今年是3年新醫(yī)改的最后一年，截至目前，中國內(nèi)地的基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.8億的人口。2009年確定的醫(yī)改路線圖中，全民醫(yī)保覆蓋，建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療服務(wù)體系；促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化四項任務(wù)基本完成，唯有推進公立醫(yī)院改革步伐才剛剛邁出。
從小縣城到中心城市，再到大城市，看病還難嗎？還貴否？《小康》雜志前往四川、陜西等地，探尋各地在這五項具體改革中的嘗試和探索，在成都我們看到管辦分開、取消以藥養(yǎng)醫(yī)、打破行政體制堅冰、嘗試社會資本辦醫(yī)、城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化，其探索與改革從各個層面突破基層醫(yī)藥體系的舊體制。在陜西子長縣，其首創(chuàng)的縣級藥品統(tǒng)一采購統(tǒng)一配送制度，公立醫(yī)院人事制度和分配制度改革，多項財政補償措施的投入等一系列舉措探索出了一條縣級公立醫(yī)院“回歸公益”的新路徑，陜西正在從延安開始，逐步推廣實行子長模式。這些做法有望為下一步醫(yī)藥改革的政策設(shè)計提供借鑒。
但是醫(yī)改仍有
天花板要破，無論是國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李玲教授，還是親歷醫(yī)改的成都市政府市長助理周鴻德、廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波，都認為醫(yī)改并未完成。在李玲看來，下一步應(yīng)該成立一個國家的大部門，建立一個綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生管理機制。在周鴻德看來，應(yīng)該認真思考解決公立醫(yī)院改革發(fā)展的動力問題。在廖新波看來，醫(yī)改只是起了一個步，開了一個頭。還有很多理論性的問題沒有解決，政策性的瓶頸沒有解決。這一點，在成都、子長等地的探索中也都得到了驗證。
作為一個系統(tǒng)工程，醫(yī)改未來之路仍然漫長，各地成功的經(jīng)驗與存在的困惑，設(shè)計者與親歷者對不同醫(yī)改探索的反思與剖析，都旨在為下一步更深層次的醫(yī)藥改革提供借鑒�？床∫浑y，看病要不貴，還需要繼續(xù)調(diào)整頂層設(shè)計，還需要繼續(xù)加大制度保障，還需要更多的探索與實踐。
成
都新醫(yī)改調(diào)查
管辦分開、取消以藥養(yǎng)醫(yī)、打破行政體制堅冰、嘗試社會資本辦醫(yī)、城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化，成都醫(yī)改的探索與改革從各個層面突破醫(yī)藥衛(wèi)生的舊體制，尤其是突破不適合醫(yī)院改革與發(fā)展的傳統(tǒng)體制，這些做法有望為下一步醫(yī)院改革的政策設(shè)計提供借鑒
文｜《小康》記者 孫曉青 成都報道
大屏幕上不斷滾動著最新的數(shù)據(jù)，成都市所有市管公立醫(yī)院的院長們坐在會場第一排，有的人興奮不已，有的人且喜且憂，有的人則如坐針氈，這些平素里說一不二的醫(yī)院“當家人”現(xiàn)在面臨著“丑媳婦見公婆”的時刻。
這是成都市醫(yī)院管理局(下簡稱醫(yī)管局)的醫(yī)院運營情況分析會，屏幕上滾動的數(shù)據(jù)涵蓋了所有醫(yī)院的門急診量、出院人次、住院手術(shù)臺次等工作量指標和住院病人例均費用、平均住院日、藥占比例等病人負擔指標，并按照高低進行排序，每個醫(yī)院的管理者都清楚地知道自己醫(yī)院目前的水平處在哪個位置上。
這樣的“曝曬”大會每個月都要經(jīng)歷一次，排名靠后的院長們每次都覺得臉上火辣辣的，他們不僅要接受曬指標、曬排名，更要當眾接受調(diào)查和批評，找出落后的原因，責令整改。
“整個過程絕對不好受，對院長而言，這是特別沒有面子的事。但正是這樣清晰明了的方式，更能讓醫(yī)院的管理者快速找出自身原因，提升自己的能力和效率，在競爭中求發(fā)展�！背啥际嗅t(yī)管局副局長何杰笑著說。
這是成都市成立醫(yī)管局，實行管辦分離以后，對醫(yī)院監(jiān)管的一個縮影。公立醫(yī)院改革，一直都是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。按照原有的機制，公立醫(yī)院的舉辦方和監(jiān)管方都是衛(wèi)生行政部門，“親兒子”觀念讓公立醫(yī)院成為溫室花朵，提升服務(wù)水平的內(nèi)生動力欠缺。
2010年1月，成都市探索“管辦分離”的公立醫(yī)院改革新機制，成立了醫(yī)院管理局，將過去衛(wèi)生局舉辦和管理市屬公立醫(yī)院等職能職責劃轉(zhuǎn)市醫(yī)管局，而衛(wèi)生行政部門則主要承擔制定醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)準入標準等工作。成都市屬12家公立醫(yī)院在權(quán)力下放后，擁有了更大的自主發(fā)展空間，同時，也面臨著激烈的市場競爭。
相當于新建一家三級綜合醫(yī)院“以前也聽說過，做這個手術(shù)要住院一周，沒想到現(xiàn)在1天之內(nèi)就能解決問題，最后結(jié)算費用時竟也比以前少了很多�！蓖醴逍老驳卣f。
家住錦江區(qū)的他，為了母親的手術(shù)問題一度愁眉不展。最后，他帶母親到成都市第二人民醫(yī)院做冠狀動脈造影手術(shù)，因為事先在心內(nèi)科門診做了預(yù)約，到醫(yī)院后直接在門診做了相關(guān)檢查，院方立即安排了手術(shù)。醫(yī)院沒有采用傳統(tǒng)的在大腿根部進行穿刺，而是選擇了在手腕部進行，這種做法使病人的創(chuàng)面小于5毫米，甚至不需要縫合，大大減少了傷口的出血率。
手術(shù)后，王峰的母親在醫(yī)院病房里觀察了幾個小時后就辦理了出院手術(shù)。
“醫(yī)改開始，我們也在思考，最困惑的就是沒有現(xiàn)成的模式。在我看來，只有一個衡量標準，那就是病人滿不滿意。在我們院現(xiàn)有的情況下，我覺得首先應(yīng)該做好面上的工夫，把服務(wù)搞上去，把患者的醫(yī)療成本降下來。”成都市第二醫(yī)院院長徐俊波說。這家有將近120年歷史的醫(yī)院正在修建新門診大樓，預(yù)計將在2012年才能投入使用。門診大樓的拆除使醫(yī)院的業(yè)務(wù)用房面積銳減23%，停車場地銳減85%，門診大廳也暫時安置在一個臨時搭建的板房里。院長徐俊波坦言，現(xiàn)在是該院歷史上最困難的時期。但他們的改革正是從這時候開始。
在徐俊波看來，降低成本不僅醫(yī)院本身要開源節(jié)流，更為重要的是考慮患者需要什么。在反復的思考下，他提出了醫(yī)院節(jié)儉行政、壓低耗材采購成本、為患者節(jié)約看病費用、為患者節(jié)約時間、降低患者返診率。成都市二院先后出臺一系列惠民措施，如推出無假日�？崎T診、午時門診、夜間門診、“114”預(yù)約掛號、避免患者四處奔波、反復排隊結(jié)賬而開展先治療后統(tǒng)一結(jié)賬的誠信預(yù)付制、開設(shè)免費用藥咨詢門診……
據(jù)成都市第二醫(yī)院門診部主任曾光烈介紹，現(xiàn)在門診量相比同期已經(jīng)提高20%到25%。而有些科室包括門診量和住院量增長了60%。
成都市另一所醫(yī)院——成都市第三人民醫(yī)院，也在嘗試一些新的改革措施。比如嚴格監(jiān)管大處方，嚴格控制抗生素的使用，同時率先提出了藥品拆零制度。
“前陣子我手受傷了，醫(yī)生給我開了
阿莫西林，建議我只吃三天就可以，一共50克的藥只給開了24克。價格由7.4元降到3.55元。我的情況相對藥品較便宜，但如果是兒科的藥，比如孩子得了急性支氣管炎，要開平喘類的藥物，整盒是42元，現(xiàn)在醫(yī)生認為病情只需吃三天藥，就只開三天的藥，只需要23元。差價還是很大的�！� 成都市第三醫(yī)院門診部主任丁衛(wèi)東舉親身經(jīng)歷為例。
之前醫(yī)院普遍的做法是門診醫(yī)生給病人成盒開藥，一個是價格相對比較高，另外就是病人吃了藥兩三天就緩解了病情，剩下一大半的藥留做備用，但往往藥過期了還沒用，很浪費。現(xiàn)在成都市第三醫(yī)院采用了拆零，對常用的阿莫西林、
布洛芬、
利巴韋林等268個品規(guī)的藥品進行拆零銷售，并由最初的西藥拆零擴展到現(xiàn)在的中成藥拆零。大幅減少了患者的經(jīng)濟負擔，同時也減少了藥品的浪費。數(shù)計統(tǒng)據(jù)顯示，在其他醫(yī)院的門急診例均費用普遍與上一年持平的情況下，成都市第三醫(yī)院實現(xiàn)了例均費用下降。
在成都市，不僅是市二院、市三院，每一家公立醫(yī)院都依據(jù)自身特色開展了一系列便民惠民措施，降低患者的看病成本，而這些經(jīng)驗也在成都各醫(yī)院得到了普及和推廣。據(jù)醫(yī)管局最新數(shù)據(jù)顯示，在軟硬條件未發(fā)生根本變化的前提下，今年上半年，門急診量同比增長23%，出院量同比增長30%，住院手術(shù)臺次同比增長14%；市管公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重達到40.1%，同比下降1.11個百分點，其中三級綜合醫(yī)院的比重為40.69%，同比下降1.19個百分點；12所醫(yī)院平均住院日為12.8天，同比下降1.1天，其中三級綜合醫(yī)院為12天，同比下降1天。
