醫(yī)師交流:石膏重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】

本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/9 08:35 編輯 m.bhskgw.cn/hushi/

仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
●《傷寒論》白虎湯四大證——大熱、大渴、大汗、脈洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，無論病屬外感內(nèi)傷，均有用到石膏的機會。
　●張錫純認為，除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外，其他情況均應(yīng)內(nèi)服生石膏。醫(yī)者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用。
　大劑量應(yīng)用由來已久
　　石膏首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，長于清肺胃氣分之大熱，解肌透熱之力強，生津而不燥，煅用還可斂瘡生肌。大劑量石膏應(yīng)用于中醫(yī)臨床，由來已久。漢代張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中的白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麻杏石甘湯、越婢湯、大青龍湯等方劑，均含有石膏，用量少則半斤，多至一斤。唐代《備急千金要方》治心熱欲吐、吐不出、煩悶喘急、頭痛之石膏湯，石膏用量為一斤。清代桐城醫(yī)家余霖創(chuàng)清瘟敗毒飲，大劑量石膏可用至180～240克。近代名醫(yī)張錫純對石膏有獨特的認識，認為“無論內(nèi)傷、外感用之皆效”，“即臟腑間蘊有實熱，石膏皆能清之”，“臨證40余年，重用生石膏治愈之證當以數(shù)千計。有治一證用數(shù)斤者，有治一證用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無寒胃之弊”。近代醫(yī)家孔伯華不唯于外感方面運用石膏得心應(yīng)手，且于雜病方面亦用當通神，根據(jù)患者病情輕重、年齡大小、性別男女等而定劑量，少時三五錢，多至半斤，甚至數(shù)斤煎煮代水飲用。建國之初，運用大劑量白虎湯治療乙腦等，取得了令人矚目的療效。
　　性味考辨
　　歷代本草和醫(yī)家對于石膏藥性的認識，有微寒、寒、大寒等不同，民間還廣傳“一兩石膏猶勝一擔(dān)涼水”。明辨石膏之藥性，有助于更好地利用石膏。石膏最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品，性微寒。《本草綱目》亦載“氣味辛微寒”。石膏大寒之說，首見于陶弘景之《名醫(yī)別錄》，云“甘，大寒，無毒”。后世部分醫(yī)家受此影響，再加之僅見仲景用白虎湯之四大證(大熱、大渴、大汗、脈洪大)，不察其他用石膏方的情況(如《傷寒論》中治療“無大熱，口燥渴”之白虎加人參湯證、治療虛熱之竹葉人參湯證、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》治療“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣”之竹皮大丸證等)，故將石膏認為是大寒之品，遂沿襲成風(fēng)，畏如虎狼之藥。
　　張錫純?yōu)榻獬�人們對石膏的疑慮，說明其性“易馴”，援引《神農(nóng)本草經(jīng)》之說，謂非大寒之物，“宜于產(chǎn)乳”，《金匱要略》載有竹皮大丸，可知其功用純良，并無黃連、黃柏諸清熱藥大寒傷中之弊�！爸T藥之退熱，以寒勝也;而石膏之退熱，逐熱外出也�！�
　　用藥指征
　　《傷寒論》白虎湯四大證——大熱、大渴、大汗、脈洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，無論病屬外感內(nèi)傷，均有用到石膏的機會。張錫純認為，外感實熱者服之，能使內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出。在臨床上，不管是什么病證，只要有“火熱熾盛”的病機，張錫純都以生石膏為主來進行治療，每能對許多疑難雜病獲得奇效。
