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初學(xué)教室:一個(gè)鐵桿中醫(yī)讀書的訣竅

讀書的訣竅

中醫(yī)的書籍浩如煙海,一輩子讀不完。作為一個(gè)立志成為中醫(yī)臨床家的學(xué)生,一定要認(rèn)識(shí)到讀書的重要性。治病經(jīng)驗(yàn)的獲得有兩個(gè)途徑,一個(gè)是直接經(jīng)驗(yàn),靠自己在臨床摸索積累;另一個(gè)是間接經(jīng)驗(yàn),靠從書本中獲得。古人把著書立說(shuō)看得很神圣,大部分流傳下來(lái)的書是比較可靠的,經(jīng)驗(yàn)總結(jié)也很實(shí)在;尤其是當(dāng)代許多著名老中醫(yī)寫了很多經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的著作和醫(yī)案醫(yī)話,這些都是學(xué)習(xí)間接經(jīng)驗(yàn)的寶貴源泉。

我歷來(lái)認(rèn)為:對(duì)中醫(yī)而言,有時(shí)候間接經(jīng)驗(yàn)比直接經(jīng)驗(yàn)還重要,比如,在年輕時(shí),因?yàn)閰⒓优R床的時(shí)間短,見識(shí)少,必然有很多病從未見過(guò),完全靠自己從頭摸索,會(huì)耽誤病情,走許多彎路。如果讀的書多,發(fā)現(xiàn)古今名醫(yī)有類似的治療經(jīng)驗(yàn),拿來(lái)運(yùn)用,則可以用之彌補(bǔ)自己直接經(jīng)驗(yàn)的不足。即使到老了,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富了,也不可能所有的病都見識(shí)過(guò),旁人的經(jīng)驗(yàn)永遠(yuǎn)是值得珍惜的。這就需要讀書,不斷地讀書,不斷地吸取他人的經(jīng)驗(yàn)。我認(rèn)為,一輩子埋頭臨床,只重視自己的經(jīng)驗(yàn),或家傳的經(jīng)驗(yàn),而不肯花時(shí)間多讀書,多吸取他人經(jīng)驗(yàn)的人,只能是一個(gè)平庸的醫(yī)生,是決不可能成為一個(gè)有成就的臨床家的。

當(dāng)然,讀書是有訣竅的,要有計(jì)劃地讀,有選擇地讀,分階段讀。
第一,要熟讀幾本書。
任何一個(gè)歷史悠久的國(guó)家和民族,必定有自己的文化經(jīng)典,經(jīng)典對(duì)于民族精神的構(gòu)建,作用是巨大的。而在東西方文明的“軸心時(shí)代”誕生的中醫(yī)體系,產(chǎn)生了早期的所謂“四大經(jīng)典”著作,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》,經(jīng)過(guò)歷史淘汰,《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》成為新的“四大經(jīng)典”。這幾本書是一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生的安身立命之本,在讀書階段,就要背誦,至少《傷寒論》、《溫病條辨》要背熟,其他要熟讀。可以一輩子受用無(wú)窮。為什么一定要熟讀、背誦呢?因?yàn)檫@幾本書解決了中醫(yī)臨床方法論的問(wèn)題,體現(xiàn)的是活的辨證論治思想,表達(dá)的是一個(gè)體系,不是一方一法,何況《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》提供了四百余首久經(jīng)臨床考驗(yàn)的、內(nèi)在聯(lián)系緊密的、療效卓著的系列方。只有爛熟于胸,在一輩子的臨床中實(shí)踐、體會(huì)、印證,才能使自己的臨床水平得到升華。