醫(yī)管局副局長何杰直言，去年市管公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的增量，相當于成都新建立了一家三級綜合醫(yī)院。
對于醫(yī)護人員來說，工作量的大幅增長也帶動了工資的增長，據(jù)統(tǒng)計，成都市管公立醫(yī)院醫(yī)護人員的薪酬增長都在20%以上。2010年底，四川省統(tǒng)計局對成都市管公立醫(yī)院的滿意度進行了大規(guī)模的第三方測評。結(jié)果顯示，患者對公立醫(yī)院改革措施的滿意度和認可度達到78.4分，醫(yī)院干部職工對改革舉措的滿意度達到87.8分，市管公立醫(yī)院綜合滿意度為78.2分。
我們終于拿到了開門的鑰匙“大家一直都在提看病難、看病貴，其實在成都，由于醫(yī)療保障水平的提高和醫(yī)院嚴格執(zhí)行物價收費標準，價格已然不是問題，看病難更多地體現(xiàn)在看專家難、看大醫(yī)院難。大家對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求更加旺盛。這種對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴求與現(xiàn)有的醫(yī)療資源供應(yīng)不足形成的矛盾，正成為醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題�！焙谓苷f。
成都市醫(yī)管局在成立后，為了摸清老百姓根本的醫(yī)療訴求，專門針對老百姓心中醫(yī)改中最為關(guān)注、最為敏感的因素進行了一次調(diào)查。出乎意料的是，一直被詬病的收費問題并不是大家最迫切的訴求，排在前三位的分別是：是否方便、態(tài)度是否好、而收費是否合理則排在了靠后的位置。
新醫(yī)改方案中，也明確提出公立醫(yī)院改制，鼓勵社會資本參與重組。但每次嘗試都會碰到現(xiàn)實難題：如何改？誰能進來？怎么平衡醫(yī)療的公益性和資本的逐利性？一系列的問題讓公立醫(yī)院的體制改革變得困難重重。
成都準備打破僵局，成都市第六人民醫(yī)院正在試著成為第一個“吃螃
蟹”的醫(yī)院。
位于成華區(qū)的成都市六院“隱藏”在一大片住宅區(qū)里，總面積只有28畝。為了擴大發(fā)展，三年前醫(yī)院就提出了原址擴建，也成為政府的認可項目，但最終因為土地貴、周邊居民拆遷費用高而
流產(chǎn)。后來醫(yī)院又在成華區(qū)找到一塊地搞建設(shè)，準備擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，本想申請貸款的方式進行，但是管理部門卻希望通過改革探索解決資金來源。
“引進社會資本、所有制改革的探索，是發(fā)展局限倒逼出的一條路�！背啥际辛焊痹洪L周雷說。改制風聲一出，立即就有企業(yè)找來談合作的事情。周雷后來仔細算過，能切實有合作意向和可能性的企業(yè)達到37家左右，有搞建筑的、有開發(fā)房地產(chǎn)的、有搞水電的、有搞商業(yè)的，五花八門。這些企業(yè)有錢，但大部分都沒有醫(yī)療背景。他們中70%找到醫(yī)院來談合作意向時都覺得醫(yī)院是個賺錢的行業(yè)，只是把投資醫(yī)院作為一個商業(yè)項目，是簡單的利益訴求，根本沒有深入做醫(yī)院的想法。
“一般這樣的企業(yè)和我們聊過一次，最多兩次就會自動放棄了。因為他們知道了醫(yī)院是一個投資會比較多，而管理卻比較復雜，投資回報會很慢的機構(gòu)�！敝芾谉o奈地說。
其實不僅是投資的企業(yè)不知道合作的方向，就連醫(yī)院管理者本身也心里沒譜。雖然政府支持改革，但是如何改的問題大家都不清楚。周雷說，當時有的人把改革想得很簡單，認為直接照搬國有企業(yè)改革的路子就行。
“國企改革是因為國企普遍出現(xiàn)了問題而在政策的導向下進行，因此出現(xiàn)了很多問題，比如員工下崗等。而醫(yī)院正處在發(fā)展勢頭猛烈的時期，改革目的是為了更好更強，而不是為了改革而改革。員工在這個問題上意見很大，一開始根本沒有贊同的。”周雷說。
員工的情緒成為了醫(yī)院推行改革中的一大難題。
有的員工甚至是懼怕的，擔心自己下崗，擔心福利待遇變更，各種想法都爆發(fā)出來。醫(yī)院只好開了一次又一次的宣講大會，試圖轉(zhuǎn)變員工的觀念。周雷自己最初也想不通，“這需要一個認識的過程。在改革中員工不會下崗、薪酬待遇不會改變，身份不會改變。這成為了我們和企業(yè)、政府溝通中的三個底線。”周雷說。
底線的設(shè)置是成都市六院與企業(yè)談判博弈的基礎(chǔ)，也是為政府提供決策參考的前提。在與政府協(xié)商方面，雖然上級領(lǐng)導很支持改革，但由于沒有先例，沒有政策依據(jù)，和相關(guān)部門的協(xié)商經(jīng)過了多次反復，最終找到了妥善的處理辦法。
一年多的推進十分艱難，但在不斷探索中他們找到了分步驟過渡走的路子，形成的共識是：保留現(xiàn)有的部分，并把醫(yī)院的資產(chǎn)作為股份，加上社會資本的部分形成股份管理公司。
“我們終于拿到了開門的鑰匙，而這一思路的實現(xiàn)也提上了日程表，有望在年底實現(xiàn)�，F(xiàn)在我們正在最后對企業(yè)進行選擇�？梢酝嘎兜氖�，這家企業(yè)一定實力很強，并有過辦醫(yī)院的背景，同時和我們能夠在理念上達成共識�！敝芾仔χf。
現(xiàn)如今，讓周雷最為擔心的仍是員工的情緒問題。有的員工仍在擔心改革后會不會突然變化，有的員工擔心個人前途發(fā)展，還有的員工擔心國有資本流失……周雷為此正在醫(yī)管局的支持下，想法解決這些問題。
第一步很艱難，但成都市六院的嘗試正在把成都整個公立醫(yī)院改革推向更深的層次。
醫(yī)院自己給自己“動手術(shù)”“大家好，我叫聶常琴，這次要競聘的是神內(nèi)四病區(qū)護士長的職務(wù)……”
10月19日，成都市第三人民醫(yī)院的護士長競聘大會正在緊張進行。此次競聘，不論編內(nèi)還是編外員工，只要是符合年資、經(jīng)驗等條件的護士均可參加。打破論資排輩之后，報名參加競聘的員工有84名，大會分兩天進行，她們中既有原來的護士長，也有希望得到晉升的普通護士。
聶常琴是神內(nèi)四病區(qū)的一名護士，在醫(yī)院正屬于編外員工。
在演講時，盡管聲音有些發(fā)抖，但卻沒影響她正常發(fā)揮，看得出她為此做足了準備。如果按照以前的體制，聶常琴是想都不敢想護士長這一職務(wù)，但是成都市第三醫(yī)院實行人事制度改革后，卻給她提供了新的機遇。
隨著成都市公立醫(yī)院改革的深入，成都市醫(yī)管局展開了一系列“觸動靈魂”的改革，除了破除所有制束縛，引進社會資本聯(lián)合辦醫(yī)外，更為直接的改革是徹底去除醫(yī)院的行政化傾向，打破人事管理上的鐵交椅和傳統(tǒng)的鐵飯碗。
這是涉及到醫(yī)院體制的重大問題。曾擔任過三家醫(yī)院院長的何杰對醫(yī)院面臨的現(xiàn)實問題很清楚，他認為市管公立醫(yī)院普遍存在服務(wù)質(zhì)量低下、管理水平低下、運行效率低下、競爭力不足、保障力不足等問題。
去行政化，正是成都市公立醫(yī)院改革深入后致力解決的問題。
“全員崗位聘用制、中層管理崗位聘任制和院長組閣�！焙谓苷f，成都醫(yī)改的去行政化，就是要徹底消除醫(yī)院內(nèi)部各種行政級別，按需設(shè)崗、按崗定酬。
一直是市管醫(yī)院“龍頭老大”的成都市三院在職能部門機構(gòu)改革中第一個“嘗鮮”。在十多年前，成都三院和華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院實力相當，可謂三分天下有其一。但是近年來，成都三院仍然沿襲計劃經(jīng)濟時代的運行機制，部門繁多、崗位職責不明確、行政化色彩濃郁，大大影響了醫(yī)院的工作效率、管理效能，發(fā)展相對緩慢。
院長趙聰對此十分感慨，過去在分配上往往就是論資排輩，一個科長或者處長，只要“官銜”在那里放著，哪怕不干事或者少干事，工資都得按照行政級別來發(fā)，非常不公平。這種管理模式直接導致醫(yī)院運行效率低下、管理成本居高不下，與現(xiàn)代化管理格格不入，“拿錢的時候一堆人，干事的時候卻是少數(shù)人，他們拿的錢一部分來自于患者，如果人員管理模式不改變，患者看病費用下降就困難�！�
2010年5月，成都市三院啟動改革。趙聰將醫(yī)院原有的19個職能部門進行了合并，重新組建為11個部門，同時按照現(xiàn)代醫(yī)院管理思路，新組建了質(zhì)量管理部和對外醫(yī)療服務(wù)部。“這一次的大部制改革，我們不再考慮是否要和衛(wèi)生行政部門對接，完全從醫(yī)院的需求出發(fā)�！壁w聰說。
但在改革的過程設(shè)計中，成都三院相當慎重。在趙聰看來，醫(yī)院和其他的企業(yè)不同，服務(wù)對象是病人，如果動得太大，勢必會影響到醫(yī)療效果，可能直接影響到病人安全。行政改革方案最終決定分步走，第一步推行大部制改革，將原有行政色彩濃厚的處全部精簡整合為部，取消擁有行政級別的處長、科長，轉(zhuǎn)而代之的是崗位頭銜。在此之后，則進行了人事和分配制度改革，競聘上崗、按崗定薪，按勞取酬，改變按職級的分配方式。
