新感與伏邪學說的淺析
天津中醫(yī)學院 周霞繼
指導老師 陸小左
摘要：新感與伏邪學說是溫病發(fā)病學的主要內(nèi)容，是隨著中醫(yī)外感病學理論發(fā)展而產(chǎn)生的，認為外邪侵入可直接發(fā)病，也可先潛入體內(nèi)，過時發(fā)病。本文在系統(tǒng)回顧伏邪、新感學說沿革的基礎上，深入分析其涵義與特點，圍繞如何看待伏邪溫病學說，進而提出對伏邪新感學說的研討應著重于臨床實際，分析不同類型溫病的病變機理，探討其演變規(guī)律及防治方法。
關鍵詞：溫病 伏邪學說 新感學說
1、 伏邪新感溫病學說沿革
伏邪溫病學說最早起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》中有言：“冬傷于寒，春必病溫，”是說冬季感受寒邪，未及時發(fā)病，至夏季則易發(fā)生春溫。《素問·熱論》中又云：“凡病
傷寒而成溫者，先夏至之曰為病溫，后夏至之曰為病暑�！泵鞔_指出春季所出現(xiàn)的暑溫病，究其原因皆為冬季感受寒邪所致。
此后，對伏邪學說研究較有影響的醫(yī)家有朱肱、張子和、俞根初、戴天章、俞昌、吳又可等。朱肱在《傷寒類證活人書》中指出，伏邪化溫發(fā)病，還與感受時令之氣有關，“寒毒藏于肌膚之間……因春溫氣而變，名曰溫��；因夏熱氣而變，名曰熱病”。明代溫病學家吳又可在《瘟疫論》中也贊成伏邪學說，但是他所說的邪“非風非寒，非暑非濕。乃天地間別有一種異氣”即癘氣。
新感溫病起源于宋代郭雍的《傷寒補亡論》：“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫��；冬不傷寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫，”明代汪石山進一步明確提出了新感溫病一詞，他說：“有不因冬傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之
中暑相同，此新感之溫病也�！边@種新感溫病的認識，是古人在長期醫(yī)療實踐中觀察和總結(jié)出來的，他們發(fā)現(xiàn)，溫病不只有病發(fā)于里，初起即見里熱證候的伏邪溫病，更多見的是，起病于表，由表及里，由實轉(zhuǎn)虛的病變，這類溫病不符合伏寒化溫的觀點，也很難以伏邪溫病的理論來解釋他的病因病機，治療上也必須區(qū)別對待，所以提出了新感溫病的概念，以彌補伏邪溫病學說的不足。
新感溫病概念的提出具有非常重要的意義，一是擺脫了伏寒化溫的局限，為溫病學說脫離《傷寒論》
桎梏奠定了基礎。二是為發(fā)展溫病學理論開辟了廣闊的空間。三是為初起以辛涼解表為主的溫病治法提供了理論依據(jù)，經(jīng)過清代溫病學家葉天士、薛生白、吳鞠痛、王孟英等探索和發(fā)展，新感溫病學說得到了進一步完善，溫病的病種也得到擴展，溫病的病因病機，辨證論治趨于成熟，形成了比較完整的理論體系。
2、 涵義特點揭要
前人之所以將溫病分為新感溫病和伏邪溫病兩大類，主要是根據(jù)四時溫病初起的證候表現(xiàn)，并聯(lián)系時令致病之邪的臨床致病特點而劃分的。
2.1、伏邪溫病
