病理學(xué):第十節(jié)　冠狀動(dòng)脈性心臟病

冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary　heart disease)，簡稱冠心病，是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足)所造成的缺血性心臟病。冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。引起冠心病的原因：

1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 為最常見的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病，特別是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈近側(cè)段之所以好m.bhskgw.cn/yaoshi/發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是由于它比所有器官動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊。再者，冠狀動(dòng)脈血管樹由于心臟的形狀而有多數(shù)方向改變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力。

好發(fā)部位：據(jù)我國6352例尸檢統(tǒng)計(jì)，病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級(jí)別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。性別差異：20～50歲病變檢出率，男性顯著高于女性；60歲以后男女無明顯差異。

病變特點(diǎn)：粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞（圖8-28，圖8-29)。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級(jí)，狹窄在26％～50％；Ⅲ級(jí)，狹窄51％～75％；Ⅳ級(jí)，管腔狹窄在76％以上。

圖8-28 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊并發(fā)血栓形成

圖示左前降支粥樣斑塊，累及動(dòng)脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含大量膽固醇結(jié)晶；管腔被血栓阻塞（男性，50歲)

2．冠狀動(dòng)脈痙攣 多年來，學(xué)術(shù)界一直圍繞著冠狀動(dòng)脈痙攣是否是缺血性心臟病的原因這一問題進(jìn)行爭論。有人研究心性急死例中發(fā)現(xiàn)，其冠狀動(dòng)脈血栓形成的發(fā)病率僅為30％，在發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)死亡的患者中也只占50％，故認(rèn)為至少有相當(dāng)部分病例是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的。近年來，由于心血管造影技術(shù)的開展，已證實(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣可引起心絞痛和心肌梗死。

圖8-29示圖8-28管腔內(nèi)血栓的放大，主要為白色血栓（↑)；右下為纖維素

3．炎癥性冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈的炎癥可引起冠狀動(dòng)脈狹窄，甚至完全閉塞而造成缺血性心臟病，例如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、高安動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫病等均可累及冠狀動(dòng)脈。此外，梅毒性主動(dòng)脈炎亦可造成冠狀動(dòng)脈口狹窄，但都比較少見。

一、心絞痛

心絞痛（angina　pectoris)最常見的臨床綜合征，是由于心肌耗氧量和供氧量暫時(shí)失去平衡而引起。心絞痛既可因心肌耗氧量暫時(shí)增加超出了已狹窄的冠狀動(dòng)脈供氧能力而發(fā)生（勞力型心絞痛)（例如可以體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、暴飲暴食等的影響下發(fā)作)，亦可因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌供氧不足而引起（自發(fā)型心絞痛)。

心絞痛的發(fā)生是由于心肌缺氧而造成代謝產(chǎn)物的堆積，這些物質(zhì)刺激心臟局部的交感神經(jīng)末梢，住處由傳入神經(jīng)經(jīng)下段頸及上段胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段送至大腦后在相應(yīng)脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域產(chǎn)生不適感，其性質(zhì)往往不是疼痛而是憋悶或緊縮感。所以，心絞痛是心肌缺血所引起的反射性癥狀。

1．穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris)亦稱為輕型心絞痛，此時(shí)心絞痛一般不發(fā)作，可穩(wěn)定數(shù)月，僅在重體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作。此類心絞痛是由于暫時(shí)性急性或慢性相對(duì)性心肌缺血所引起。

2．不穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛（instable angina pectoris)臨床上頗不穩(wěn)定，可在負(fù)荷時(shí)或休息時(shí)發(fā)作，或其強(qiáng)度和（或)頻度增加。此類患者大多至少有1支冠狀動(dòng)脈大支近側(cè)端高度狹窄。在心絞痛強(qiáng)度增加的病例常見冠狀動(dòng)脈主干和3支冠狀動(dòng)脈狹窄。鏡下，常見到因彌散性心肌細(xì)胞壞死引起的彌漫性間質(zhì)性心肌纖維化，可導(dǎo)致慢性肌原性心功能不全，伴有左心室擴(kuò)張。