改革打破了以前的任命制，部門負責人均采用公開競聘的方式，選擇年輕且經(jīng)驗豐富的人來擔當。內(nèi)分泌科副主任李華琦正是通過競聘上崗的方式，由一名普通的外聘醫(yī)生成為了科室的管理者。醫(yī)院行政改革后，她最大的體會就是變得格外忙碌�！艾F(xiàn)在整個醫(yī)院都充滿了活力，大家都動起來，不停地向前走，每個人都不敢怠慢�！崩钊A琦說。
趙聰介紹，競聘上崗的這些管理者上任后，將根據(jù)需要設(shè)置崗位并提交申請報醫(yī)院批準，并要接受考核。與以往“干部一經(jīng)聘用則管多年或終身”機制不同，有一年試用期，且此后一旦達不到考核標準，就會免職。實行一年一考核，考核過關(guān)的續(xù)聘，不過就換人。
實行全員聘用制和中層管理崗位聘任制后，以前所有人的行政級別將全部放入檔案，而薪酬的核算和發(fā)放完全按照崗位的職責大小、風險系數(shù)大小、工作量的多少等來進行�！耙郧澳欠N忙的忙死、閑的閑死等狀況將被有效解決�，F(xiàn)在不管你是什么人，如果工作含金量不高，也有可能拿的是低工資。”趙聰說。
在村里看病也能讓專家會診市區(qū)看病難的問題正在逐步緩解，如果前往下面的郊縣，會碰到什么樣的情況？
新津縣花源鎮(zhèn)居民楊世東幾天來一直都覺得右肩膀酸痛，右手抬不起來。他跑到花源鎮(zhèn)公立醫(yī)院拍了一張X光片，并沒發(fā)現(xiàn)有
骨折的情況，醫(yī)生很快為他排除外傷可能，轉(zhuǎn)而尋找更直接的病因�！耙且郧拔覀儽仨毰艿娇h里的醫(yī)院才能拍個片子，現(xiàn)在真是越來越方便了。”楊世東直接的感受，就是少跑了冤枉路。
新津縣位于成都南部28公里，地處中遠郊，原來看病并不方便，但現(xiàn)在通過衛(wèi)生信息化建設(shè)推行的基本醫(yī)療供應(yīng)機制，正在享受與城市一樣的醫(yī)療體系。
據(jù)花源鎮(zhèn)公立醫(yī)院院長楊成介紹，從2008年開始，新津縣就開始打造區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)網(wǎng)，而后在這個基礎(chǔ)上建立了縣醫(yī)院閱片中心，在全縣11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都設(shè)立了X光室。各醫(yī)院的病人在家門口就可以拍片，然后傳回縣醫(yī)院閱片中心，由那里集中全縣最優(yōu)秀專業(yè)閱片醫(yī)生負責看片子并傳回結(jié)果�！盎鶎优钠M用低，但享受的卻是專家的會診，病人不必往城里跑。省時也省錢�！睏畛烧f。
除了拍片
更方便，患者在化驗檢驗上也開始享受便利。原來只能做血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī)這“老三項”檢驗的村鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如今因檢驗外包，可做的檢查項目多達200余項，檢查、檢驗的增多，加上基層看病費用的低廉，看病不必舍近求遠地往城里跑了。
成都市從新津開始試點推行新的基本醫(yī)療供應(yīng)機制，通過信息互通、資源共享的方式，將縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源進行充分整合，讓患者盡量在基層解決看病就醫(yī)問題。信息化的建設(shè)不僅方便了老百姓，對于醫(yī)院和醫(yī)護人員的管理也起到了十分重要的作用。在楊成的辦公室電腦上，能清楚地看到醫(yī)生開的處方，包括藥品的使用情況和處方的信息等，“如果從網(wǎng)絡(luò)上看到價格高的處方，馬上就要追問是怎么回事，所以醫(yī)生必須從患者的實際病情出發(fā)，用最少的藥、價格最便宜的藥看好患者的病�！睏畛烧f。
楊世東在取藥的時候發(fā)現(xiàn)收費單上有“藥品零加價優(yōu)惠金額為8.45元”的字樣。這就是醫(yī)院實行“零加價”后，患者買的藥價和廠家的銷售價一樣，而這8.45元是與以前相比的優(yōu)惠金額。
如今，醫(yī)院的醫(yī)生們開出的處方基本上是小處方，幾毛錢甚至幾分錢的處方經(jīng)常出現(xiàn)，而最大的處方也就三四十元而已。通過信息化管理平臺，新津縣構(gòu)建了基本藥物新的配送流程，取消藥品加成，實現(xiàn)藥房零庫存管理、物流外包、收支分離、第三方結(jié)算等，成功地實現(xiàn)醫(yī)藥分開，從而拔除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊病。
目前成都市已經(jīng)有一半的區(qū)(市)縣建設(shè)了縣級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，9月開始，成都市衛(wèi)生局就將其中信息化基礎(chǔ)較好的青羊、溫江、新津、龍泉驛、郫縣等5個區(qū)縣納入市級衛(wèi)生信息平臺。納入平臺后，只要已經(jīng)建立了健康檔案，青羊、溫江、新津、龍泉驛、郫縣的居民在5個區(qū)縣內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)、市一醫(yī)院、市三醫(yī)院、市婦幼保健院就診，醫(yī)生都可以看得到患者的病歷、檢查、手術(shù)等健康信息。同時，患者還可以在這些醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診以及檢查結(jié)果互認�！叭绻∪瞬抛鲞^類似的檢查，轉(zhuǎn)診以后就不用再做了，也節(jié)省了患者的就醫(yī)成本�！睏畛尚χf。
管辦分開、取消以藥養(yǎng)醫(yī)、打破行政體制堅冰、嘗試社會資本辦醫(yī)、城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化，成都醫(yī)改的探索與改革正從各個層面突破醫(yī)藥衛(wèi)生的舊體制，尤其是突破不適合醫(yī)院改革與發(fā)展的傳統(tǒng)體質(zhì)。在全國2011年醫(yī)院改革創(chuàng)新亮點交流會上，衛(wèi)生部醫(yī)管司司長張宗久感慨地說，成都公立醫(yī)院改革的大膽探索與嘗試將為全國醫(yī)院改革的政策設(shè)計提供借鑒。
排隊看病 在醫(yī)改之前，民眾通宵達旦、徹夜排隊的現(xiàn)象在各大醫(yī)院比比皆是，成都醫(yī)改后，公立醫(yī)院排隊現(xiàn)象逐漸減少。
等待 一名身穿病服的中年男子右手抱著輸液鐵架，左手拿著手機，肩上挎著公文包走在街上。由于醫(yī)療資源的緊張，許多患者都不得不因地致宜進行治療。
解讀成都新醫(yī)改：把權(quán)還給公立醫(yī)院—— 專訪成都市人民政府市長助理 周鴻德
成都市選擇了較為徹底的管辦分開模式，試圖構(gòu)建一種全新的管理體制。在周鴻德看來，成都的目的就是為了營造一個公平的競爭環(huán)境，探索既保需方、又促供方的雙贏模式
文｜《小康》記者 孫曉青
公立醫(yī)院改革，在醫(yī)改中被稱為最難啃的“硬骨頭”。成都市選擇了較為徹底的管辦分開模式，試圖構(gòu)建一種全新的管理體制�！缎】怠冯s志專訪成都市人民政府市長助理周鴻德，全面解讀這一全新的管理體制。
《小康》：大家一直都在詬病“看病難、看病貴”，成都新醫(yī)改很大一個目標就是要解決這一難題。在您看來，看病難、看病貴的根源是什么？
周鴻德：大家都知道，緩解“看病難、看病貴”，是醫(yī)改的主要目標，其根源應(yīng)該是供給不足，競爭不充分。一方面，實踐已反復證明，僅靠政府投入、大包大攬辦醫(yī)院，難以滿足人民群眾日益增長的對醫(yī)療服務(wù)的需求。另一方面，診療是一個十分復雜的勞動過程，監(jiān)督難度大，管理成本高，靠行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督，很難提高質(zhì)量和效率。必須要借助競爭機制，形成有效的內(nèi)外利益約束，才能不斷提高服務(wù)質(zhì)量和效率。所以，就迫切需要我們開放市場，讓更多的社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，既為廣大人民群眾提供更多有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也通過市場競爭，促進公立醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
《小康》：在各地探索管辦分離的制度時，成都成立醫(yī)管局使公立醫(yī)院管辦分離的模式是最徹底的。為什么做這樣的模式選擇？
周鴻德：成都選擇了“保需方、促供方，管辦徹底分開，營造公平、公正、公開的競爭環(huán)境”這樣的改革路徑，就是不斷提高人民群眾的醫(yī)保水平，讓老百姓有錢看病、看得起病。同時，讓老百姓自由選擇服務(wù)好的醫(yī)療機構(gòu)看病，即“用腳投票”。而醫(yī)院呢，則通過提高服務(wù)質(zhì)量和水平來贏得患者的支持，使醫(yī)院由“面向市長笑”變成“面向市場笑”。 我們認為，衛(wèi)生局既負責行業(yè)發(fā)展職責，又在管公立醫(yī)院，難以“
一碗水端平”，不利于社會資本進入和新機制的建立。因此，成都選擇了較為徹底的管辦分開模式。
《小康》：在您看來，成都市醫(yī)管局是一個怎樣的單位？通過怎樣的方式促進公立醫(yī)院的改革和發(fā)展？