伏邪是與新感相對而言的，顧名思義是指病邪的伏藏。伏邪溫病的確切含義應是指發(fā)病初起以里熱證候為主要表現(xiàn)，而與當令時邪的致病特點不相符合的溫病。四時伏邪溫病的成因、發(fā)病季節(jié)、臨床證候各有不同，但從發(fā)病初起的臨床表現(xiàn)及其病機傳變則有其共同特點。即初起證候表現(xiàn)與當令時邪的致病特點不相一致。具體地說，伏邪溫病的發(fā)病特點是初起必見里熱內(nèi)郁的癥狀，部分患者初起雖可兼見表證，但必以里熱見癥為主要表現(xiàn)。對于里熱而兼有表證者，古人稱之為“新感引動伏邪”。
伏邪溫病的基本病機及其傳變趨向是邪郁伏于里，里熱既可由里達外，亦能進而深陷。由于伏邪溫病感邪有輕重，患者體質(zhì)亦有差異，因此里郁之熱尚有淺深可分。以衛(wèi)氣營血辨證分析，淺者熱在氣分，以熱郁膽、胃、腸等胃病變中心；深者熱在營分，以熱灼心營為主要病機變化。熱邪郁于氣分者既可外透而解，亦可進而深入營血；熱郁營分者既可向外透出氣分，亦可深入血分，內(nèi)陷厥陰。
2.2、新感溫病
新感溫病的原始含義是指感受外邪當時立即發(fā)病的一類溫病，因為這類溫病是由于新近感邪而發(fā)，故稱為新感溫病，凡是新感溫病初起證候均與時令之邪的致病特點，包括邪犯部位、病機變化，證候特點等相一致，亦即是說，病變初起的臨床證候正是當令時邪致病的特異表現(xiàn)，由于時令外邪侵犯人體多具有由表入里，由淺入深的規(guī)律性，所以新感溫病，除暑溫病等少數(shù)病外，初起臨床證候都以衛(wèi)表見癥為主要表現(xiàn)，所以近代文獻中常據(jù)此而把新感溫病的發(fā)病類型稱為“病發(fā)于表”者。但這是就大多數(shù)新感溫病的臨床表現(xiàn)而言，如暑溫除外。
新感溫病的病機傳變基本趨勢是由表入里，由淺入深，即由衛(wèi)入氣，再深入營血。就大多數(shù)新感溫病而言，初起邪從外受，病在衛(wèi)表；若表邪不得外解，則可內(nèi)傳入里，從而反映出由表入里、由淺入深的發(fā)展規(guī)律。即使夏令暑溫初起即見陽明氣分里熱證，沒有明顯的衛(wèi)分過程，但其傳變亦是由氣入營入血，仍然體現(xiàn)了由淺入深，由輕至重的發(fā)展規(guī)律。
3、 如何看待伏邪溫病學說
對傳統(tǒng)的溫病學說的認識，歷來有兩種對立的觀點。一種認為伏邪學說在病因、病位、病機、病證及治法方藥上都有比較成熟的認識，形成一種學說，有一定的理論和臨床依據(jù)，對臨床辨證等均有重要的指導意義。承認“伏邪”的客觀存在，認為該學說應當繼承，不能廢棄。另一種看法認為，伏邪學說不論其病因、病機或病位皆屬一種推測，其臨床價值完全可以用“審證求因”、“審因論治”、“辨證論治”的方法取代之，因此，伏邪學說沒有繼承的價值，應當揚棄。
筆者認為，新感伏邪所揭示的溫病初起的不同發(fā)病類型臨床確實存在，這兩種發(fā)病類型的產(chǎn)生并非決定于感邪后是否及時發(fā)病，而是與病邪性質(zhì)，輕重以及機體的反應狀態(tài)等因素有關。有的病邪本身致病力很強，若人體感受較重，加之集體反應強烈，它就出現(xiàn)亢奮的病理反應，表現(xiàn)出病發(fā)于里，有的病邪致病力較弱，發(fā)病后出現(xiàn)輕微的表現(xiàn)，就屬病發(fā)于表，同一種病邪，感受量少，只有在人體抵抗力下降時才發(fā)病，往往病發(fā)于表，若感受量多，并且適逢人體正氣不足，陰液虧損，那么可病發(fā)于里。可見病發(fā)于表或發(fā)于里不一定是伏邪與不伏所致。因此對新感伏邪學說的研討著重于臨床實際，分析不同類型溫病的病變機理，探討其演變規(guī)律及防治方法。
