目前,“辨證施治”這個(gè)口號(hào)在中醫(yī)界提得非常響,而對(duì)于辨病,則不少人不予重視,認(rèn)為這是西醫(yī)的事。其實(shí),要真正學(xué)好中醫(yī),不但要善于辨證,而且還要重視辨病,如果只見辨證的優(yōu)點(diǎn),不知辨證不辨病還有不足之處,也是錯(cuò)誤的。
辨證與辨病不可偏廢,這并不是新提法,就連中醫(yī)界公認(rèn)的醫(yī)圣張仲景,就是既辨證又辨病的倡導(dǎo)者。試就《
傷寒論》六經(jīng)的篇名來看,每一篇名都把“辨**病”列在前面,接著才是“脈證并治”。這也就是說,辨脈辨證,都是在六經(jīng)病名已定的范圍內(nèi)進(jìn)行的。再就其內(nèi)容來舉吧,“此非
柴胡證,以嘔故知極吐下也”,“若其人脈浮緊,
發(fā)熱汗不出者,
桂枝不中與之也”前者辨是否柴胡證,后者辨是否桂枝證,這都是辨證。而“病如桂枝證,頭不痛,項(xiàng)不強(qiáng),寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖咽喉不得息者,此為胸有寒也”,這是辨的痰飲病!敖耦^汗出,故知非少陰也”,這是排除少陰病!皞}微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時(shí)者,此有臟厥,非蛔厥也”,這是辨是否蛔厥,也是辨病。再從《金匱要略》來看,也是既有辨證,也有辨病,譬如“
百合孤惑陰陽毒”、“瘧病”、“奔豚氣”、“中風(fēng)歷節(jié)”、“黃癉”等篇,是以病名篇的,“
嘔吐噦下利”、“驚悸吐衄下
血胸病瘀血”等,是以證名篇的。而“肺痿肺
癰咳嗽上氣”、“
胸痹心痛短氣”、“腹?jié)M寒疝宿食”等,又是病證結(jié)合名篇。這就說明,辨證與辨病,不是應(yīng)不應(yīng)當(dāng)結(jié)合的問題,而是早已結(jié)合并互相補(bǔ)充的。
提起辨病,還應(yīng)說明一點(diǎn),時(shí)至今日,辨病還有新的內(nèi)容,僅僅依靠張仲景時(shí)代那樣技術(shù)水平來辨病,是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,因?yàn)楣湃耸艿綍r(shí)代的限制,其所謂病,只能以直覺的宏觀的體態(tài)反應(yīng)為基礎(chǔ),所以有不少稱之為病的,實(shí)質(zhì)仍然是證的概念。譬如以瘧病來說,并非都是瘧原蟲病,胸痹也并非都是心血管病。它不能像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那樣,以微觀的細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化、代謝變化為基礎(chǔ),因此,提到辨病,最好是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,而且這種結(jié)合,有時(shí)還是必要的。
為了說明這個(gè)問題,試舉一個(gè)我終生難忘的病例為證。
這是二十多年前的事了。余回原籍度暑假,鄰人陳**求診。他是一個(gè)四十多歲的男性農(nóng)民,身材矮小壯實(shí),自述發(fā)低燒己數(shù)月,周身骨節(jié)疼痛,多方治療,未見痊愈。按其脈搏,洪大有力,口中略覺干渴。因給予白虎加
桂枝湯,一劑,諸癥完全消失。他高興得逢人便說:“我花了幾十元錢沒有治好的病,現(xiàn)在花不到幾角錢就治好了”?墒沁^了些日子,他又來求診,此次主訴食欲不佳,什么飯也不想吃,診其脈象,倒也平平,只是舌紅苔少,口中發(fā)干,胃中覺熱。從辨證來看,這顯然是肝陰不足,不能疏土。因仿《傷寒論》厥陰病意,處方以
烏梅為君,少佐
黨參、
石斛、
麥芽之類,一劑,即食欲增進(jìn)。囑其繼服二三劑,即可停藥。誰知不幾日他又來求診,這回是往來寒熱,一日不定時(shí)發(fā)作,脈搏也轉(zhuǎn)為弦象。只要學(xué)過《傷寒論》的人,都會(huì)知道這是厥陰出少陽,又與
小柴胡湯原方一劑,即寒熱消失,我也就返校了。三次都是辨證施治,三次都運(yùn)用經(jīng)方(烏梅方是
烏梅丸的加減方),三次都效如桴鼓,我確實(shí)覺得過了一個(gè)愉快的暑假。