周鴻德：醫(yī)管局就是一個服務(wù)型機關(guān)，通過充分放權(quán)、高效服務(wù)、有力監(jiān)管，調(diào)動醫(yī)院的改革積極性，使醫(yī)院逐步實現(xiàn)自主管理、自主經(jīng)營、自主發(fā)展。將發(fā)展規(guī)劃權(quán)、財務(wù)自主權(quán)、資本運營權(quán)、機構(gòu)設(shè)置權(quán)、班子組閣權(quán)、職工聘用權(quán)、涉外事務(wù)權(quán)、設(shè)備采購權(quán)等八項權(quán)力“還”給公立醫(yī)院。成都市醫(yī)院管理局由微觀管理變?yōu)楹暧^管理，由過程管理變?yōu)槟繕斯芾�，由身份管理變�(yōu)閸徫还芾�。同時，通過推行總會計師委派制度、強化醫(yī)院紀檢監(jiān)察制度等方式，加強國有資產(chǎn)的監(jiān)管。通過這些辦法，使公立醫(yī)院強烈地感受到發(fā)展的緊迫感和危機感，激發(fā)了其改革的內(nèi)在動力，促使公立醫(yī)院結(jié)合自身特點，選擇合適的發(fā)展路徑，著力打造特色�？�，形成自身的核心競爭力，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
《小康》：成都新醫(yī)改探索有哪些具體的做法？在您看來還有哪些問題是需要深思的？
周鴻德：一個是通過產(chǎn)權(quán)制度改革和內(nèi)部運行機制改革，調(diào)動了公立醫(yī)院改革積極性，推動了公立醫(yī)院的發(fā)展。積極建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進公立醫(yī)院“去行政化”管理體制改革，健全全員崗位聘用制，打破“鐵飯碗、鐵交椅”，大力推行以病人為中心的服務(wù)流程、生產(chǎn)流程、管理流程再造；第二個是進一步明晰產(chǎn)權(quán)，通過保留存量、引進增量、增資擴股等方式推進公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。按照國有控股、國有參股和國有資產(chǎn)退出等方式，加大改制重組力度。第三個是通過基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，促進了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，維護全民的健康權(quán)益。第四個是通過營造公平競爭市場環(huán)境，借助社會的力量推動了醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展。但公立醫(yī)院的積極性如何調(diào)動？通過外加推力形成良性競爭機制激發(fā)公立醫(yī)院改革發(fā)展的動力如何形成？這可能是我們下一步需要認真思考和解決的問題。
子長模式：縣級公立醫(yī)院“回歸公益”路徑
三年來，子長縣醫(yī)療機構(gòu)藥品平均降價40%，門診費用下降了35%。住院病人每人每天平均藥費從400元降到40-60元⋯⋯引起了世界衛(wèi)生組織、國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部的高度關(guān)注。但子長醫(yī)改也面臨難以突破的瓶頸，這并非縣級層面所能解決的，而需要國家制度的頂層設(shè)計
文｜《小康》記者 李秀江 陜西子長報道
“最近有一個病人住了4天院，沒有手術(shù)，藥費才花了78元。原來住4天院，最少得1000元以上�！弊娱L縣人民醫(yī)院院長吳建軍說，之前住院病人平均每天都要400元左右的藥費，骨科要700-800元一天，現(xiàn)在醫(yī)改后一個病人一天藥費就幾十塊錢。
位于延安北部95公里處的子長縣，因陜北紅軍將領(lǐng)謝子長而得名，著名的瓦窯堡會議就在這里舉行。有著“紅色傳統(tǒng)”的子長縣2010年財政收入8.4億，經(jīng)濟實力在陜西107個縣中屬中等水平，但卻創(chuàng)出了陜西醫(yī)改新模式。
“你們到底出了多少錢來解決這個問題？財政能不能負擔得起，這種投入是不是可持續(xù)的？”國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在一次會議中多次追問子長官員同一個問題，顯見他的擔心。得到肯定的答案后，他表示要把“子長模式”上升為“延安模式”，再加以推廣。
2011年，國家把公立醫(yī)院改革試點的重點定為縣級醫(yī)院的改革，子長縣首創(chuàng)的縣級藥品統(tǒng)一采購統(tǒng)一配送制度，在陜西省正在逐步推開。
藥品采購競價招商2008年6月1日，子長縣開始了以創(chuàng)建“平價醫(yī)院”為內(nèi)容的縣級公立醫(yī)院改革，其中一項是實行零差率，藥品多少錢進的就多少錢賣，原來許可范圍內(nèi)的加價15%全部取消。
在實際運營中，藥品的加價其實不止15%，有的加價甚至達到十幾倍。子長縣衛(wèi)生局副局長拓乃章介紹，創(chuàng)建平價醫(yī)院最初幾個月，看病貴的問題還是一直得不到解決，根源在于藥品流通環(huán)節(jié)層層加價。
子長縣委、縣政府開始考慮能不能實行藥品統(tǒng)一價格統(tǒng)一配送，改革醫(yī)藥購銷體系。當時的困惑是，藥品的招標采購權(quán)在省一級，縣級沒有招標采購的權(quán)力，這樣做有違規(guī)的嫌疑，縣里壓力很大。
子長縣政協(xié)副主席、醫(yī)改辦主任靳曉宏也擔心，如果只有子長縣這樣做，會不會形成孤島效應(yīng)，這項改革能不能持續(xù)下去？但這個事又必須做，有壓力也要做。
2009年5月，子長縣衛(wèi)生局正式設(shè)立藥品配送中心，第一項工作就是從各醫(yī)院抽調(diào)一些主治醫(yī)生、院長，組成藥品目錄專家成員庫，制定《子長縣醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購統(tǒng)一配送目錄》。同年6月，子長縣鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)所有藥品實行集中采購，統(tǒng)一配送。該目錄根據(jù)陜西省公費醫(yī)療目錄和新合療目錄，結(jié)合專家?guī)斐蓡T的用藥習慣，共收錄了1942個品規(guī)的藥品，目錄中標注了所有藥品的省掛網(wǎng)價、市場價、縣醫(yī)院原來的銷售價，以便比較。
目錄定好后，在全省范圍內(nèi)公開競招藥品供貨商，把所有這些藥品打包給一個藥品經(jīng)銷商。原則是低于省掛網(wǎng)價、市場價和醫(yī)院原來價格。在資質(zhì)相同的情況下，誰報的價低就與誰簽合同。
子長縣藥品配送中心主任馬彥峰稱，“當時我們不叫招標，因為省一級才能招標，我們叫競價招商，但運作方式是一種招標的方式，招的是藥品經(jīng)銷商�！� 這種以大量團購換取藥品的低價的方式，使老百姓得到的實惠很明顯。
經(jīng)過三輪競價、一輪議價，最后決定由陜西省藥材公司東城采購站配送全部藥品。“我們的采購價格要比省掛網(wǎng)價平均低30%，較國家指導價下降39%，全縣的藥品價格下降40%，僅藥品集中采購一項，每年就可減輕群眾負擔800萬元�！瘪R彥峰說。
進入子長縣人民醫(yī)院的大門，就可看到一個顯眼的公示牌，上面公布了上千種藥品改革前后價格對比：阿奇雷素針原價46.4元，現(xiàn)價7.8元，
頭孢克肟片原價24.7元，現(xiàn)價3.8元，
青霉素V鉀片原價16.5元，現(xiàn)價2元……
子長縣人民醫(yī)院院長吳建軍表示，子長縣改革做得最好的方面，就是藥品集中采購統(tǒng)一配送，解決藥價虛高的問題，醫(yī)院的公益性得以凸顯。
醫(yī)生收入由暗轉(zhuǎn)明改革伊始，全縣上下爭議很大，很多人不理解，醫(yī)護人員不認可，反對的聲音比較高。認為全國各地醫(yī)院藥品都有利潤，只有子長沒有，大家對此都很擔憂，改革能走多遠？
吳建軍坦言：從內(nèi)心來說，所有醫(yī)院都不愿意這樣做，確實挫傷醫(yī)院特別是醫(yī)生的積極性，醫(yī)生是醫(yī)院的龍頭，特別是好醫(yī)生，更是醫(yī)院的龍頭，而改革就是利益的重新分配。如何調(diào)動醫(yī)生的積極性，是不可回避的問題。
據(jù)調(diào)查，子長縣一般醫(yī)生，剔除工資之外的灰色收入大概有10萬左右，業(yè)務(wù)骨干可能達到20萬元，這主要來源于藥品提成。現(xiàn)在，醫(yī)生這一塊收入完全被擠干了，一點也沒有了。
子長縣人民醫(yī)院普外一科主任王曉東承認，剛開始確實受影響，收入突然下降，好多政策和鼓勵機制還沒有出臺，情緒波動比較大。要讓公立醫(yī)院回歸公益性，就要調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，這個問題不解決，公益性就無法體現(xiàn)，因為所有的公益性政策，都是要通過醫(yī)務(wù)人員來體現(xiàn)。
為此，子長縣推行了兩項改革：以全員聘用制為核心的人事制度改革和以績效工資制為主導的分配制度改革。
2010年6 月底前，該縣全面完成了縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的全員聘用制工作，在人事制度改革方面實現(xiàn)了由原來的固定用人向合同用人轉(zhuǎn)變，由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。
縣醫(yī)院把90多個科室，精簡到48個，縣中醫(yī)院中層管理崗位由10個減少到8個，科室由15個精簡到11個。
子長縣衛(wèi)生局副局長拓乃章介紹，分配制度改革有效緩解了醫(yī)生的消極情緒。改革的具體內(nèi)容是，工資的60%按考勤結(jié)果發(fā)放，剩余40%按工作質(zhì)量和數(shù)量、群眾滿意度、醫(yī)德醫(yī)風等來發(fā)放，便于拉大差距，按勞分配，有勞有酬。