　　南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授對于石膏適合什么情況下的大汗、大渴、脈洪大，做了詳細說明：大汗：特點一是量多，常常汗出濕衣，或者反復(fù)出汗;二是身體伴有熱感，患者不惡寒反惡熱。大渴：舌苔干燥缺乏津液，或如砂皮，或干焦，欲飲水數(shù)升。脈洪大：脈或滑數(shù)，甚至數(shù)疾;或浮大，輕取即得;或如洪水洶涌有氣勢;如果脈微細，就不適宜了。
　　孔伯華總結(jié)張仲景用石膏，認為是從煩躁、渴、喘、嘔吐四處著眼。煩躁用石膏者，如小青龍加石膏、大青龍湯、白虎加人參湯、竹皮大丸，蓋陰氣偏少，陽氣暴勝，其暴勝之陽，或聚于胃，或犯于心，煩躁乃生，石膏能化暴勝之陽，能解在胃之聚，故煩躁得治;渴用石膏的如白虎湯、白虎加人參湯，蓋溫?zé)嶂�邪化火傷津，津液不能上潮則口渴，石膏能瀉火潤燥，故渴得治;喘而用石膏的如越婢加半夏湯(肺脹而喘)、小青龍湯加石膏(煩躁而喘)、木防己湯(其人喘滿)、麻杏石甘湯(汗出而喘)，蓋此四證之喘，皆為熱在于中氣則被迫于上，用石膏化在中之熱，氣自得下而喘自治矣;吐用石膏者，如竹葉石膏湯、竹皮大丸，蓋此二證之嘔吐，是因熱致虛、因虛氣逆所致，用石膏熱解氣自平，嘔逆亦遂自止也。
　孔伯華用石膏的體會是：石膏一藥，遇熱證即放膽用之，起死回生，功同金液。能收意外之效，絕無僨事之虞，若用之鮮少，則難奏其功，俗流煅用則多流弊。
　　使用注意及禁忌
　　石膏大劑量(30克以上)用于清熱止渴止汗，多配伍知母;小劑量(15～20克)用于配伍麻黃以平喘。張錫純認為除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外，其他情況均應(yīng)內(nèi)服使用生石膏。醫(yī)者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用。張錫純力倡用生石膏的同時，屢次闡明煅石膏之弊端�！耙允�膏寒涼之中，原兼辛散，煅之則辛散之力變?yōu)槭諗�，服之轉(zhuǎn)可增病�！睆堝a純用石膏一大指征就是根據(jù)大便情況：“若大便不實者宜少用，若瀉者石膏可不用，待其瀉止便實仍有余熱者，石膏仍可再用�！�
　　關(guān)于石膏的服法，張錫純提出一要徐徐溫服，使藥力常在上焦、中焦，而寒涼不至于下侵而致瀉，既利于散熱，又可護胃;二要多次分服，慎勿頓服等。
　清代凌奐提出了以下幾種禁用石膏的情形：溫?zé)岵《嗉骊柮�，若頭痛，遍身骨痛而不渴，不引飲者，邪在太陽，未傳陽明，不當用。七八日來邪已結(jié)里，內(nèi)有燥屎，往來寒熱，宜下之，勿用。暑氣兼濕作泄，脾胃虛弱者勿用。瘧邪不在陽明而不渴，亦不宜用。產(chǎn)后寒熱，由于血虛，或由惡露未盡;骨蒸勞熱，由于脾胃虛寒，陰精不足，而不由于外感者，并勿誤用。傷寒陰盛格陽，內(nèi)寒外熱，便青舌黑，屬寒者，誤投之，不可救也。歸納起來，大抵為口不渴，脾胃虛寒，陰盛格陽，血虛陰虛發(fā)熱，以及承氣湯證、葛根芩連湯證的情況下當勿用或慎用石膏。
　　重慶名老中醫(yī)熊寥笙認為，《溫病條辨》提出的白虎湯“四禁”，可作為臨床大劑量使用石膏的參考：“若其人脈浮弦而細者，不可與也;脈沉者，不可與也;不渴者，不可與也;汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。”此白虎之禁也。
　　延伸閱讀
　　古今醫(yī)案摘錄　　兩腿腫疼 (張錫純醫(yī)案)
　　西安縣煤礦司賬張子禹腿疼，其人身體強壯，兩腳腫疼，脛骨處尤甚。服熱藥則加劇，服涼藥則平平，醫(yī)治年余無效。其脈象洪實，右脈尤甚，其疼腫之處皆發(fā)熱，斷為相火熾盛。小便必稍有不利，因致濕熱相并下注。宜投以清熱利濕之劑，初用生石膏二兩，連翹、茅根各三錢，煎湯服。后漸加至石膏半斤，連翹、茅根仍舊，日服兩劑，其第二劑石膏減半。如此月余，共計用生石膏十七斤，疼與腫皆大輕減，其飲食如常，大便日行一次，分毫未覺寒涼。旋因礦務(wù)忙甚，來函招其速返，臨行切囑其仍服原方，再十余劑當脫然痊愈矣。
　　張錫純有論“用藥以勝病為主不拘分量之多少”，“有所用之藥本可以除病，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者”，“此無他，藥不勝病故也”。一再強調(diào)用足劑量的必要，反問“病足以當其藥而綽有余力，藥何以能除病乎”?張錫純生平用大劑挽回重證之案甚多，本案即“共計用生石膏十七斤”。