我學(xué)中醫(yī)是從讀《傷寒論》入手的,感到最大的收獲是其中的思維技巧,臨床方法論,這是中醫(yī)臨床的靈魂。條文要記得熟,臨床才用得活。才能掌握到中醫(yī)臨床的精髓。
舉一個(gè)最近的例子:我治療一個(gè)中年糖尿病人,用了各種西藥,血糖始終降不下來(lái)。患者表現(xiàn)的癥狀主要是胃腸不適,胃脘飽脹,咕嚕作響,大便時(shí)干時(shí)稀,舌苔薄黃。我用半夏瀉心湯、調(diào)中益氣湯、烏梅丸等,先后幾個(gè)月,不見大效,血糖仍然踞高不下,但始終不敢貿(mào)然去芩連,因?yàn)榭紤]到黃連有降血糖的作用。幾乎黔技窮了,卻偶然一次切脈時(shí),發(fā)現(xiàn)雖然時(shí)值夏天,但患者整條手肘都是冷的,這不正是《傷寒論》中的“四逆”證嗎?腹中咕嚕作響,即腸鳴音亢進(jìn),不正是《金匱要略》中的“水飲”證:“水走腸間,瀝瀝有聲”嗎?舌苔薄黃只是有熱的假象。改用大劑量四逆湯合己椒藶黃丸,取效了,血糖也開始降了。我出了一身冷汗,覺得慚愧,對(duì)不起病人,還是《傷寒論》條文不熟,自己辨證論治的功夫沒有到家,受到了干擾。

《溫病條辨》不失為《傷寒論》之后最好的體現(xiàn)辨證論治水平的著作。作者很聰明,會(huì)學(xué)習(xí)總結(jié)別人的長(zhǎng)處,這就是我反復(fù)提到的“善奪人之長(zhǎng)”。他寫書的方法是學(xué)了《傷寒論》的,以條文加注解的方式,把溫病的全過(guò)程,從頭到尾地展示開來(lái),把治療的方藥穿插進(jìn)去,使得一書在手,全局在胸,理法方藥俱備。他使用的一百八十多首方劑中,有幾十首方劑,為自葉天士所創(chuàng)制,大約只有百分之二十為自己所擬定。葉天士是醫(yī)學(xué)史上少有的杰出的臨床大家,但他治療的溫病都是個(gè)案,散見于《臨證指南醫(yī)案》中,開出的方藥既無(wú)方名,又無(wú)劑量,經(jīng)吳鞠通擬定方名、確定劑量之后,納入到《溫病條辨》中,如今都成為溫病名方!稖夭l辨》中的許多條文,也是直接從《臨證指南醫(yī)案》中引用的,但吳鞠通沒有刻意說(shuō)明這些,引起清代后來(lái)一些醫(yī)家的非議。在今天看來(lái),吳鞠通確有侵犯葉天士“知識(shí)產(chǎn)權(quán)”之嫌,但我們后人仍然要感謝他,為我們提供了一個(gè)辨治外感病的新的模式。何況當(dāng)時(shí)出書,是沒有稿費(fèi)的,還要找人資助,或者自己掏腰包,并無(wú)經(jīng)濟(jì)效益可圖,完全是為了實(shí)現(xiàn)濟(jì)世救人的目的。

然而,《溫病條辨》有缺陷,缺陷在哪里呢?在于作者本身是個(gè)業(yè)余醫(yī)生,青年時(shí)期主要職業(yè)是應(yīng)聘在京城抄寫《四庫(kù)全書》以謀生,一干就是十多年,撰寫這本書的時(shí)候,他本人雖然也經(jīng)歷過(guò)“京師大疫”,治療過(guò)一些溫病患者,在他晚年成書的《吳鞠通醫(yī)案》中回憶起二、三例,但他并沒有成熟的、成體系的溫病治療經(jīng)驗(yàn)。因此《溫病條辨》的條文及其內(nèi)容,遠(yuǎn)不及《傷寒論》的靈動(dòng)和內(nèi)涵的豐富。溫病用三焦辨證的模式,后人以為是吳鞠通的首創(chuàng),其實(shí)也是葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中提出的,更早則有喻昌等人。吳鞠通將其發(fā)展為溫病辨證論治的綱領(lǐng),與衛(wèi)氣營(yíng)血一縱一橫,交相輝映,成為一種立體的辨證方法,原本不錯(cuò),但他卻提出溫病的發(fā)展是“始上焦,終下焦”,這就未免失之偏頗,忽略了伏氣溫病一開始就表現(xiàn)為下焦內(nèi)熱的另一種傳變規(guī)律。又如,吳鞠通總結(jié)葉天士治療溫病的經(jīng)驗(yàn),并不全面,遺漏很多,有的在形成固定方劑時(shí),概括的尚不完整,如“三仁湯”一類方,葉案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做“二仁湯”,因?yàn)閹缀醪挥密尤剩嘤檬?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/pharm/2009/20090113051828_91409.shtml" target="_blank">菖蒲,而吳鞠通則加苡仁,去石菖蒲,命名為“三仁湯”,這樣一改,容易誤導(dǎo),以為濕溫初起,當(dāng)三焦同治,王綿之先生對(duì)這點(diǎn)很有看法,認(rèn)為濕溫初起的重點(diǎn),應(yīng)當(dāng)放在上焦,這是對(duì)的。葉霖、王孟英對(duì)吳氏的失誤,均有所批評(píng)。這些失誤,大概都與吳鞠通當(dāng)時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。但總的來(lái)說(shuō),還只能算是白璧微瑕,因?yàn)椤稖夭l辨》畢竟是總結(jié)了歷代醫(yī)家治療溫病的理論與經(jīng)驗(yàn),并且基本概括出了溫病發(fā)展的基本規(guī)律,給后世提供了治療急性傳染病的一整套成熟的方藥,完成了幾乎可以與《傷寒論》六經(jīng)辨證媲美的衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證體系。

