患者真實(shí)姓名或姓名筆劃數(shù)（選填)：姓:4 名:12
（按新華字典筆劃數(shù)即可，姓名有幾個字即按順序分別寫幾個字的筆劃數(shù)，復(fù)姓請說明)
性別：女 年齡：27 居住地（省份)： 四川 職業(yè)：辦公室工作,長期坐和用電腦
身高： 162 cm 體重：52 公斤 中醫(yī)或西醫(yī)病名：失眠 疾病情況主訴：（四肢、部位請說明左右、前后、上下、內(nèi)外)睡眠很不好,易醒,每晚做很多夢,早上起來全身乏力,一有點(diǎn)兒動靜就醒,一改變環(huán)境就不易入睡. 其他需要補(bǔ)充說明情況：
報(bào)數(shù)或報(bào)字：（選填)（患者就目前求治疾病排除雜念，靜下心來，隨意報(bào)數(shù)或字，以第一念閃現(xiàn)出來或心有所動的數(shù)或字為準(zhǔn))：263
報(bào)數(shù)或字的時間（如報(bào)數(shù)或字必填)： 10 月 16 日 15 點(diǎn)43 分－－－－－－－－－－－試念：6400.0300.8200 平時可隨意默念，晚上睡覺時全身放松，想著大腳趾默念。