　重用生石膏、生地黃治療中樞性高熱(病歷摘要)
　王某，男，61歲。因“頭暈一天，昏迷12小時”而入院。顱腦MRI示：雙側(cè)小腦大面積梗死，雙側(cè)丘腦及橋腦梗死，腦白質(zhì)病，腦萎縮。給予脫水、降顱壓、抗凝及對癥治療，患者仍處于淺昏迷狀態(tài)，發(fā)病10天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38～39.5℃之間波動。發(fā)病第23天顱腦CT顯示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腦梗死，左側(cè)枕部、左小腦腦出血并潰入第4腦室。患者為多發(fā)性腦梗死，日前又出現(xiàn)梗死后出血，故考慮為中樞性發(fā)熱，給予藥物降溫及物理降溫，效果均不理想。面紅赤，大便數(shù)日未行，舌干紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查體：壓眶反射存在，雙瞳孔不等大，四肢肌張力低，肌力0級，雙側(cè)巴氏征(+)。
　　西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死繼發(fā)腦出血，中樞性高熱。中醫(yī)診斷：中風(fēng)。
　中醫(yī)辨證：閉證。治法：清熱醒神開竅。
　　處方：犀角地黃湯合安宮牛黃丸。
　　1.犀角地黃湯加減：生石膏60克，生地黃60克，水牛角60克(先煎)，羚羊角粉l克(分沖)，牡丹皮30克，赤芍30克，生大黃9克，金銀花30克，敗醬草30克，野菊花30克，紫花地丁30克。兩劑，水煎服，每劑煎至300毫升，于當日晚8時、凌晨1時、次日早7時分別服用150毫升。
　2.安宮牛黃丸一丸，2次/日，溫開水化開后胃管注入。次日早8時體溫降至38℃，大便3次，下午4時服用150毫升，晚8時體溫為37.1℃，連續(xù)觀察兩日體溫均正常。
　本案為多發(fā)性腦梗死引起的中樞性發(fā)熱，重用生石膏、生地黃、水牛角兩清氣營。高熱時體內(nèi)積熱太多，散發(fā)不出，生石膏在此處用之以清泄郁熱、打開玄府，內(nèi)熱清，玄府開，自然汗出而熱解。亦可仿效張錫純生石膏配阿司匹林之意，加服百服寧等解熱鎮(zhèn)痛藥輔之。在氣營兩燔、熱毒轉(zhuǎn)重時，生石膏可配大劑量生地黃30～60克，甚或120克，兩清氣營，氣分階段即可配伍用之，以防傷陰。氣分熱很重時亦可用三石湯(滑石、生石膏、寒水石)以清泄內(nèi)熱。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 yixing妙善 于 2013/7/16 08:00 編輯

摘錄：【溫?zé)峤?jīng)緯】載余師愚論疫，皆用寒涼藥。如地方冬令不冷，其地如發(fā)生疫病，絕無純用石膏之證。去年成都夏至后，霍亂成疫，一街一日死至七十人，醫(yī)家用麥冬、滑石兼干姜、白術(shù)者，皆得不死。純用熱藥皆死，純用寒藥亦死。是疫證醫(yī)案，亦宜指出某地、某時，乃有著落。

  石膏，陽明燥金病之潤燥開結(jié)之藥。極寒相火，極敗中氣。故傷寒論白虎湯用石膏，必曰外無大熱。石膏本以清熱，既無大熱，何必用之。不知石膏清熱，乃清內(nèi)熱。內(nèi)果熱矣，外即無大熱。因人身火氣內(nèi)藏，病則內(nèi)熱，內(nèi)熱則外寒�；饸馔馍ⅲ�病則外熱，外熱則內(nèi)寒。內(nèi)寒則禁用石膏。仲聖怕人不知此點，故於用石膏之條文，一則曰外無大熱者，再則曰口渴心煩背微惡寒者，無少陰證者。外無大熱的大字，因胃實的熱證，內(nèi)外皆熱，故外無大熱。外熱如大，即相火外洩的多，內(nèi)必寒也。口渴則燥熱傷津也。背微惡寒者，背乃胸之陽，燥熱灼傷胸部津液，熱盛在胸，則背部之陰，不能交於胸中之陽，故背惡寒。凡熱證之惡寒，皆熱盛於內(nèi)，陰為陽拒，不能相交，陰現(xiàn)本氣之故。無少陰證，無少陰內(nèi)寒證也。傷寒陽明燥金一氣獨勝，既熱且燥，既燥且結(jié)，傷耗肺液胃液，為唯一燥證。故用石膏清燥開結(jié)。溫病虛證，外熱內(nèi)虛。石膏敗火寒中，溫病服之，無不一瀉而死。石膏治燥病之實者，即傷寒陽明白虎湯證是也。溫病由內(nèi)疏洩外出，燥病由外收斂內(nèi)入，出外則虛，入內(nèi)則實，病源各異，豈可忽諸。