學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》不必象讀《傷寒論》那樣死讀,它畢竟是理論書,不是臨床著作,我的伯父曾告誡我,四十歲以前不必讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書,可以讀《內(nèi)經(jīng)知要》!秲(nèi)經(jīng)知要》簡(jiǎn)明扼要,對(duì)領(lǐng)會(huì)中醫(yī)理論體系、開闊思維、指導(dǎo)臨床有好處。到年紀(jì)比較大了,臨床經(jīng)驗(yàn)比較多了,對(duì)社會(huì)和事物的理解能力深刻了,再讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文,才能真正讀懂,當(dāng)然,那是進(jìn)入了另外一種思維境界。

第二,要備讀幾種書。
所謂“備讀”一詞,純系出自我的生造,意思是:對(duì)某些書,要完整地讀幾遍,盡量記住中間的內(nèi)容,讀完還要備用,時(shí)常翻閱,一輩子參考運(yùn)用。
我年輕時(shí)所備讀的綜合著作,有《醫(yī)宗金鑒》、《張氏醫(yī)通》、《臨證指南醫(yī)案》。這三本書,是號(hào)稱清初三大國(guó)手所著,臨床水平之高,有口皆碑。我的伯父說(shuō):“中醫(yī)界流傳‘執(zhí)一書而治天下病’,就是指的這其中任何一本書”。

《醫(yī)宗金鑒》,是名醫(yī)吳謙于乾隆年間奉旨率四十余位御醫(yī)所編,目標(biāo)非常明確:是為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才所編寫的。理論部分只有《傷寒論》心法要訣、《金匱要略》心法要訣,然后是內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、針灸各科,緊扣臨床這個(gè)核心。每個(gè)病一、二首方,每個(gè)方都療效顯著。這部具有“皇家氣派”的大著作,完全不講深?yuàn)W的理論,以歌訣的形式寫成,通俗易懂,易于記誦。流傳極廣,過(guò)去很多中醫(yī)學(xué)徒就是靠讀誦這本書,打下了一生的臨床基礎(chǔ)。

《張氏醫(yī)通》,是名醫(yī)張石頑所著,參編的也有二十余人。這本書的特點(diǎn)是對(duì)每個(gè)病的源流及歷代治法,都有介紹,辨證非常詳細(xì)精確,治療的方法豐富詳盡。例如,痹癥一病,詳細(xì)到手指疼痛、腳跟疼痛、均有治法。作為臨床參考,價(jià)值很高,但是不好記誦。

《臨證指南醫(yī)案》,雖然是葉天士個(gè)人的醫(yī)案記錄,但他學(xué)貫古今,攝納百家,浸融臨床半個(gè)世紀(jì)以上,治病經(jīng)驗(yàn)之豐,是無(wú)人能及的。不斷閱讀,反復(fù)揣摩,對(duì)自身臨床水平的提高,大有助益,只是難讀,不易體會(huì)到其中的妙處。近年來(lái),北京中醫(yī)藥大學(xué)的陳克正先生撰寫了《葉天士臨證全書》,將葉氏所有的醫(yī)案,按照疾病分類,將每個(gè)病案所用的方藥,全部確定劑量,冠以方名,附以作者本人的方解,給我們學(xué)習(xí)葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)了很大的方便。