寒假回家時(shí),又遇到了他,他說:“你回濟(jì)南后,我的病又犯了,到文城醫(yī)院檢查是
胃癌,切除后現(xiàn)已好了”。這又大出我意料之外。其后又時(shí)過半年,患者終于死去,這無疑是惡性瘤,而且已經(jīng)轉(zhuǎn)移了的緣故。
這一病案經(jīng)過反復(fù)推敲,我歸納出四點(diǎn)教訓(xùn),
一、單純辨證還是不足,必須與辨病相結(jié)合。證是病的反應(yīng),所以辨證施治是有道理的。但同樣的證,可以是不同的病,不同的病都有其各不相同的發(fā)展變化與預(yù)后,所以證的消失,還不能絕對(duì)肯定就是病的痊愈,因?yàn)樗赡苁怯捎谒幬锏淖饔,使體態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)暫時(shí)性改善或改變。上述病例之食欲不振,服
烏梅丸加減方后,此證消失,另證又起,終至死亡,很能證明單純辨證,有時(shí)是不足的,只有辨病明確了,才更能心中有數(shù)。
二、辨病還要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合。中醫(yī)之所謂病,是從證的發(fā)生、發(fā)展、體征等方面綜合而來,是概念性的,有“證”的涵義,沒有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作深入的檢查,所以和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名可能相一致,也可能不一致。譬如肺癰、腸痛等,基本和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名
肺膿腫、闌尾炎相同,而三陰病、三陽病以及奔豚、中風(fēng)等,只是證的綜合,作為病名,實(shí)不完善。如本病例就只能辨出白虎加桂枝湯證、烏梅丸證、小柴胡湯證,不通過現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)檢查,要診斷胃瘤是困難的。
三、前述病例,三方都效如桴鼓,這是否可以說,我對(duì)于辨病雖有所不足,而對(duì)于辨證卻頗有成效呢?答曰:否!追憶患者第二次因食欲不振求診時(shí),他曾訴說常吐黑水。吐黑水這一癥狀,不在上述
白虎湯證、烏梅丸證、小柴胡湯證之內(nèi),本應(yīng)引起注意,只因滿足于辨證的明確而有效,便忽視了這一同中之異,致使辨證有效之后,未再囑病人加以注意,早作檢查,這是值得吸取的教訓(xùn)。
四、吐黑水,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷胃瘤的特征,我不是西醫(yī),未診斷出胃瘤還有情可原。但吐黑水古書早有記載,并有治療方法,我竟未用,這就于心有愧了。據(jù)《永類鈐方》載:“治反胃吐出黑汁治不愈者,用
蓽澄茄為末,米糊丸,梧子大,每
姜湯下三四十丸,日一服。愈后,服平
胃散三百帖”。古人對(duì)于吐黑汁這一癥狀消失之后,還要繼續(xù)服
平胃散三百帖之多,可見古人雖然沒有明確說明吐黑汁就是胃瘤,但對(duì)吐黑汁的善后治療是這樣長久,是已經(jīng)把吐黑汁不作為一般的疾病看待了。
本文對(duì)上述病例的治療與經(jīng)過,至為真實(shí),毫無隱瞞之處,其目的有二:一是說明辨證與辨病不可偏廢,以引起后學(xué)者的重視;二是永志吾過,作為教訓(xùn)。
-----------支持
-----------能如實(shí)記載醫(yī)案,不文過飾非,難得。
別人看了也長教訓(xùn),這才有助于學(xué)習(xí)。
-----------別人看了也長教訓(xùn),這才有助于學(xué)習(xí)
-----------大醫(yī)精誠,原作者澄明!贊!
-----------樓主自我批評(píng),并出文謹(jǐn)醒醫(yī)者,真是讓人景仰。
-----------頂,希望多寫些醫(yī)案,讓我們好好學(xué)習(xí)
-----------知其要者,一言而終;不知其要者,言之鑿鑿,卻流害無窮矣。。。
-----------;難得; 贊
-----------作者是李克紹,也是傷寒名家