他介紹，縣中醫(yī)院實行以來，醫(yī)務(wù)人員績效工資最高的達到2350元，最低的只有8元。而在縣人民醫(yī)院，同科室醫(yī)務(wù)人員的績效工資最多相差近6000元。收入分配檔次合理拉大，在一定程度上激勵了醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。
縣醫(yī)院普外一科主任王曉東表示，通過這些措施，醫(yī)務(wù)人員情緒已經(jīng)穩(wěn)定，原來的收入雖然比現(xiàn)在高，但更多的是拿不到桌面上的，也是良心過不去的錢。
“現(xiàn)在醫(yī)生的收入雖然總量比以前少了，但明的收入比以前翻了一翻，而這都是明的，暗的沒有的�！笨h衛(wèi)生局副局長拓乃章進一步介紹，現(xiàn)在再把醫(yī)院經(jīng)營收入的30%再拿出來，進行二次分配，把原來見不得光的收入，變成光明正大的合法收入。
“改革讓醫(yī)生找回了良知。”縣醫(yī)院院長吳建軍說。原來哪個藥的提成高醫(yī)生就給病人開哪個，能用貴藥絕不用便宜的；不能用貴的，想辦法也會給病人用這個藥�，F(xiàn)在沒有提成，醫(yī)生也不愿意去開那些貴的藥。
通過人事制度和分配制度改革，醫(yī)務(wù)人員情緒穩(wěn)定了。“積極性不能說大增，但最少沒有大減。”吳建軍介紹，醫(yī)改三年來，拔尖醫(yī)生沒有一個走的，人才沒有流失，主要是分配上不是大鍋飯，體現(xiàn)多勞多得，按勞分配，有勞有得，看病多，手術(shù)做的多，技術(shù)高的就會多得。
財政發(fā)力讓醫(yī)院“輕裝上陣”
2009年10月，子長縣被確定為衛(wèi)生部黨組書記張茅的聯(lián)系點和陜西省醫(yī)改試點縣。
此后的11個月內(nèi)，張茅先后5次到子長縣調(diào)研醫(yī)改工作，還專門為子長縣配送一套軟件，解決藥品采購統(tǒng)一配送中的信息化問題�？h藥品配送中心主任馬彥峰介紹，當時還是采取手工操作，上千種藥品，要一個一個地手工輸入，核對省掛網(wǎng)價、市場價、醫(yī)院原來的銷售價，工作量極大。
這套軟件節(jié)省了大量的人力，同時也減小了出錯的幾率。更重要的是，醫(yī)療機構(gòu)的每月用藥，需要通過這套軟件上報數(shù)量和品種，目錄之外的藥品通過軟件報不上來，采購不了，醫(yī)院也銷售不了；藥品如果加價了，系統(tǒng)不支持，藥也賣不出去。
2011年7月13日，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍到這里考察。9月，世界衛(wèi)生組織專家對子長醫(yī)改進行了評估，世衛(wèi)組織專家Bendict David認為，子長做得最好的就是藥品配送，體現(xiàn)了公益性。
這種公益性的實現(xiàn)得益于政府的財政投入力度。醫(yī)改辦主任靳曉宏介紹，子長縣采取了多項財政補償措施，解決政府投入缺位的問題。公立醫(yī)院由差額單位改為全額預(yù)算單位，把過去財政對醫(yī)院只核70%的工資改為100%核發(fā)，財政每年為公立醫(yī)院安排190萬元的專項獎金，獎勵優(yōu)秀醫(yī)生。而醫(yī)院的歷史債務(wù)統(tǒng)一打包由縣財政逐年還清。
靳曉宏表示，“這樣既提高了醫(yī)護人員的工資待遇，調(diào)動他們的積極性，又幫助醫(yī)院解決了發(fā)展的包袱�！绷硗�，取消15%的藥品加價，實行零差率銷售，醫(yī)院因此形成的300萬元減收由財政補貼，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉(zhuǎn)經(jīng)費由財政每院每年定額補貼8-10萬元。
通過這些措施，解決了醫(yī)院公益性資金缺位的問題，使醫(yī)院輕裝上陣，弱化了醫(yī)院的趨利性，回歸公益性。
但政府需要投入多少，作為處于中等水平的子長縣，這種投入財政能否負擔了起？是不是可持續(xù)？這些都是現(xiàn)實的問題，關(guān)系到醫(yī)改的成敗。
子長的醫(yī)改模式，引起了國務(wù)院醫(yī)改辦的關(guān)注。2011年7月6日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“陜西子長縣縣級醫(yī)院綜合改革工作座談會”，在肯定了子長醫(yī)改的成績后，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛又專門召集子長縣相關(guān)領(lǐng)導，聽取匯報。并多次問到同一個問題：你們到底出了多少錢來解決這個問題？財政能不能負擔得起，這種投入是不是可持續(xù)的？
整體比較起來，改革前后，子長縣要保證醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正常推進，縣財政經(jīng)常性支出僅增加2000萬元，醫(yī)護人員績效工資提高后，今年經(jīng)常性支出可能達到2500萬元。
“用這些錢就解決了這個問題，實際并不是很多，這種投入負擔得起，可持續(xù)。” 縣醫(yī)改辦主任靳曉宏說，2500萬元只不過是一個項目的費用，縣里寧可少上一個項目，也要解決幾十萬人看病的問題。
藥品配送需要頂層設(shè)計子長醫(yī)改三年來，取得了較好的成效。子長縣人民醫(yī)院住院病人和門診量，分別增長了19%和109%，病床使用率最高達到130%以上。藥品集中配送制度功不可沒。
但一個新的問題擺在子長縣公立醫(yī)院面前�！八幤放渌筒患皶r非常要命�！眳墙ㄜ娬f，開始運行的時候，藥品配送總的來說還是不錯的，最低能達到92%，基本能在48小時內(nèi)配送到位。而現(xiàn)在有些藥品很難及時到位，或者根本就配送不了。
子長縣配送中心通過三輪競價一輪議價，把供藥企業(yè)藥價壓的極低，有些藥基本沒有利潤，這導致藥廠不愿再給供貨企業(yè)供貨。吳建軍介紹，“比如青霉素V鉀，給子長縣才兩塊多錢，其他地方是八塊多，擾亂了制藥企業(yè)的市場�！币虼�，有些藥廠就不再給陜西藥材公司東城采購站供貨。
“比如我們要某種藥6000支，他們只能供1000支，因為沒有貨，有時候會配送很慢，很誤事�！眳墙ㄜ娬f，這不能怪配送中心，更不能怪供貨企業(yè)，這里需要國家層面協(xié)調(diào)。
縣醫(yī)改辦主任靳曉宏認為，藥品流通問題如果國家層面不解決，僅靠地方政府很難解決。藥品在流通領(lǐng)域?qū)訉蛹觾r幅度太大，國家必須在藥品的定價上或者在制藥廠上面想辦法，從根本上把虛高的價格壓下來。
還有藥品三統(tǒng)一問題，陜西是以省為單位來進行公開招標，但每一個市、縣的用藥習慣不一樣，這需要政策更靈活一些。靳曉宏建議，以省為單位太大，最好是以縣為單位，或以地市為單位。這樣在一個地區(qū)里，藥品的價格基本是一個水平。這樣才能真正解決看病貴的問題。
城市三甲醫(yī)院擴張制約縣級醫(yī)改子長縣有27萬人口，是延安市人口第一大縣，子長醫(yī)改對于延安、陜西，乃至全國意義重大。2010年11月，全國縣醫(yī)院改革與發(fā)展現(xiàn)場會在子長舉行，衛(wèi)生部稱：“子長模式”是一種較為全面的公立醫(yī)院改革模式、理想化的模式。
延安市發(fā)改委副主任、醫(yī)改辦副主任楊志旗稱，陜西省政府要求從延安開始，借鑒子長模式，先在延安13個縣區(qū)全面推進縣級公立醫(yī)院改革，從而使“子長模式”上升為“延安模式”，再加以推廣。這也是國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛的意見。延安市已于10月25日召開全市縣級公立醫(yī)院改革推進大會。目前，全國整市推進縣級公立醫(yī)院改革的市只有延安一家。
楊志旗對子長醫(yī)改進行了總結(jié)分析之后提出，縣級醫(yī)改非常重要，但仍有癥結(jié)未解。他認為，看病貴的問題子長縣基本得以解決，但看病難的問題，還需要從區(qū)域上統(tǒng)籌解決。子長縣現(xiàn)在公立醫(yī)療機構(gòu)17個，其中縣級醫(yī)院2個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院15個�？h級醫(yī)療資源并不優(yōu)質(zhì)，很多支付能力強的病人一點小病也愿意去城市三甲醫(yī)院治療。
“三甲醫(yī)院的功能本身不是這樣的，如果都來，掛號肯定難，看病肯定難。”楊志旗指出，看病貴還有一個因素，貴的費用院內(nèi)和院外大致各一半，院內(nèi)檢查治療和藥價費用是一方面，院外的交通、住宿、吃飯等其他費用，也占很大比例。
現(xiàn)在的問題是，三甲醫(yī)院的擴張沖動非常強烈，延安市某省屬醫(yī)院多次申請再建一所大型�？漆t(yī)院，市里有許多不同意見，但最終這家醫(yī)院還是擴張成功�！叭揍t(yī)院吸走了基層大量的患者和優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，如果不加以控制規(guī)模，縣級醫(yī)院怎么辦？”
按照分級診療的原則，縣級和縣級以下醫(yī)院應(yīng)該承擔發(fā)揮更多的作用，只有大病才到三甲醫(yī)院。而目前人口正加快向城鎮(zhèn)聚集，楊志旗估算，全市實際上在城鎮(zhèn)居住的、主要收入來自城鎮(zhèn)的人口大概占60-65%，農(nóng)村基本空心化，全國都這樣，而子長的比例可能更高。