此外,人民衛(wèi)生出版社的《?茖2∶t(yī)臨證全書》、中國(guó)中醫(yī)藥出版社的《古今名醫(yī)臨證金鑒》、上?萍汲霭嫔绲摹秾(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,均堪稱集現(xiàn)代名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)之大成的著作,在中醫(yī)界影響很大。每一家出版者社通過(guò)自己的這個(gè)“品牌”,匯集了當(dāng)代大批著名中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床心得,篇幅之宏,體例之全,內(nèi)容之豐,選方之精,均是前所未有的,既能全面反映古今醫(yī)家的成就,又能吸收現(xiàn)代研究的成果,代表了當(dāng)代名醫(yī)的真實(shí)水平。毫無(wú)疑問(wèn),其整體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了清初國(guó)醫(yī)的“三大名著”。這是我近年來(lái)備讀的新“三大名著”。

讀好用好以上這幾種書,恐怕要花一輩子了功夫,但遇到疑難病,從中確實(shí)能夠借鑒古今名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn),找到解決的方法,如果誓愿成為一個(gè)中醫(yī)臨床家,這種付出,是值得的。

單科著作以及小冊(cè)子,有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》、《傅青主女科》、《辨證奇聞》、《外科正宗》、《針灸大成》、《審視瑤涵》、《醫(yī)林改錯(cuò)》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《驗(yàn)方新編》、《串雅》等。一定要讀原著,才能體會(huì)到其中細(xì)微之處。

例如,我曾經(jīng)治療過(guò)一個(gè)患者,得病十余年,全身逐漸變黑,肌膚甲錯(cuò),西醫(yī)未能確診是何種病,病人也沒有其他痛苦,唯有心口覺熱,即使冬天,胸部也不能蓋被子。我斟酌再三,忽然想到這就是《醫(yī)林改錯(cuò)》中講到的“燈籠病”,用血府逐瘀湯,達(dá)120余劑,不僅心口熱消除,且全身肌膚恢復(fù)正常。如果不是讀過(guò)原著的這一條,是不可能選擇這首方的。

我用的很多單方、驗(yàn)方,都是來(lái)自《驗(yàn)方新編》,我很重視江湖醫(yī)生、民間醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),很大一部分原因,是受到《串雅》的影響。我治療婦科疾病的主要依托,是《傅青主女科》。讀傅氏對(duì)婦科病的論述,見其處處標(biāo)新立異,與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)唱反調(diào),鄙夷者說(shuō)其文字俗,贊賞者說(shuō)其文字雅;考察他所創(chuàng)制的方劑,卻大部分出自四物湯、逍遙散、理中湯三方的變局,看不出有什么離奇之處。但為什么此人會(huì)有“婦科圣手”之稱?為什么其書能享譽(yù)臨床三百余年而不衰?只有仔細(xì)領(lǐng)會(huì),才能發(fā)覺,原來(lái)此書:方不奇而立意奇,藥不奇而用量奇;其方大多以滋補(bǔ)肝、脾、腎為主,兼以疏肝,非常符合婦女的生理、病理機(jī)制,因而在臨床上效如桴鼓。他的方子用得活,不僅能治療大部分婦科疾病,而且對(duì)許多內(nèi)科病都有療效。另外,有題名為陳士鐸著的《辨證奇聞》,寫作手法和遣方用藥的特點(diǎn)均與《傅青主女科》相同,臨床價(jià)值很高,值得進(jìn)一步深入研究。
來(lái)源:《我是鐵桿中醫(yī)》,2007年人民衛(wèi)生出版社出版,彭堅(jiān)著

[ 本帖最后由 ryee 于 2007/12/7 09:38 編輯 m.bhskgw.cn/shiti/]
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-----------彭堅(jiān)先生,中醫(yī)界里難得的明白人,大作終于出版了!
-----------例如,我曾經(jīng)治療過(guò)一個(gè)患者,得病十余年,全身逐漸變黑,肌膚甲錯(cuò),西醫(yī)未能確診是何種病,病人也沒有其他痛苦,唯有心口覺熱,即使冬天,胸部也不能蓋被子。我斟酌再三,忽然想到這就是《醫(yī)林改錯(cuò)》中講到的“燈籠病”,用血府逐瘀湯,達(dá)120余劑,不僅心口熱消除,且全身肌膚恢復(fù)正常。如果不是讀過(guò)原著的這一條,是不可能選擇這首方的。
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