轉(zhuǎn)貼專欄:拉米夫定服用需謹(jǐn)慎

近年應(yīng)用于臨床的抗乙肝病毒藥拉米夫定，作用顯著，療效可觀，許多慢性乙肝患者因此受益。但我們發(fā)現(xiàn)，濫用現(xiàn)象也越來越多了，病人擅自購藥服用，社會上還出現(xiàn)了假藥，因而造成一些不應(yīng)有的副作用發(fā)生，如病毒變異耐藥、停藥后肝炎等，甚至導(dǎo)致肝衰竭死亡。
對于一種療效確實(shí)的新藥，大家應(yīng)當(dāng)愛護(hù)它。目前抗乙肝病毒的藥物本來就很少，如果濫用下去，勢必會使之失去原有的效果。
現(xiàn)階段最重要的問題是，必須嚴(yán)格掌握拉米夫定的適應(yīng)癥。專家們的一致意見是：慢性乙肝病人，有明確的乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)（如hbeag陽性、hbvdna陽性、或病毒載量大于105拷貝／毫升)，轉(zhuǎn)氨酶升高范圍在正常值上限的2～10倍間，無黃 疸，年齡在12歲以上，體重在35千克以上是應(yīng)用拉米夫定的"金指標(biāo)"和最佳適應(yīng)癥。
下面幾種情況均不是拉米夫定的最佳適應(yīng)癥，最好不用。
（1)慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者，轉(zhuǎn)氨酶正常，沒有癥狀，不管有無病毒復(fù)制指標(biāo)（無論"大三陽"和"小三陽")，都不宜服用拉米夫定。但據(jù)了解，目前這部分人服此藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，浪費(fèi)了藥物，浪費(fèi)了錢財(cái)。目前乙肝帶毒者的治療問題還沒有解決，醫(yī)學(xué)家們也正在研究探索，現(xiàn)有方法均不成熟。不能應(yīng)用拉米夫定治療乙肝帶毒者的重要原因是無效，有人服用后，hbvdna可能下降到103拷貝／毫升以下，一旦停藥又立即反彈。我們發(fā)現(xiàn)，有人服用一年半以上，hbvdna轉(zhuǎn)陰，停藥后不到1個(gè)月又反彈了，況且hbeag根本不能轉(zhuǎn)陰。因此，不能再用此藥治療乙肝帶毒者了，除非經(jīng)肝穿刺肝活檢證實(shí)有慢性肝炎病理改變時(shí)，才可考慮應(yīng)用。
（2)急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，來勢兇猛，此時(shí)病人的主要矛盾并不是病毒復(fù)制，有的病人甚至無病毒復(fù)制指標(biāo)，威脅病人生命的是肝功能衰竭，依據(jù)"緩則治其本，急則治其標(biāo)"的原則，這時(shí)最重要的是支持療法，如輸入新鮮血漿、白蛋白、人工肝支持療法等。
（3)慢性乙肝的急性發(fā)作，如果轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限10倍以上，有明顯黃疸，或血清膽紅素大于85.5毫摩爾／升，暫時(shí)不宜服用拉米夫定及其他抗病毒藥，而以護(hù)肝、退黃、降酶治療為主，待病情緩解時(shí)可給予拉米夫定。盡管拉米夫定不像干擾素那樣對免疫功能有強(qiáng)烈影響，但在肝炎急性發(fā)作期，為防止免疫損傷，不用是上策。
（4)慢性乙肝妊娠或妊娠后感染乙肝，暫不應(yīng)用拉米夫定，主要原因是拉米夫定對胎兒的影響尚未闡明。盡管國內(nèi)外都有應(yīng)用報(bào)告，且較安全，但我國專家尚未達(dá)成共識，為慎重起見，暫不應(yīng)用是明智的選擇。
下列病人應(yīng)慎用拉米夫定：
（1)3～12歲乙肝患兒，為及早控制病情進(jìn)展，可以慎用。國外的研究報(bào)告證實(shí)，兒童用藥有效而安全，國內(nèi)也不斷有這方面的臨床報(bào)告，指出近期安全性沒有問題。2001年歐洲肝臟研究協(xié)會指出，小兒用拉米夫定12個(gè)月后，23％出現(xiàn)"病毒完全受制效應(yīng)"，認(rèn)為對小兒乙肝有病毒復(fù)制者"非常有效"，兒童劑量按3毫克／千克體重計(jì)算。對此國內(nèi)專家將會達(dá)成共識。對兒童慢性乙肝給予早期強(qiáng)有力的抗病毒治療，對預(yù)后有非常積極之影響。提出慎用，是因?yàn)閷�遠(yuǎn)期安全性及療效還應(yīng)積累更多的資料加以評估。
（2)代償性、失代償性肝硬化，有病毒復(fù)制指標(biāo)，可考慮慎用，特別是對失代償性肝硬化，醫(yī)生常常束手無策，但有時(shí)應(yīng)用拉米夫定抗病毒治療，可收到意外療效。