[轉(zhuǎn)帖]臨床應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合
中醫(yī)臨床辨證與辨病相結(jié)合的思想最開始是在張仲景的《
傷寒論》和《金匱要略》中得到了充分體現(xiàn)，以后又不斷為后人臨床實(shí)踐所檢驗(yàn)，成為臨證之準(zhǔn)繩。但是，臨床醫(yī)生在臨證時(shí)，由于種種原因，會(huì)出現(xiàn)兩種偏向：一是不講辨證施治，只強(qiáng)調(diào)單方、單藥；一是只強(qiáng)調(diào)辨證論治，隨證治療，不講辨病論治。對(duì)這兩種傾向，趙老認(rèn)為“均有所偏，未可為法”。他在對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》深刻理解的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床體會(huì)，對(duì)辨證與辨病之間的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)而精辟的論述。
病與證的關(guān)系
《傷寒論》六經(jīng)標(biāo)曰：“病形證治”。何謂病，何謂證？病者本也，體也；證者末也，象也。有病始有證，辨證方能識(shí)病，識(shí)病然后可以施治。相對(duì)而言，病不變，而證常變，病有定，而證無(wú)定(此處聽言之病不變，是指病本身而言；非指人之患病，病可轉(zhuǎn)變也)。同為一病，因時(shí)、因人、因地而證有所異，然辨證終不能離開病的本質(zhì)，證必附于病，因此，證與病二者是不可分割之一體。
每病均有一定的癥狀。蓋四肢百骸、五臟六腑、一筋一骨皆有一定之功能。若一處受病，則其功能發(fā)生變化，從而出現(xiàn)一定之特有癥狀。然病者，常非限于一臟一腑，可進(jìn)而影響他臟、他腑，甚至全身，隨之又出現(xiàn)一定之癥狀。前者謂之“原證”，后者謂之“附隨證”，兩者統(tǒng)名曰“定證”(或固有證)。綜觀定證之形態(tài)，即可推斷是何疾病，有何偏向。
總之，病與證的關(guān)系是證隨病存，病倚證現(xiàn)，二者不可分也。
辨證與辨病的關(guān)系
診病，當(dāng)先辨其類別，分清是傷寒，是溫病，是雜病。此過(guò)程是以對(duì)患者所顯之證的辨識(shí)、綜合、分析為基礎(chǔ)，乃由辨證及于辨病也。此類證，乃某一病之組成部分。但是，雖同一病，顯證又常有不同。這就要求醫(yī)者診病時(shí)，既要辨病，又要辨證。只有病、證合參，相須相應(yīng)，方能選用適當(dāng)方藥，則治無(wú)不效。
辨病與辨證之要旨在于求“本”，即分析主要矛盾及矛盾的主要方面�！氨尽闭�，有萬(wàn)病之“共本”，有各病之“專本”。所謂“共本”，即多種疾病皆可具有之性質(zhì)，如陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里之類；所謂“專本”，即每一種疾病之特有性質(zhì)。診病之時(shí)，欲明其為何病，何者“共本”，何者“專本”，就必先明原證�；颊咧髟V未必是原證，故應(yīng)詳審四診之所得，深究細(xì)辨，以明確何為能反映專本之原證，何為不能反映專本之附隨證，再選用恰當(dāng)方藥，以求對(duì)治原證并治附隨證，故每一藥方必附記主證與副證。蓋先哲擬方，非憑空而出，乃依人之病。病有原證、附隨證之分，所以湯證亦有主副相應(yīng)。
辨證識(shí)病，不僅要能辨認(rèn)正常情況下出現(xiàn)之病證，尚須會(huì)辨認(rèn)特殊情況下出現(xiàn)之病證。某病定證之以正型出現(xiàn)者，曰“正證”；以變型出現(xiàn)者，曰“奇證”，此點(diǎn)醫(yī)生臨證猶應(yīng)警惕。尚須注意者，現(xiàn)象有時(shí)落后于疾病本質(zhì)之演變發(fā)展，此時(shí)宜按疾病之本質(zhì)治之。
辨證識(shí)病，應(yīng)思及病人病證之演變，若藥不對(duì)證，使原證與附隨證相混，發(fā)生諸種不定癥狀，則成壞證。故壞證為定證壞變，成不定癥狀之謂也；若夫當(dāng)發(fā)汗者，閉塞之；當(dāng)閉塞者，宣瀉之；當(dāng)寒者，溫之……其治法全與病勢(shì)相反，是曰逆治，因逆治所生之證曰逆證。逆證之變化最劇，非以適當(dāng)方劑治療，多不可救藥。
重視專病專方
傷寒論》重在辨證，應(yīng)變救逆；《金匱要略》重在辨病，專病專方。治病之法有已經(jīng)成熟者，有尚未成熟者。已成熟者，專病專方；未成熟者，一病多方。凡經(jīng)文中謂某病某方“主之”，即示有較肯定的療效，是較成熟的；若謂“可與”某方，意示效非定準(zhǔn)�！督饏T要略》中所載專病專方，是經(jīng)實(shí)踐--認(rèn)識(shí)--再實(shí)踐--再認(rèn)識(shí)無(wú)數(shù)次反復(fù)之結(jié)晶，而較一病多方更為可貴。但人有強(qiáng)弱老幼，病有新久盛衰，故專病專方仍應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，方不致誤診誤治，或坐失病機(jī)。
趙老認(rèn)為，古之人辨病，囿于歷史條件，還很不全面，倘結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之檢查方法，則對(duì)病之辨認(rèn)、診斷必更為精確。有時(shí)西醫(yī)檢查確實(shí)有病，而患者無(wú)證或僅有輕微之證候，中醫(yī)辨證、辨病均感棘手，此時(shí)必須結(jié)合西醫(yī)之診斷。
趙老還告訴我們：《傷寒論》、《金匱要略》乃真能見(jiàn)病知源，藥味增損，確切不移。學(xué)者當(dāng)對(duì)于每證每方刻苦深思，一增一損，務(wù)使合于規(guī)矩。切忌怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，輕描淡寫，或病、證不明，雜湊成方。
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