4、 臨床價值探析
4.1、區(qū)分發(fā)病類型
新感伏邪學說的臨床意義并不在于探究感邪后的即發(fā)與伏藏，而主要是從理論上闡述溫病不同的發(fā)病機理，即發(fā)病初起以肺衛(wèi)表熱證為特征的為新感，如春季的風溫、秋季的秋燥等；發(fā)病初起徑見里熱證的為伏邪，如春溫；而初起既有表證，同時又有里證者，為新感引動伏邪，如伏暑。從現(xiàn)代臨床的角度審視，新感都屬于表
熱證類溫病，伏邪大都屬于里熱證類溫病，所以辨別新感伏邪，實際上就是區(qū)別溫病初起的不同發(fā)病類型。
4.2、判斷病情輕重
新感與伏邪，由于初起發(fā)病類型有別，故其病情的輕重有著明顯的區(qū)別。一般而言，新感溫病除暑溫外，治療得當，邪不內(nèi)傳，病可速愈，故病程多不長。伏邪發(fā)病里熱外達，充斥肆逆，病發(fā)即見一派里熱證候。如無外感激發(fā)，一般無表證，如由外感引發(fā)者，則可同時伴見表證。伏邪為病一般病情纏綿，病勢較重，變證較多，病程較長，難于速愈。因此，運用新感伏邪學說能夠判斷溫病初起之病位淺深及病情輕重。
4.3、揭示傳變趨向
新感溫病雖然病因不同，證候各異，但其病邪傳變具有共同的規(guī)律。初起邪在衛(wèi)分，以衛(wèi)表失和為特征，病位最淺，病情亦輕，如果傳變，一般情況下多循衛(wèi)氣營血的層次，由表入里，依次深入，病情隨之而相應加重，間或亦有邪在肺衛(wèi)跨越氣分徑入心營者，雖為突變，病情驟然加劇，但亦為由表入里，由淺入深范疇。而伏邪溫病，如春溫、伏暑等發(fā)病初起則徑見里熱熾盛表現(xiàn)，或熱郁氣分，或熱熾營分，間有因“新感引動伏邪”而兼表證者，其表證較輕且為時短暫，病位較深，病情亦重。其傳變，亦較新感溫病復雜。熱郁氣分者，可傳入營分和血分；其間夾濕者，或郁蒸少陽，或蘊阻中焦，或與積滯交阻胃腸，變化最多；熱發(fā)于營分者，既可以透出氣分而病情由重轉(zhuǎn)輕，也可進一步深入血分而使病情更為深重，可見，新感伏邪學說能夠揭示不同溫病的傳變趨向。
4.4、提示治療大法
新感伏邪學說可為確定治療大法提供依據(jù)，新感溫病病發(fā)于表，傳變趨向為由表入里，故其治療初起以解表透邪為基本大法，且多以辛涼宣泄肺衛(wèi)為主，使新感之邪透達于外，以截斷病邪傳里，達到早期治療之目的，及至傳里，當辨別病位及證候，而用清氣泄熱，涼營透達、涼血止血等法。伏邪溫病由于病發(fā)于里，熱郁化火，以里熱證候為基本特點。所以初起治療以清泄里熱為基本大法，以使里郁之邪向外透解，以免其進一步內(nèi)陷為患。若因新感引動伏邪者，配合散解之法，以透邪外出。總之以伏邪向外透達化解為順。若繼而內(nèi)陷深入，或動風或動血或閉竅，甚則內(nèi)閉外脫等種種變化，皆屬病情危重之候，其治療與新感受傳入者無異，但因其病位較深所以較之新感陷入傳變者病情更為嚴重，這在制訂治療伏氣溫病原則時須注意及此。柳寶詒在《溫熱逢源》中指出：“伏氣由里而發(fā)，治之者以清泄里熱為主。其見證至繁且雜，須兼視六經(jīng)形證，乃可隨機立法。暴感風溫……其病與伏溫之表里出入，路徑各殊，其治法之輕重淺深，亦屬迥異，”對伏邪與新感的治療，可謂要言不繁。
－－－－－－－－－－－這樣才能讓人看得起，管他是不是會治病
