的方子。 臨床上怎么用真武湯？抓主癥結(jié)合抓病機來用，比方說82 條主癥中有“心下悸”，這個“心下悸”我剛剛說了，實際上就是心悸，我們在臨床上對心臟疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水腫，甚至有夜里憋醒不能平臥，這不是心功能不全的表現(xiàn)嗎？對心功能不全的輕證，如果辨證屬于陽虛水泛的，用它有比較好的療效，還有對心功能不全的重癥，特別是多年的心臟病，過去風(fēng)濕性心臟病很多，多年的心臟病，長期的心功能不全而失去了代償，常常就用洋地黃這類的藥物來治療，像地高辛，等到最后它的心臟的儲備能力己經(jīng)很差了，這時候用地高辛，我們發(fā)現(xiàn)一個問題，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一點點，就是加下四分之一片，就發(fā)從心電圖上看，出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉了這四分之一片，心功能糾正得很差，所以醫(yī)生感到很為難，加一點兒就出現(xiàn)中毒的癥狀，去掉了這一點兒，心功能就控制得不好，心衰的癥狀就加重。就是用洋地黃的時候，治療量和中毒量之間的距離太小了，說明心臟的儲備力太差了，這己經(jīng)到了心臟病的晚期，在這個時候，無論是什么大夫都感到很頭痛，這個時候怎么辨？如果我們辨證，明顯的是陽虛而水氣凌心，中藥用上真武湯，我們會發(fā)現(xiàn)一個問題，用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心功能糾正得比較好，或者試著再多加上四分之一片，甚至多加上半片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)也沒有中毒的心電圖的變化，就是增強了心肌的儲備力，在這種情況下，中西藥物結(jié)合用有很好的協(xié)同效果。 過去我們搶救休克病人，無論是感染中毒性休克，還是心源性休克，或其他原因的休克，我們點升壓藥，西藥的升壓藥，這是急救必須要用的，用升壓藥以后，發(fā)現(xiàn)滴速快，血壓就往上升，升得很高，滴速慢了，血壓就往下掉，所以隨時隨地要注意，調(diào)整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手腳濕冷，末梢紫紺，微循環(huán)很差。盡管血壓維持在一定的水準(zhǔn)，實際上周圍循環(huán)還很差，休克并沒有完全糾正過來，升壓藥撤不掉，如果你再持續(xù)的點升壓藥，升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點，血壓就往下掉，這是也非常頭痛的，如果再拖下幾天就會出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，那常常是不可逆的，怎么辨呢？用一些溫陽的藥，比方說四逆湯、人參四逆湯，不見得就是真武湯，或者有時候用上真武湯，四逆湯，人參四逆湯、真武湯，或者是喝藥，或者是用參附注射液，在輸液的過程中，給他加上參附注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升壓藥的滴速慢一點，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢地，升壓藥的滴速越來越慢，最后就可以把升壓藥撤掉，血壓保持了穩(wěn)定，所以中西藥結(jié)合應(yīng)用也有一定的好處，這叫優(yōu)勢互補。 真武湯在什么情況下用呢？對心功能不全的，辨證屬于陽虛水泛的比較的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內(nèi)，使這種心功能不全得到糾正。而在心衰的晚期，洋地黃類的藥物量少一點，它糾正心衰的用量，和中毒量之間距離特別近的時候，心肌的儲備力特別差的時候，用真武湯，然后就能提高心肌的儲備力。這是我們抓“心下悸”這個主癥，把真武湯用于治療心臟系統(tǒng)的疾病。治療心臟病，“頭眩”是一個神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼爾氏綜合癥，這算五官科的疾病，還〔是〕算神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，美尼爾氏綜合癥這種證候，有時候我們辨證的時候，說它是肝陽上亢，說它是風(fēng)陽上擾，有時候說它是痰濁上蒙，可是也有屬于陽虛水泛的。 有一年夏天，天氣最熱的時候，豐臺區(qū)體育館的一個武術(shù)教練約30 多歲的一個女同志，得了美尼爾氏綜合癥。她是一個武術(shù)教練，平常情況下栽跟斗、打把式，平衡機能應(yīng)當(dāng)是很好的，結(jié)果她得了美尼爾氏綜合癥，別說做教練，走路也走不了，躺在那里，這個病是非常痛苦的，用中藥用西藥治療了，大概兩三個星期沒有緩解，她的父親認識我，就帶她來找我看病，己經(jīng)是非常非常熱的夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個頭巾，我問她怕什么？她說怕風(fēng)，頭特別怕風(fēng)，整個臉就是虛胖的?白白的，伸出舌頭來是淡嫩淡嫩的。季節(jié)是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說，尿少不少？她說尿少�？诳什豢剩克f口雖然干，但是不想喝水。根據(jù)她的舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便少，腿也有點輕度的腫，我給她用真武湯，開始用藥的時候，炮附子用的是15克，其他藥都是常規(guī)的量，當(dāng)然茯苓用得多一些，用了30 克，我說這么熱的天，用的是熱藥，你回去每吃一付你就體會體會，如果要是上火，癥狀不緩解，你就給我打電話�；厝ブ笪辶於紱]有給我打電話，到了第七天覆診，我每個星期在冶金醫(yī)院出一次門診，下一個星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父親跟著了，她說吃了您的藥以后，我逐漸逐漸就不怕冷了，頭巾可以拿掉了，頭暈減輕了，小便也增多了。