自葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“女子以肝為先天”之說(shuō)后，倍為歷代前賢推崇，著書立說(shuō)，確鑿其事，吾亦趨之。何也？
肝者，五行屬木，“木曰曲直”，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，暢情志，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血�！端貑�(wèn)·五臟生成篇》曰：“故人臥血?dú)w于肝�！蓖醣⑨專骸案尾匮�，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也”。而“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮…”（《本草綱目·婦人月水》)，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為本，以氣為用，月經(jīng)為血所化，妊娠需精血養(yǎng)胎，分娩靠血濡氣推，產(chǎn)后血化為乳汁方可營(yíng)養(yǎng)嬰兒，血的生成及功能雖涉及心、肝、脾、腎，卻以肝藏血最為重要。肝血充盈，則沖任二脈及胞宮得其濡養(yǎng)，女子之經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳方可正常。
二者，肝主疏泄而喜條達(dá)，順木之性，能屈能直，調(diào)暢全身氣血，使通而不滯，散而不郁。女子“二七，…月事以時(shí)下”，十月懷胎，方能“瓜熟蒂落”，乳汁能按需而至，所有的這些生理規(guī)律都得益于肝的疏泄正常。
況“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀，愛(ài)憎，嫉妒，憂患，染著堅(jiān)牢，情不自抑”（《備急千金要方》)，婦人“善懷多郁”，張景岳更是在《婦人規(guī)》中一語(yǔ)道破“寧治十男子，不治一女子”的玄機(jī)：“婦人之病不易治也，…此其情之使然也”。現(xiàn)代社會(huì)，隨著傳統(tǒng)“男主外，女主內(nèi)”的兩性分工觀念的淡化，婦女在家庭、事業(yè)、社會(huì)中面臨的壓力越來(lái)越大，加之月經(jīng)前后、孕產(chǎn)期、更年期等都是氣血易于波動(dòng)，情緒易于激動(dòng)，情志易于憂郁的時(shí)期，更依賴于肝來(lái)保持全身氣機(jī)的疏通暢達(dá)，以應(yīng)對(duì)女子各項(xiàng)機(jī)能的生理需求，增強(qiáng)調(diào)控能力，達(dá)到“氣血沖和，萬(wàn)病不生”（朱丹溪)。
三者，足厥陰肝經(jīng)循股內(nèi)，過(guò)陰器，抵小腹（與沖、任、帶脈相通)，循脅肋（乳房)，與督脈會(huì)合于巔頂（垂體－下丘腦)。說(shuō)明女子孕育、生殖、哺乳等方面的疾病多發(fā)生于肝經(jīng)循行部位，肝疏泄、肝血充旺直接影響著女子經(jīng)血之盈虧、乳汁之排泌、陰部皮膚之潤(rùn)澤。胃司受納，脾主運(yùn)化，《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)”，《血證論·臟腑病機(jī)論》亦有“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”，故而表現(xiàn)為口苦、納差、大便溏結(jié)不調(diào)的諸多癥狀。
肺主氣，司呼吸，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，二者共同調(diào)節(jié)機(jī)體的氣機(jī)。腎藏精，主骨生髓；肝藏血，主疏泄。“精血同源”，肝與腎生理上相互資生，病理上又相互影響，盛則同盛，虛則同虛。一旦失衡就會(huì)產(chǎn)生陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，下劫腎陰，造成全身的精血陰液不足，從而使五臟六腑失于濡養(yǎng)，氣機(jī)逆亂，百病叢生。
二．病學(xué)調(diào)查：女子亞健康臨床癥狀多表現(xiàn)為“肝郁氣滯型”
雖然單純以女子為調(diào)查對(duì)象的亞健康流行病學(xué)調(diào)查資料不多，但是從已有的這些數(shù)據(jù)中我們依然可以得出一些初步的論斷，如王素琴等調(diào)查河北北方學(xué)院醫(yī)科女大學(xué)生，亞健康發(fā)生率為38.95％，癥狀主要表現(xiàn)為抑郁和睡眠質(zhì)量問(wèn)題［1］。陳愛(ài)民等對(duì)深圳女大學(xué)生調(diào)查顯示，亞健康人群比例較高，主要表現(xiàn)為注意力難集中，記憶力減退，對(duì)自己的健康擔(dān)心，精神不振，困倦，情緒不穩(wěn)定等［2］。周玲玲等對(duì)臺(tái)州醫(yī)學(xué)院493名醫(yī)學(xué)女生的亞健康現(xiàn)況及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)女生亞健康發(fā)生率為42.5％。亞健康組不適應(yīng)、抑郁、焦慮、敏感、緊張的康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)（CMI)得分均比健康組高［3］。韓秋菊等對(duì)1053名知識(shí)女性采用SCL－90測(cè)試及月經(jīng)狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著亞健康狀態(tài)的加重月經(jīng)異常的發(fā)生率增加，周期、經(jīng)期、經(jīng)量和痛經(jīng)的發(fā)生率都增加，月經(jīng)異常的知識(shí)女性存在著明顯的[url=]心理[/url]障礙，表現(xiàn)在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、焦慮、抑郁、偏執(zhí)、精神病性因子上有顯著性差異［4］。張曉冬等在對(duì)950例更年期婦女的睡眠質(zhì)量及心理健康狀況現(xiàn)況調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)更年期婦女的軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀及抑郁癥狀比較突出［5］。李潔明等在對(duì)廣東省9個(gè)地區(qū)的4489名40－65歲更年期婦女進(jìn)行調(diào)查中，出現(xiàn)心理癥狀的婦女為85.9％。表現(xiàn)為失眠、煩躁、容易激動(dòng)、不開心或憂郁等，與年齡、職業(yè)、月經(jīng)、孕次等因素密切相關(guān)［6］。