3．變異型心絞痛 變異型心絞痛（variant angina pectoris)亦稱為Prinzmetal心絞痛，多無明顯誘因而在休息時(shí)發(fā)作，僅少數(shù)在工作負(fù)荷中發(fā)病。發(fā)作時(shí)心電圖見ST段反而升高。血管造影證明，此型心絞痛時(shí)可見到冠狀動(dòng)脈痙攣，直至其管腔狹窄。這種血管痙攣大多發(fā)生在有明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈，但有時(shí)也可見于冠狀動(dòng)脈無明顯病變的患者。

二、心肌梗死

心肌梗死（myocardial　infarction)是指由于絕對(duì)性冠狀動(dòng)脈功能不全（coronary insufficiency)，伴有冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。絕大多數(shù)（95％)的心肌梗死局限于左心室一定范圍，并大多累及心壁各層（透壁性梗死)，少數(shù)病例僅累及心肌的心內(nèi)膜下層（心內(nèi)膜下梗死)。

（一)心內(nèi)膜下心肌梗死

心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardial　myocardial infarction)的特點(diǎn)是壞死主要累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性小灶狀壞死，壞死灶大小為0.5～1.5cm。病灶分布常不限于某1支冠狀動(dòng)脈的供血范圍，而是不規(guī)則地分布于左心室四周。最嚴(yán)重的病例，壞死灶擴(kuò)大融合而成為累及整個(gè)心內(nèi)膜下心肌的壞死，稱為環(huán)狀梗死（circumferential infarction)�；颊咄ǔ４嬖�3大支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化，但絕大多數(shù)既無血栓性，亦無粥瘤性阻塞，說明嚴(yán)重、彌漫的冠狀動(dòng)脈病變是此型心肌梗死發(fā)生的前提。當(dāng)患者由于某種原因（如休克、心動(dòng)過速、不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng))引起冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，可造成各支冠狀動(dòng)脈最遠(yuǎn)端區(qū)域（心內(nèi)膜下心肌)缺氧，而三大支冠狀動(dòng)脈已陷于嚴(yán)重狹窄，側(cè)支循環(huán)幾乎不能改善心肌的供血，因而導(dǎo)致心肌壞死，而且是多發(fā)性小灶狀壞死。

（二)區(qū)域性心肌梗死

區(qū)域性心肌梗死（regional　myocardial infarction)亦稱為透壁性心肌梗死（transmural myocardial　infarction)，為典型的心肌梗死類型。梗死區(qū)大小不一，多為數(shù)厘米大小，或更大些。大多位于左心室，且多累及心壁三層組織。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

1．冠狀動(dòng)脈血栓形成 由于在許多尸檢例中發(fā)現(xiàn)供養(yǎng)梗死區(qū)的冠狀動(dòng)脈支有狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)閉塞性血栓形成，因此，許多學(xué)者認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈血栓形成是心肌梗死的原因。然而，心肌梗死例中冠狀動(dòng)脈血栓的發(fā)生率各家報(bào)道相差懸殊，因此，關(guān)于冠狀動(dòng)脈血栓形成與心肌梗死的關(guān)系問題至今仍有爭論。

2．冠狀動(dòng)脈痙攣 由于心血管造影技術(shù)的進(jìn)展，使冠狀動(dòng)脈痙攣問題獲得突破�，F(xiàn)已證實(shí)，變異型心絞痛是由冠狀動(dòng)脈痙攣所引起。有人用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)研究大量的透壁心肌梗死病例，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞率隨發(fā)作后時(shí)間的延長而遞減，提示冠狀動(dòng)脈痙攣的解除。近來研究證明，有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈仍可發(fā)生收縮。

3．心肌供血不足 在狹窄性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于過度負(fù)荷而造成心肌供血不足，亦可引起心肌梗死。