“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，預(yù)防在基層。疑難雜癥到三甲醫(yī)院看，90%的病在縣內(nèi)得到治療。這是我們醫(yī)改最終的目標�！睏钪酒煺f，但縣里支付能力強的病人，優(yōu)秀的醫(yī)生都被城市醫(yī)院抽走了，這是個問題。因此他建議，國家要有一個區(qū)域醫(yī)院布局合理規(guī)劃的要求，要考慮區(qū)域內(nèi)人口數(shù)量，按服務(wù)半徑、功能，合理布置，特別是城市醫(yī)院不能隨便擴張，對此一定要有硬性規(guī)定。
縣衛(wèi)生局副局長拓乃章一直認為，醫(yī)院的能力體現(xiàn)在人才上，而縣級醫(yī)院的人才制約，是改革的最大瓶頸�！敖衲暧媱澱衅�150名醫(yī)生，僅僅招到32名�！彼f，他們制定了各種優(yōu)惠政策吸引人才，但作為縣級醫(yī)院，要吸引優(yōu)秀人才很難。
醫(yī)院要發(fā)展，人才是第一要素，設(shè)備可以拿錢買，但人才有時候是買不到的�！搬t(yī)生培養(yǎng)周期最少要10年，好一些要20年，而這樣的人才，很容易被三甲醫(yī)院的優(yōu)惠條件吸引走�！� 吳建軍很無奈�，F(xiàn)在只能“請進來，送出去”�？h醫(yī)院與西安交大附屬一院、二院、北醫(yī)三院、省中醫(yī)院都結(jié)成了幫扶關(guān)系，上述四家醫(yī)院每月都會派專家到縣醫(yī)院坐診，縣醫(yī)院也會定期派醫(yī)生到以上四家醫(yī)院學習。而這顯然也只是權(quán)宜之策。
延安市發(fā)改委副主任、醫(yī)改辦副主任楊志旗認為，現(xiàn)在醫(yī)生明的收入是增加了，但收入總的來說不如改革前的灰色收入高。縣級醫(yī)院的待遇水平和事業(yè)發(fā)展條件畢竟與城市醫(yī)院有差距�？h級公立醫(yī)院改革如果沒有形成“政策洼地”，反而形成“高地”，水流不上來，就有可能出現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)生不愿來，支付能力強的病人留不住的局面。
“城市醫(yī)院不改，縣級醫(yī)院改革的成果難以鞏固�！睏钪酒煺f。
此消彼長 藥價降下來了，百姓滿意度漲上去了，世衛(wèi)組織的專家評價子長縣的藥品配送真正體現(xiàn)了公益性。
醫(yī)生哥波子：醫(yī)改還有多少路—— 專訪廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波
醫(yī)改只是起了一個步，開了一個頭。還有很多理論性的問題沒有解決，政策性的瓶頸沒有解決，三年的醫(yī)改中期評估是沒有結(jié)果的
文｜《小康》記者 劉建華 廣州報道
醫(yī)改第一階段進入收官期，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點的五項重點工作正在進行綜合評估，成績單如何？身歷改革過程的醫(yī)改部門的官員如何看待三年來的變化，《小康》雜志專訪廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波，暢談醫(yī)改已完成的任務(wù)和尚需攻克的難題。
醫(yī)改只是開了一個頭《小康》：醫(yī)改第一個階段完成情況如何？你如何評價醫(yī)改以來的前兩年？
廖新波：這兩年多的醫(yī)改，我們只是起了一個步，開了一個頭，所取得的成績遠遠沒有達到我們預(yù)期的效果，今后要走的路還很遠！
國家衛(wèi)生部和醫(yī)改辦很重視醫(yī)改兩年多里我們都做了什么，不斷通過領(lǐng)導帶隊到基層去了解五項改革進行的情況，也通過委托第三方用比較公正和權(quán)威的方法進行中期評估，這個結(jié)果得到年底才出來。所以目前還沒有人能夠很全面地評價醫(yī)改的真實狀況。改革成功與否，應(yīng)該是由改革的受益者、社會來評價，醫(yī)患關(guān)系來佐證。不管五項改革設(shè)計得如何的科學和完美，我們總希望有個好的結(jié)果，就是解決看病難、看病貴的問題。百姓不會理政府在改革中投入了多少，也不會管基本醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)情況如何，只要讓他們感覺到看病比以前便宜了，容易了，物有所值了，那改革就是成功的！
《小康》：這五項改革內(nèi)容中，有哪些做得比較好？
廖新波：從五項試點工作來看，做得比較好的是基本醫(yī)療的建設(shè)，我們已完成了全國90%以上的醫(yī)保覆蓋率，初步的網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建立起來了，這是一個有目共睹的事實。還有就是基本藥物制度已經(jīng)初步建立了，雖然還存在這樣那樣的問題，而且有些問題也還不小，但是我認為基本藥物制度的建立是必需的，但必須是有效的。
藥價為何這么高？還是醫(yī)藥流通領(lǐng)域的問題，從藥品的生產(chǎn)、流通到采購招標。我個人認為，藥品是跟隨市場規(guī)律來生產(chǎn)、研發(fā)和流通的，如果把它的利潤壓得太低，就會造成沒人生產(chǎn)、人為的缺藥現(xiàn)象。解決這個問題要不就得遵循市場規(guī)律，要不就得政府給予補貼，這樣才能對藥品質(zhì)量有所保證。但我不知道政府對基本藥物有沒有補貼或者說補貼的程度如何，這個得找流通領(lǐng)域的人來咨詢，據(jù)我所知有些藥品的補貼是絕對不足以維持其生產(chǎn)的！
基本公共衛(wèi)生體系也是做得比較好的，自從SARS以來，我們比較重視公共衛(wèi)生這一塊，投入比較多。但是在這一塊，我認為在預(yù)防和健康教育方面投入很不足，沒有樹立或建立一個全民的健康生活方式的理念，僅僅停留在一個以疾病治療為中心的模式上，我們需從治療到預(yù)防的觀念轉(zhuǎn)變。
公立醫(yī)院改革：須依靠政府的補償機制《小康》：目前公立醫(yī)院改革情況如何？
廖新波：公立醫(yī)院的改革被認為是所有改革里面最復雜最難處理的一個。它的難點在哪兒？其實這個也不言而喻，只是大家都不敢面對。公立醫(yī)院是政府辦的，為什么要政府辦醫(yī)院，就是為了解決大多數(shù)人醫(yī)療公平的問題。那么醫(yī)院能體現(xiàn)公益性么？答案是現(xiàn)在不行！如果醫(yī)院可以體現(xiàn)公益性，政府還需要來干嗎呢？
《小康》：政府需要做出什么措施來保證醫(yī)院的公益性？
廖新波：解決這個問題，首先要明確幾個問題：政府為什么辦醫(yī)院？政府辦醫(yī)院的目的是什么？是不是為了賺錢？是不是必須按照企業(yè)的運作模式來辦理？這兩個問題一直都沒有人去明確。政府總是口頭提出醫(yī)院要體現(xiàn)公益性，但市場是不能體現(xiàn)公益性的！還有一個問題，是否政府虧本了，就不辦醫(yī)院了呢？目前我們政府的確對醫(yī)院說，如果虧本就不要辦了！由于我們辦醫(yī)院沒有對以上三個問題作出正確的解答，因而政策制定是殘缺不全的，政府對醫(yī)院的補償機制也沒有建立起來。
其實這個補償機制應(yīng)該怎樣建立，政府是很清楚的，只是都不愿意去補。醫(yī)改方案里面就有提出，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備的購置、房屋的裝修和維護、離退休人員的工資、科研，政府都要包起來。而事實上，有哪個省和市是包起來的呢？這一大批資金的投入就是公立醫(yī)院難以為繼，必須向市場去尋求支援的一個借口。政府總是口頭上提出公益性，事實上卻從未給過補償讓醫(yī)院去體現(xiàn)公益性。因此，醫(yī)院每“一分錢”都必須向市場去獲得，即使是向政府獲得的，也是醫(yī)院的公關(guān)行為獲得的，而不是政府統(tǒng)籌撥款給醫(yī)院�，F(xiàn)在越是經(jīng)濟不發(fā)達的地方，向市場尋求支援的欲望就越強烈，這已經(jīng)成為醫(yī)院一種求生的方式。
《小康》：醫(yī)院不斷地向市場尋求支援這會帶來什么問題？
廖新波：醫(yī)患糾紛不斷惡化。因為人們認為醫(yī)院是賺錢的，是從病人身上賺錢的，是通過開處方做檢查賺錢的！為病人開處方多開藥，醫(yī)院真的能獲得利潤么？其實是沒有的，藥從藥廠出來后經(jīng)過多個環(huán)節(jié)之后，最后醫(yī)院留下來的利潤也是有限的。賺錢的途徑只能通過大檢查，但是并不是所有的病人都需要大檢查，有些病是沒法治療的，而病人抱著希望來醫(yī)院，花了這么多錢，如果能治好就值得，否則錢多花了，病人又死了，寄托的希望破滅了，矛盾就激化了！這些都是醫(yī)患矛盾的導火索。
未解決醫(yī)生的知識價值和勞動價值問題《小康》：除了過多的檢查費帶來的矛盾，是否還存在其他問題？
廖新波：當然也有一些是屬于很嚴重的專業(yè)的遺漏現(xiàn)象，還有商業(yè)回扣，這些問題的出現(xiàn)最終導致人們把醫(yī)院和醫(yī)生說成是不道德的職業(yè)和不道德的人，醫(yī)生的每一項活動都引起了患者的質(zhì)疑和不信任，從信息不對稱到結(jié)果的不信任，醫(yī)患矛盾就更加深了。
《小康》：公立醫(yī)院改革有進步的地方在哪里？
廖新波：在公立醫(yī)院改革過程中，我們的管理水平提高了，醫(yī)療的安全性、技術(shù)的規(guī)范性，服務(wù)的質(zhì)量都提高了！這是醫(yī)院本身內(nèi)涵建設(shè)上面的成就。本來內(nèi)涵提高了應(yīng)該緩解醫(yī)患矛盾，但是由于制度的不完整，病人看病致貧的現(xiàn)象非但沒有降低反而升高了，最終市民認為醫(yī)改并沒有帶來什么好處，看病還貴了！物價和醫(yī)療收費提高，很多濫檢查促使了醫(yī)療費用不停上漲。以上這些問題能否解決，都是檢驗醫(yī)改有沒有成果的試金石。