這是一個什么樣的眩暈呢？是腎陽虛水邪上泛，水邪上冒清陽導(dǎo)致的眩暈，用真武湯治療陽虛水泛所導(dǎo)致的眩暈，所形成的美尼爾氏綜合癥，這個人后來又吃了一個禮拜的藥，恢復(fù)了她的武術(shù)教練的工作，到現(xiàn)在大概有四五年了，沒有再復(fù)發(fā)過。這是抓一個頭眩的主癥，抓住一個病機陽虛水泛，來治療頭暈的證候。 “身瞤動，振振欲僻地”，肌肉跳動、肢體顫動，哪些病證可以見到這樣的癥狀？像風(fēng)濕性舞蹈病、像帕金森氏綜合癥，像一些其他的振顫，可以見到這樣的臨床表現(xiàn)，所以有人報導(dǎo)用真武湯加減化裁，來治療風(fēng)濕性舞蹈病，來治療帕金森氏綜合癥，辨證屬于陽虛水泛的。我沒有用過，我只是看到了一些報導(dǎo)，這也就是抓住了一個主癥“身瞤動，振振欲僻地”，再抓了一個病機就是陽虛水泛，就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病。 到此為止，關(guān)于水氣病所涉及到的方證，大體談完了。再回憶一下，我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑一組方子，有苓芍劑一組方子。應(yīng)當(dāng)說苓芍劑這個名字，在《傷寒論》里沒有，后世醫(yī)家也沒有說到過，苓桂劑以苓桂術(shù)甘湯為代表方，治療心脾陽虛，水邪上逆。它的臨床表現(xiàn)，前次課己經(jīng)說過了，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。苓桂劑的第二個方子是苓桂棗甘湯，把白術(shù)換成大棗，它的適應(yīng)證是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。因為臍下悸也罷，臍上悸也罷，仲景回避用白術(shù)，所以他把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)換成了大棗，用大棘來扶脾，鞏固中焦的堤壩，脾不是屬土嗎？土就像河堤沙堤壩一樣，鞏固中焦的堤壩，防止水邪由下焦上逆，由下焦上沖，這是苓桂劑的第二個方子，苓桂劑的第三個方子是苓桂姜甘湯，在《傷寒論》中不把它叫苓桂姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，它的臨床表現(xiàn)是心下悸，手足厥冷，水停中焦在《傷寒論》中，特別強調(diào)和太陽蓄水證相鑒別，它的特別是，對中焦停水證來說，具備有口不渴，小便正常，也就是小便利這樣的特征，這是苓桂劑的第三個方子苓桂姜甘湯，它的特點是重用生姜溫胃化飲消水。五苓散，它有哪些藥物組成呢？茯苓、桂枝、白術(shù)，苓桂術(shù)三味藥都有了，它沒有用甘草，另外用了澤瀉和豬苓，是苓、桂、術(shù)、澤瀉、豬苓，可以把它看成是苓桂劑的一張方子，它的作用有外解表邪、內(nèi)化水氣、表里兩解、外疏內(nèi)利的作用，治療太陽膀胱蓄水證，在《傷寒論》中，涉及到苓桂劑的主要是這四個方證，盡管主要藥物茯苓、桂枝，都是一樣的，但是其他藥物不同，所治療的也都是水邪為患，水氣為病，但是它們的病變的部位涉及到的臟器都不一樣，臨床上應(yīng)當(dāng)能夠會區(qū)別。 桂枝和芍藥是相對的一組藥，桂枝是辛溫發(fā)散的，芍藥是酸斂陰柔的，有苓桂術(shù)甘就應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘，《傷寒論》并沒有苓芍術(shù)甘湯這方子，但是從桂枝加茯苓白術(shù)湯來看，可以看到苓、芍，就是茯苓和芍藥相配這樣的一個影子，苓苓、芍藥、白術(shù)、甘草，再加姜、棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，也可以看成是苓芍術(shù)甘加姜、棗，它的適應(yīng)證是脾虛水停。水邪阻遏太陽經(jīng)腑之氣，使太陽經(jīng)氣不利就出現(xiàn)了“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”，使太陽腑氣不利，就出現(xiàn)了“小便不利”，當(dāng)然水邪內(nèi)停中焦，出現(xiàn)了“心下滿微痛”，這樣中焦氣機壅滯的證候，而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，正是健脾利水來解太陽經(jīng)腑之危的，水邪去掉了，太陽經(jīng)腑之氣氣機就暢達了。我們剛才談到的真武湯，也可以看成是芩芍術(shù)甘演化而來的一張方劑，因為真武湯的藥物組成，是茯苓、芍藥、白術(shù)，你看苓芍甘的三個藥都有了，就是沒有甘草，苓、芍、術(shù)，再加生姜和附子，因為加了附子，所以它是治療腎陽虛、水邪上泛的一個很重要的方子，這樣的話，在太陽病篇談到的水氣病的方證就是這么多，希望大家下去能夠復(fù)習(xí)，能夠鑒別，能夠?qū)Ρ龋阌谠谂R床上很好的選用，這節(jié)課就講到這里。
(1)表邪仍在；(2) 虛陽外浮。這兩種說法都有道理。表邪仍在的時候，這是一個里虛，腎陽虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里虛兼有表證，也應(yīng)當(dāng)先補里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫里。對虛陽外外浮來說，似乎這個證候還不一定能夠達到虛陽外浮這么嚴(yán)重的程度，盡管有許多注家都認為，真武湯證的發(fā)熱是虛陽外浮。但是從臨床來看，真武湯的適應(yīng)證，常常達不到這么嚴(yán)重的程度，所以寫在這里，也只是供參考，至于你所看到的真武湯證的病人，如果伴有發(fā)熱，是表證的發(fā)熱？還是虛陽外浮的發(fā)熱？根據(jù)病人的全身癥狀，和舌苔、脈像去綜合分析、綜合觀察，這里只是理論上的講解。