【好發(fā)部位和范圍】

此型心肌梗死的部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域一致。由于左冠狀動(dòng)脈比右冠狀動(dòng)脈病變更為常見，所以心肌梗死多發(fā)生在左心室。其中左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3，約占全部心肌梗死的50％，該區(qū)正是左冠狀動(dòng)脈前降支供血區(qū)；約25％的心肌梗死發(fā)生在左心室后壁、室間隔后1/3及右心室，此乃右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)；此外見于左心室側(cè)壁，相當(dāng)于左冠狀動(dòng)脈回旋支供血區(qū)域。

冠狀動(dòng)脈的分布變異較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)有以下3型：①右優(yōu)勢(shì)型：右冠狀動(dòng)脈除發(fā)出后降支外，還分支供養(yǎng)右心室膈面及左心室一部分。②均衡型：兩心室的膈面各由本側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，互不越過兩心房、兩心室交界，并可有兩支后降支。③左優(yōu)勢(shì)型：左冠狀動(dòng)脈分布于左心室膈面，發(fā)出后降支，有的還分支至右心室膈面的一部分。這種變異不但影響心肌梗死的分布，而且，當(dāng)一支優(yōu)勢(shì)的冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，另一支較弱的冠狀動(dòng)脈的吻合支往往不能滿足阻塞支供血區(qū)心肌對(duì)氧的需要，而致該區(qū)發(fā)生壞死。

【病變】

肉眼觀，心肌梗死灶形狀不規(guī)則。一般于梗死6小時(shí)后肉眼才能辨認(rèn)，梗死灶呈蒼白色，8～9小時(shí)后呈黃色或土黃色，干燥，較硬，失去正常光澤（圖8-30)。第4天在梗死灶周邊出現(xiàn)明顯充血、出血帶。2～3周后由于肉芽組織增生而呈紅色。5周后梗死灶逐漸被瘢痕組織取代，呈灰白色（陳舊性梗死灶)。

圖8-30 心肌梗死

圖示心臟橫斷面由下向上觀，圖上方為心前壁，左心室前壁和室間隔前部梗死（圖中灰白色區(qū))

鏡下，心肌梗死最常表現(xiàn)為凝固性壞死，心肌細(xì)胞胞漿嗜伊紅性增高，繼而核消失。肌原纖維結(jié)構(gòu)可保持較長時(shí)間，最終融合成均質(zhì)紅染物（圖8-31)。梗死灶邊緣可見充血帶及中性粒細(xì)胞浸潤，在該處，可見到心肌細(xì)胞腫脹，胞漿內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀物及不規(guī)則橫帶（圖8-32)。另一部分心肌細(xì)胞則出現(xiàn)空泡變性，繼而肌原纖維及細(xì)胞核溶解消失，殘留心肌細(xì)胞肉膜，仿fo一個(gè)空的擴(kuò)張的肉膜管子（圖8-31)。

圖8-31 心肌梗死

圖左邊示心肌纖維腫脹，橫紋消失，伊紅濃染，核溶解消失（凝固性壞死)；右邊心肌細(xì)胞原纖維及部分心肌核溶解消失（液化性肌溶解)

圖8-32 心肌梗死

梗死灶邊緣的心肌細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀物及寬窄不等的橫帶，半薄切片，甲苯胺藍(lán)染色

【心肌梗死的生化變化】

梗死的心肌細(xì)胞內(nèi)糖原減少或消失出現(xiàn)較早，一般在冠狀動(dòng)脈閉塞5分鐘后即可出現(xiàn)。這是由于某一支冠狀動(dòng)脈阻塞后，該部分心肌所需的氧和葡萄糖來源中斷，細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的糖原發(fā)生酵解所致。近來有報(bào)道，心肌缺血早期可引起心肌肌紅蛋白缺失。心肌受損時(shí)，肌紅蛋白迅速從肌細(xì)胞釋出，進(jìn)入血液，并從尿中排出，因此急性心肌梗死時(shí)能很快從血和尿中測出肌紅蛋白值升高。心肌壞死時(shí)，一些酶，如谷氨酸－草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（GOT)、谷氨酸－丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（GPT)、肌酸磷酸激酶（CPK)及乳酸脫氫酶（LDH)，可釋放入血，使這些酶在血中的濃度升高。其中尤以CPK對(duì)心肌梗死的臨床診斷頗有幫助。