《小康》：你在博文中提到過，中國的醫(yī)生是不值錢的？為什么會這樣？
廖新波：是的，醫(yī)改還有一個沒有解決的就是醫(yī)生的知識價值和勞動價值，從目前的酬薪水平來看，中國的醫(yī)生是不值錢的！在非洲，世界上最貧窮國家的醫(yī)生，也被確定為公務(wù)員，公務(wù)員地位處于社會最高層，這說明了人們對生命的敬重，對醫(yī)生職業(yè)的敬重。而在中國，醫(yī)生勞動價值的體現(xiàn)只是通過人們提倡的薄利多銷，所謂薄利多銷，就是將不應(yīng)該銷的也銷了！政府不投入資金購買設(shè)備，只能借款！銀行不肯借，就只能機構(gòu)籌資，籌資本身就是錯誤的，有什么道理公立醫(yī)院的醫(yī)生通過籌資來為自己的股份、自己的口袋打工？這樣的行為必然導致不合理消費的出現(xiàn)，醫(yī)院收回成本和賺取利潤都轉(zhuǎn)
嫁到病人身上，這與公立醫(yī)院的宗旨背道而馳。
通過醫(yī)生籌資買了設(shè)備回來，大家都會希望不要虧，趕緊回本！怎么回本？只能通過贏利！藥品價格也是如此，政府允許醫(yī)院對藥品的加成是15%，醫(yī)院認為，藥價越高，加成就越高，賺的就越多，這就是一種政策的誘導，誘使醫(yī)生、醫(yī)院片面使用貴藥。
我認為這只是多個婆婆、多個香爐《小康》：現(xiàn)在我們醫(yī)療體制中存在著資源分配不均的問題，應(yīng)該如何打破醫(yī)療壟斷？
廖新波：醫(yī)療壟斷那是政府造成的！我們一直在提倡醫(yī)療投入均衡，但究竟政府有多少力量在做這一塊？政府每年拿了這么多錢的稅收，有沒有將錢大力投入到貧困地區(qū)呢？就拿廣東省來說，政府為何不去設(shè)立一個粵西、粵北醫(yī)療中心？大力投入給醫(yī)療資源欠缺地區(qū)，增加先進設(shè)備，提高醫(yī)護人員待遇，只有這樣才能留住人才，留住病人，這是戰(zhàn)略布局！
《小康》：有人提議用“管辦分離”打破壟斷問題，因此北京率先設(shè)立了一個“醫(yī)管局”，但是您在博客里面提到“醫(yī)管局”的設(shè)立難以對整個醫(yī)療服務(wù)于市場格局產(chǎn)生影響，這個“難”難在哪幾個方面？
廖新波：最初獲知這個消息，我也認為醫(yī)管局是會有效果的，但不是在現(xiàn)行的體制下，原有的禁錮下進行管辦分離，而應(yīng)跨過這樣的體制，沖破這樣的禁錮，制定新的體制。像香港那樣才是真正的管辦分離，香港政府給醫(yī)管局定一筆錢，這筆錢的給定根據(jù)是服務(wù)能力和服務(wù)需求。去年是400億，今年加多個物價上漲系數(shù)給420億，這就是很明確的責任界定！而我們現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)制度不是這樣的，進行管辦分開就沒有意義了。像北京的醫(yī)管局，只管了不到三分之一市級醫(yī)院，這有什么意義，起不到?jīng)Q定作用！
衛(wèi)生廳是來干什么的？是不是成立一個醫(yī)管局就可以解決歷史遺留的問題，解決政治體制上的弊�。课艺J為這只是多個婆婆，多個香爐，多個鬼！沒用的！我們現(xiàn)行制度其實就是管辦分離！衛(wèi)生廳就是在管而沒有辦，辦是財政廳的事情。成立醫(yī)管局，就像是在教育局的基礎(chǔ)上成立一個學校管理局，多此一舉！
現(xiàn)在改革的最大阻力就是醫(yī)院《小康》：那么據(jù)你這么多年的觀察，下一步醫(yī)改的最大阻力來自哪里？
廖新波：這其實就關(guān)心政府的面子問題，這個面子不是虛的形象工程的面子，而是真正意義上的面子。政府是不是為人民服務(wù)了，是不是得民心了，這就是面子。那么，我們的面子放哪里，往哪里貼了？某些基層的干部，因為對GDP的提升有貢獻就被提拔，那些學術(shù)性的干部就一直在原地踏步做實事。
現(xiàn)在很多醫(yī)院的醫(yī)生都不知道醫(yī)改在進行，又是如何進行的。醫(yī)療改革既要調(diào)動積極性，又要回歸公益性，這兩個性沒有辯證的解決，何來醫(yī)改的動力？現(xiàn)在改革的最大阻力就是醫(yī)院！醫(yī)改主力軍的生存問題、尊嚴問題沒有解決，哪有什么激情去改革呢？
《小康》：最后，您認為醫(yī)改還有多少路要走？
廖新波：就像我前面說的，這兩年多的醫(yī)改，我們只是起了一個步，開了一個頭。還有很多理論性的問題沒有解決，政策性的瓶頸沒有解決，三年的醫(yī)改快結(jié)束了，還在號召各地公立醫(yī)院建立試點，這個試點怎么試，嘗試以后怎么總結(jié)，都是各說各話，都是沒有辦法進行判斷的。所以我斷定，此次公立醫(yī)院改革的中期評估是沒有結(jié)果的！
全民醫(yī)保 遼寧沈陽，幾名農(nóng)民工子弟展示自己的醫(yī)療保險卡。沈陽市在校學生基本醫(yī)療保險制度日益完善，參保學生持卡在沈陽市百余家醫(yī)保定點醫(yī)院都可就醫(yī)。
把脈醫(yī)改：應(yīng)該建立醫(yī)療衛(wèi)生大部制—— 專訪國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲
基本藥物制度就像一個扁擔，扛著兩頭，一邊是產(chǎn)業(yè)和流通，一邊是醫(yī)療體系，就像是一匹小馬拉著一輛大車。醫(yī)改有著復雜的社會性，必須是一個統(tǒng)籌的綜合改革，下一階段應(yīng)該在管理體系、機制上下工夫
文｜《小康》 記者 譚暢
醫(yī)改實際上是一個政治問題《小康》：如何評價醫(yī)改包括的五項任務(wù)在這三年里的完成情況？
李玲：醫(yī)改是一個系統(tǒng)工程。我們現(xiàn)在遇到的困境是：每個部門都是分頭干，都說自己完成了任務(wù)，沒有能夠統(tǒng)一起來。醫(yī)保完成了97%左右的覆蓋率，公共衛(wèi)生完成了，基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)完成了，國家基本藥物制度也推進了，公立醫(yī)院改革正在試點，應(yīng)該說三年規(guī)定的這五項任務(wù)都完成了，但缺的是每一項任務(wù)之間的互相配合，也就是綜合改革。如果從全國范圍來看，只能說我們完成了，但老百姓有沒有受到實惠，我覺得還是要打個問號。
《小康》：醫(yī)改難度最大的是什么？
李玲：從這五項改革來講，難度最大的肯定是公立醫(yī)院改革，還在試點。試點就意味著還沒有全面開始，今年要從縣級醫(yī)院開始。從區(qū)域來說，西北五省份做得最好，現(xiàn)在反而倒是發(fā)達地區(qū)省份可能沒有西北五省做得好，因為它改革成本高。
醫(yī)改不是一個經(jīng)濟問題，實際上是一個政治問題，就是如何發(fā)揮制度優(yōu)勢，統(tǒng)籌各方力量形成合力來攻克醫(yī)改難關(guān)。醫(yī)改最難的還是各級干部的認識，各地主要領(lǐng)導是不是真抓實干，真正把老百姓的健康放在心上。作為系統(tǒng)工程，醫(yī)改需要方方面面的協(xié)作與配合，但多方協(xié)作的龍頭在哪里，應(yīng)該是各地主要領(lǐng)導，只有他舉起大旗，下面才能做。
《小康》：公立醫(yī)院改革為何步調(diào)不一？
李玲：醫(yī)院是一個很特殊的產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)和餐飲等其他服務(wù)不同，醫(yī)療服務(wù)是一個信任的問題，它是醫(yī)生和患者互相信任的過程，如果患者不信任你，那這個事情就很難辦。從各國經(jīng)驗來看，主要都是非營利性機構(gòu)。比如日本就立法不允許盈利性醫(yī)院存在，而英國、法國等醫(yī)改做得好的國家，都是以公立醫(yī)院為主。美國是以民營醫(yī)院為主導，但也是非盈利，日本也是如此。
《小康》：目前的醫(yī)改路徑是不是最好的選擇？
李玲：這五項改革是醫(yī)改必需的，但如果可以從頭設(shè)計的話，公立醫(yī)院改革應(yīng)該和其他四個方面齊頭并進。歷史不可能給我們機會重新來過，我覺得還是應(yīng)該充分肯定這三年醫(yī)改取得了巨大成就，尤其是各地探索出了路徑。
醫(yī)改須納入官員政績考核《小康》：您如何看待各地不同模式的醫(yī)改？
李玲：我覺得醫(yī)改最大的亮點在安徽。因為安徽是有著6800萬人口的大省，相當于一個歐洲大國。第二，安徽省人均收入排在全國靠后，人均財政收入是全國29位，也就是說它的財力其實很有限，但安徽在很短的時間內(nèi)建立了一個真正體現(xiàn)公益性的基層醫(yī)療體系制度，我覺得這是了不起的突破。
《小康》：陜西神木縣、江蘇宿遷市的醫(yī)改試點效果如何？安徽醫(yī)改的突破在哪里？
李玲：神木的醫(yī)改是完全公益性的。但宿遷醫(yī)改關(guān)鍵是犯了方向性錯誤，因為各個國家的歷史上，沒有誰把醫(yī)療推向市場就可能解決問題。安徽省和陜西神木縣的醫(yī)改目前肯定存在各種各樣的問題，但是它的方向是對的，你可以完善。方向錯了以后無論怎么做，都越錯越遠。我覺得安徽醫(yī)改的意義就在于，它是一個系統(tǒng)改革，建立了一個嶄新的制度，是一系列相配套的制度設(shè)計，不是單一制度。
安徽省在做的時候。當?shù)馗刹空媸前牙习傩盏慕】捣旁诘谝晃唬氯フJ真調(diào)研，就發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級沒有什么檢查等其他手段，收入主要靠藥品差價。過去國家規(guī)定允許醫(yī)院在藥品采購價的基礎(chǔ)上加價15%，但實際基層的這個比例達到70%以上甚至更高。這樣的話，政府沒有辦法補助，如果把差額都補上，那是個無底洞。