在這些流行病學(xué)調(diào)查中，從女大學(xué)生、女白領(lǐng)到更年期女性，包括了不同的社會(huì)階層和不同的年齡階段，她們中處于亞健康的人數(shù)比例較高，其癥狀多表現(xiàn)為情緒的焦慮、憂郁、煩躁，睡眠障礙等各種慢性心理應(yīng)激癥狀，以及月經(jīng)的異常。這些不正是與中醫(yī)的肝藏血、疏泄失司，致氣機(jī)不暢，情志不舒，沖任督帶失調(diào)有著一脈相承的關(guān)系嗎？
三．基礎(chǔ)研究：對(duì)女子亞健康的現(xiàn)代基礎(chǔ)研究，應(yīng)該著重于肝與神經(jīng)－體液－內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系
目前國(guó)內(nèi)單純以女子亞健康為研究對(duì)象的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)報(bào)道還少見(jiàn)，范純武等認(rèn)為亞健康人群T淋巴細(xì)胞Ag－NORs活性明顯降低，細(xì)胞免疫水平低下，是臨床亞健康發(fā)生發(fā)展的重要因素［7］。胡先明等通過(guò)多功能超高倍顯微分析儀（MDI)檢測(cè)分析顯示女性亞健康更多地體現(xiàn)在內(nèi)分泌功能失調(diào)等方面［8］。因此神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫的異常應(yīng)該是女子亞健康發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制。
同時(shí)在大量的研究中，我們也發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的肝與神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫（NIM)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系非常密切。嚴(yán)燦等研究發(fā)現(xiàn)，肝主疏泄的中樞神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制在整體上與調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPAA)有關(guān)，具體而言，可能與調(diào)節(jié)慢性心理應(yīng)激反應(yīng)（情志活動(dòng)異常)過(guò)程中中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)及其合成酶、神經(jīng)肽、激素、環(huán)核苷酸系統(tǒng)以及Fos蛋白表達(dá)的變化有關(guān)，表現(xiàn)出多層次、多靶點(diǎn)以及多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)；作用的腦區(qū)涉及到下丘腦(包括不同核團(tuán))海馬，杏仁核等［9］。肝郁證患者細(xì)胞免疫機(jī)能下降，尿木糖排泄率降低；肝郁型大鼠細(xì)胞免疫機(jī)能下降，血漿皮質(zhì)酮水平升高［10］。
金光亮等研究表明肝郁證大鼠模型血漿ACTH明顯升高［11］。ACTH不僅可以抑制垂體促性腺細(xì)胞分泌，還可直接抑制卵巢性激素產(chǎn)生從而影響月經(jīng)。而調(diào)肝方藥如逍遙散能使肝郁患者血漿β－內(nèi)啡肽（β－EP，為下丘腦－垂體分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素)明顯升高、腎上腺素（E)、多巴胺（DA)明顯下降［12］。宋煒熙等也證實(shí)大部分肝系實(shí)證組患者血漿去甲腎上腺素（NE)和腎上腺素（E)含量均增高，大部分虛證組患者降低，不同年份健康人檢測(cè)值無(wú)明顯差別［13］。
從這些基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究我們可以得知，肝主疏泄，肝郁氣滯，調(diào)肝方藥等各種作用的機(jī)理都表現(xiàn)為神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等許多相關(guān)指標(biāo)的變化，與神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫（NIM)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系非常密切。那么，以焦慮、憂郁、煩躁，睡眠障礙等各種慢性心理應(yīng)激癥狀和月經(jīng)異常等一系列肝失疏泄、肝郁氣滯為主要表現(xiàn)的女子亞健康臨床癥候群，同樣表現(xiàn)為神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等的異常，是否也是通過(guò)影響肝從而影響神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)呢？我想這將是我們今后探討女子亞健康機(jī)理以及亞健康客觀化診斷指標(biāo)方面研究的一個(gè)重點(diǎn)。
四．臨床應(yīng)用：治肝為女子亞健康第一大治法
從女子亞健康的有關(guān)中醫(yī)理論、流行病學(xué)調(diào)查、基礎(chǔ)研究篇中，我們可以逐步接受的一個(gè)觀點(diǎn)就是：女子亞健康以肝為本。這作為一種新的觀點(diǎn)，第一次提出男女亞健康主要病變臟腑的不同，我想無(wú)非都是為了能更好的指導(dǎo)于臨床，使我們清醒的認(rèn)識(shí)到肝在女子亞健康發(fā)病、治病過(guò)程中的重要地位，就如同腎在男子亞健康中的作用一樣。因此在臨床中我們既要秉承前賢治療女子疾患“少年治腎，中年治肝，老年治脾”的思想，更要重視治肝，確立治肝為女子亞健康第一大治法，應(yīng)用補(bǔ)肝、養(yǎng)肝、滋肝、柔肝、斂肝、鎮(zhèn)肝、平肝、疏肝、溫肝、清肝、瀉肝等多種治法。當(dāng)然我們也不能管中窺豹、以一概全，治療上重視肝，也不能忽視治腎、治心、治脾的作用。
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