婦幼課堂:口淡-水氣不化醫(yī)案

腎主水腎主水液，主要是指腎臟有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的作用。腎臟這種功能必須依靠腎陽的氣化作用來實現(xiàn)。如果腎中陽氣不足，氣化功能失常，就會導(dǎo)致水液代謝的調(diào)節(jié)障礙，水液潴留體內(nèi)，出現(xiàn)水腫、小便不利等癥狀。《內(nèi)經(jīng)》所謂“腎者胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類”，即是斯意。
　　 臨床根據(jù)上述理論，指導(dǎo)下列等婦科病的治療：１．子腫：平素腎虛，孕后陰聚于下，腎陽難于敷布，不能化氣行水，以致水留體內(nèi)流溢肌膚而為腫。所以《沈氏女科輯要箋正》說：“妊身發(fā)腫，良由真陰凝聚以養(yǎng)胎元，腎家陽氣不能敷布，則水道泛溢莫制。”主證：妊娠數(shù)月，面目肢體浮腫，四肢不溫，心悸短氣，腰酸無力，或少腹下墜，胎動不安。
　　 舌淡，苔白潤，脈沉遲。
　　 治法與選方：溫腎行水，以真武湯、腎氣丸為主，但方中附子辛溫有毒，有礙胎氣，若非陽虛證，不宜輕用。
　　 病案舉例：患者許某某，２８歲。妊娠五月，晨起面浮頰腫，四肢腫脹，小溲不多，面色少華，中脘脹悶不舒，腰酸，下肢畏寒。脈細滑，苔薄白，舌質(zhì)淡。腎陽不足，水氣不化。治宜溫腎扶陽行水：制巴戟天６克、炒胡盧巴９克、茯苓皮９克、杜仲１２克、炒白術(shù)１０克、冬瓜皮１５克、陳第三卷３４４皮６克、薄荷梗４．５克、蘇梗６克、豆蔻衣４．５克。４劑。二診：藥后腹脹已寬，飲食已增，面頰浮腫不如前甚，肢腫明顯減退，脈舌如前。治守前法：制巴戟天6克，炒胡蘆巴9克，茯苓皮１２克、山藥１２克、杜仲１２克、生姜皮１．２克、炒白芍藥９克、炒白術(shù)９克、炙陳皮６克、冬瓜皮９克。５劑。
　　 按：腎為水臟，主氣化而利小便。今腎中陽虛，氣化無權(quán)，水飲內(nèi)停，故小便少、面浮腫、惡寒肢冷。方用巴戟天、胡盧巴（代附子以溫腎祛寒又能固胎)、白術(shù)、茯苓、陳皮、冬瓜皮健脾利水消腫；復(fù)加紫蘇梗、豆蔻衣、薄荷梗通調(diào)氣機，取氣行則水行之義。藥后浮腫頓減，續(xù)用原法，以圖全功。  

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真武湯：


84條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利。或下利，或嘔者，真武湯主之。 　

組成
　
　　
白術(shù)  生姜    附子  芍藥  茯苓   
用法

　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
　　
關(guān)于真武湯的劑量
　　傷寒論中真武湯的的配比組成：茯苓、芍藥、生姜（切)各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片)。根據(jù)考古已有定論的研究結(jié)果，漢代一兩約合現(xiàn)代15g，生附子一枚大致在20到30g之間，假定生附子毒性為制附子的2倍。那么真武湯的組成應(yīng)為：茯苓 45g，芍藥 45g，生姜 45g， 白術(shù)30g，制附子25g。
　　藥典中規(guī)定附子最高劑量為10g，以如此輕的劑量要力挽四逆為重之癥誠然難矣！無怪乎古方中許多經(jīng)典方劑用之乏效，沒有古籍中記載的“一劑效，二劑已”，并非古方乏效，劑量太輕而已！
病機
　　本證是由腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛，水濕不運內(nèi)聚而生；腎陽虛是本，脾陽虛水濕內(nèi)停是標。
　　
　　君　附子炮，去皮，一枚　──　大辛大熱，使腎陽得復(fù)、氣化得行。水為陰邪，“陰得陽助則化”；
　　此即“壯元陽以消陰翳”。
　�。�．．┌．白術(shù) 甘苦而溫，燥濕健脾，頗合“脾喜燥惡濕”之性，附子振腎陽于先，姜、術(shù)復(fù)脾陽于后。
　�。�．．│
　　．臣．┤．．．．┌．甘淡平，入脾腎諸經(jīng)。
　　．．．│．．．．│
　�。�．．└．茯苓．┤．一助姜、術(shù)之健脾強運。
　�。�．．．．．．．│
　　．．．．．．．．└．一可淡滲水濕，使陰邪從小便而行。
　　．．．┌．生姜．辛而微溫，走而不守，宣肺溫胃，助附子行散溢于肌表之濕。
　�。�．．│
　　．佐．┤．．．．┌．一則柔肝以止腹痛。
　�。�．．│．．．．│
　�。�．．│．．．．│．一則斂陰護液，斂陰緩急，以治身瞤動。
　�。�．．└．芍藥．┤
　�。�．．．．．．．│．一則防姜、術(shù)、附等溫燥之品傷陰之弊。
　�。�．．．．．．．│
　　．．．．．．．．└．一則《本經(jīng)》載芍藥“能利小便”。
用藥禁忌
　　孕婦忌服。
不良反應(yīng)
　　過量有毒性反應(yīng)，臨床中偶有口干、便結(jié)。
臨床應(yīng)用
　　1.眩暈：應(yīng)用本方。附子15g，白術(shù)（搗)30g，白芍50g，茯苓50g，生姜50-100g。以水1750ml，先煎附子40分鐘以上，再入它藥，煎至500ml，分3次飯前服，1日服完。重癥嘔吐不止者，去附子，加重生姜至100-150g，小便頻數(shù)者去茯苓治療眩暈病162例，男35例，女127例。療效標準：痊愈；諸癥消除，1年半發(fā)作。好轉(zhuǎn)：眩暈減其大半，在半年內(nèi)有時發(fā)作，但較前為輕；無效：諸癥未減。結(jié)果：痊愈102例（63%)，好轉(zhuǎn)35例（22%)，無效25例（15%)，總有效率為85%。