基層最核心的問題是醫(yī)生過度用藥，因為要靠藥養(yǎng)醫(yī)，所以開“
大藥方”。
如何來改變這一點，就要建立一個公益性的基層醫(yī)療服務(wù)制度，那怎么來建？第一，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明確定位是公益性機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府事業(yè)單位的雇員，也就是財政要發(fā)工資補貼的。但這樣容易出現(xiàn)大鍋飯的問題，所以第二方面，安徽又在基層醫(yī)療機構(gòu)進行了人事制度改革，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長在內(nèi)，所有醫(yī)務(wù)人員全部競聘上崗，因此全省分流了近兩萬人，過去不合格的人都下崗了，而且分流兩萬人沒有發(fā)生一例重新上崗事件，很平穩(wěn)地進行了人事制度改革。第三就是分配制度改革，進行很好的績效改革，而且是綜合性的績效考核，真正地為老百姓服務(wù)、干得好的工資就高。
有了公益性定位，人事制度、分配制度、財政保障制度，最后才是藥品制度。藥品是全省統(tǒng)一招標、統(tǒng)一配送、全程監(jiān)管。而且安徽省藥品統(tǒng)一招標和其他省相比也有很大突破，它是單一貨源，一個產(chǎn)品只招一家，把整個市場給你，這樣就把價格壓下來了，真正實現(xiàn)量價掛鉤。藥品招標以后，安徽的藥價一下就下降50%。我們在安徽調(diào)研時，老百姓感受非常明顯，說一夜之間藥價就降下來了，而且醫(yī)生也不再像過去那樣多開藥了，真正實現(xiàn)“對癥下藥”。
《小康》：有沒有需要改進的地方？
李玲： 你說它存在的問題，當然有。第一，國家在設(shè)計基本藥物制度的時候，存在一些缺陷，比如由各省來招標，一個省的市場是有限的，很多大藥廠尤其跨國企業(yè)，它不愿意這樣做，寧愿失去一個省的市場。就是說一個省的市場規(guī)模不夠大，壓價談判能力不夠大，而且成本很高。本來一次招標就可以，因為有三十多個省、自治區(qū)、直轄市，就要招標三十多次，這樣就重復成本了。我覺得在國家制度設(shè)計上有改善的空間。
第二，建立一個新制度是一次深刻變革，這個新制度的完善還需要相當長的時間，包括老百姓都有一個適應(yīng)的過程。比如老百姓過去 “大藥方”用慣了，一下子讓他少用藥，他反而會質(zhì)疑為什么開很少的藥。再比如過去用好藥習慣了，現(xiàn)在再用不好的藥，可能效果也不一樣，所以會有個過程。
還有就是醫(yī)務(wù)人員的激勵機制，過去骨干醫(yī)生除了工資還有許多灰色收入，現(xiàn)在都沒有了，他們是利益受損方。盡管不會這么說，但會找別的原因說。所以，我覺得這還需要一段時間來改善和鞏固。另外，建立這個制度，真正是政府主導，對政府執(zhí)政能力的要求非常高。在安徽很明顯能看到，地方干部執(zhí)政能力強的做得就好，執(zhí)政能力弱的確實就不好。
《小康》：安徽模式是否可以移植？如何讓官員們來推進醫(yī)改？
李玲：很多地方來學，但難就難在，安徽是省里領(lǐng)導主抓的。據(jù)我了解，目前還沒有哪個省像安徽一樣，省級主要領(lǐng)導親自抓醫(yī)改，而且真抓實干。我覺得政績考核應(yīng)該考量地方官員是否把人民的健康放在心上。中國最靈的就是政績考核，這一條要是做到了，馬上就見效果。安徽省主要領(lǐng)導抓醫(yī)改，而且抓的是地方上的一把手——市委書記、縣委書記，實際上就是政績考核，市委書記、縣委書記談起醫(yī)改來如數(shù)家珍。只要用這樣的政績來考核地方官員，要求他一定要完成，他就會很快地去研究醫(yī)改的框架，那么醫(yī)改就可以很好地扎下去。
應(yīng)該建立醫(yī)療衛(wèi)生大部制《小康》：三年之后，醫(yī)改下一步會怎么走？
李玲：我覺得三年醫(yī)改本來就是階段性的，并不是說三年完了醫(yī)改就完了。三年醫(yī)改的成績還是蠻大的，因為在中國這么大的一個國家進行醫(yī)改，誰也不知道這個路怎么走。醫(yī)改方案是一個目標，我們要建立公益性的、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。提供價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)怎么來實現(xiàn)，三年來安徽、陜西神木、西北五省份等地的實踐都做得很好，把這條路給探索出來了，我覺得明年應(yīng)該開始在全國范圍內(nèi)全面開展公立醫(yī)院的改革。
《小康》：從“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”到“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，一字之差，意味著什么？
李玲：過去僅僅是改革醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療是提供服務(wù)，醫(yī)生需要武器，藥就是醫(yī)生的武器，但如果沒有配套的改革措施，就沒辦法改變現(xiàn)在藥品費用過高的局面。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就是真正綜合改革醫(yī)療、藥品、
器械，讓老百姓用上價廉物美的藥品，就要建立國家基本藥物制度。
《小康》：那改革執(zhí)行下來結(jié)果如何？
李玲：這個問題非常好。國家基本藥物制度，簡單定義就是說用國家的信譽來為老百姓的健康選藥，國家說了優(yōu)先用這個藥肯定可以使你的病治好，國家就是負責整個藥品生產(chǎn)流通使用整個環(huán)節(jié)的制度設(shè)計。
但中國的基本藥物制度，是承擔了超越基本藥物應(yīng)該承擔的制度，因為醫(yī)療體系是一個以藥養(yǎng)醫(yī)的體系，所以你一“動藥”以后，實際上是撬動了整個醫(yī)療體系的改革，所以基本藥物制度成了醫(yī)改的一個突破口。實行基本藥物制度、零差率了，醫(yī)療機構(gòu)運行的所有問題就都暴露出來了，不解決就不行了。這就是安徽為什么要進行綜合改革，牽一發(fā)而動全身。另外，中國整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)太混亂了。全球的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)都是集中度非常高的壟斷競爭，而中國的醫(yī)藥市場基本上是個農(nóng)貿(mào)市場，都是小販式參與，我們有一千多家藥廠，但是全國藥廠一年的銷售額不如人家一家，也就根本沒有國際競爭能力和研發(fā)能力。
現(xiàn)在的基本藥物制度就變成了一個扁擔，扛著兩頭，一邊是產(chǎn)業(yè)和流通，一邊是醫(yī)療體系，就像是一匹小馬拉著一輛大車。所以，國家基本藥物制度還承擔了下一步整合整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的任務(wù)，加快它的集中度，把差的、不合格的企業(yè)淘汰出去，還有就是解決流通體系混亂的問題。
《小康》：醫(yī)療衛(wèi)生費用如何控制？
李玲：這是醫(yī)改比較遺憾的地方，醫(yī)改總體方案里面沒有涉及到對費用的控制，也導致了國家投了這么多錢老百姓感覺不明顯，因為在費用上沒有控制�，F(xiàn)在的醫(yī)療有點像食品監(jiān)管，醫(yī)保就管醫(yī)保這塊，價格就管價格這塊，醫(yī)院就管醫(yī)院這塊，沒有一個整合的力量。實際上醫(yī)改有著復雜的社會性，必須是一個統(tǒng)籌的綜合改革。醫(yī)改核心是管理體系，國家下一階段應(yīng)該在管理上下工夫，不僅僅是一個藥的改革，應(yīng)該成立一個國家的大部門，建立一個綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生管理機制，比如說國家健康委員會，或者大衛(wèi)生部，把醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療包括計生委等等部門整合到這個體系，這個部門將來對中國人的健康負責。
《小康》：這些改革如果都得以實現(xiàn)，看病難、看病貴是否就不再是問題？
李玲：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均勻，是一個突出問題。但優(yōu)質(zhì)資源永遠是稀缺的，不可能人人都能到協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院治療，現(xiàn)在就是要研究如何引導大家有序看病。應(yīng)該是最危急、最疑難的病到協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院去看，不能說患個
感冒大家也都來。所以說要有一個有序的體系，真正實現(xiàn)“小病在基層，大醫(yī)院解決疑難病癥”。
現(xiàn)在大醫(yī)院為什么不是在看疑難病，因為它要掙錢，來的都是客，它是在和基層醫(yī)院爭奪病人。這就說明醫(yī)院應(yīng)該回歸公益性，做它該做的事，而不是為了掙錢而什么都做。大醫(yī)院什么病人都接，就使得小醫(yī)院、基層醫(yī)院根本沒有生存空間。
醫(yī)療費用高昂是一個世界性難題，它的核心背后是一個模式的問題。
醫(yī)保覆蓋截至目前，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.8億人。
來源：《小康》雜志