【合并癥及后果】

1．心臟破裂 較少見，約占心肌梗死所致死亡例的3％～13％。常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，主要由于梗死灶周圍中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋出的蛋白水解酶以及壞死的心肌自身溶酶體酶使壞死的心肌溶解所致。好發(fā)部m.bhskgw.cn/shiti/位為：①左心室前壁下1/3處，心臟破裂后血液流入心包，引起心包填塞而致急死。②室間隔破裂，左心室血流入右心室，引起右心功能不全。③左心室乳頭肌斷裂，引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。

2．室壁瘤（ventricular aneurysm)大約10％～38％的心肌梗死病例合并室壁瘤，可發(fā)生于心肌梗死急性期，但更常發(fā)生在愈合期。由于梗死區(qū)壞死組織或瘢痕組織在室內(nèi)血液壓力作用下，局部組織向外膨出而成。多發(fā)生于左心室前壁近心尖處，可引起心功能不全或繼發(fā)附壁血栓。

3．附壁血栓形成（mural thombosis)多見于左心室。由于梗死區(qū)心內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處及心室纖維性顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)渦流等原因，為血栓形成提供了條件。血栓可發(fā)生機(jī)化，或脫落引起大循環(huán)動(dòng)脈栓塞。

4．心外膜炎 心肌梗死波及心外膜時(shí)，可出現(xiàn)無菌性纖維素性心外膜炎。

5．心功能不全 梗死的心肌收縮力顯著減弱以至喪失，可引起左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常見的原因之一。

6．心源性休克 有人認(rèn)為，當(dāng)左心室梗死范圍達(dá)40％時(shí)，心室收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，即可發(fā)生心源性休克，導(dǎo)致患者死亡。

7．機(jī)化瘢痕形成 心肌梗死后，若病人仍然存活，則梗死灶被機(jī)化修復(fù)而成瘢痕。小梗死灶約需2周，大梗死灶約4～6周即可機(jī)化。

三、冠狀動(dòng)脈性猝死

冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden　coronary death)較為常見。多見于30～49歲的人，男性比女性多3.9倍。發(fā)病有兩種情況：①在某種誘因作用下發(fā)作：如飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)動(dòng)、爭吵、斗毆等�；颊呖赏蝗换璧乖诘�、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然發(fā)生呼吸困難、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷。癥狀發(fā)作后迅即死亡，或在1至數(shù)小時(shí)死亡。②在夜間睡眠中發(fā)病：多在家中或集體宿舍中死亡，且往往不被人察覺，所以多無目擊者。

引起猝死的原因：多數(shù)病例在1支或2支以上冠狀動(dòng)脈有狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化，其中有的病例并發(fā)血栓形成。據(jù)一項(xiàng)尸檢報(bào)道，在128例冠狀動(dòng)脈性猝死中，89例有較為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，18例并發(fā)血栓形成，17例有斑塊內(nèi)出血。然而，部分病例冠狀動(dòng)脈僅有輕度，甚至無動(dòng)脈粥樣硬化病變，這部分病例猝死的發(fā)生可能是由于冠狀動(dòng)脈痙攣而引起。此外，冠狀動(dòng)脈畸形（如左冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈竇或一支冠狀動(dòng)脈主干起源于肺動(dòng)脈干等)、梅毒性主動(dòng)脈炎所致的冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞，以及感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣上的血栓物質(zhì)脫落，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口所致的冠狀動(dòng)脈栓塞等均可引起猝死。