生殖器官瘺是生殖道與鄰近器官間的異常通道,主要為尿瘺和糞瘺,此外尚有子宮腹壁瘺。本章僅討論尿瘺。
尿瘺為婦女最痛苦的疾病,由于尿液不斷流出,褲子潮濕,尿味影響和周圍人員的接近。所以患者在精神上和肉體上感到極大痛若。不少因之離婚,甚至輕生。
一、病因
(一)產(chǎn)傷 是引起尿瘺的主要原因。異常產(chǎn)第二產(chǎn)程延長,陰道前壁、膀胱及尿道被過分?jǐn)D壓于胎頭與恥骨之間,致軟組織發(fā)生水腫、缺血、壞死脫落,最后可形成瘺。常于產(chǎn)后一周左右開始漏尿。
(二)手術(shù)創(chuàng)傷 難產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn),可因指征、條件未掌握好,或因操作粗暴,損傷了陰道、膀胱、尿道或直腸,立即漏尿或大便,如不修復(fù),即形成尿瘺或糞瘺。盆腔或陰道婦科手術(shù),尤其是腫瘤根治手術(shù),如操作不細(xì)致,均可損傷膀胱或輸尿管而形成瘺。
(三)其它原因 少數(shù)系因癌腫轉(zhuǎn)移、放射治療損傷及結(jié)核等引起。
二、分類
較常見的尿瘺,按發(fā)生率多少排列,有以下幾類(圖179)。
圖179 瘺部位圖
(一)膀胱陰道瘺
(二)膀胱尿道陰道瘺 有時尿道可全部撕裂;
(三)尿道陰道瘺;
(四)輸尿管陰道瘺 損傷部位多在輸尿管下段。
三、臨床表現(xiàn)
①漏尿,出現(xiàn)的時間因產(chǎn)生瘺孔的原因而有區(qū)別。由于壓迫性壞死、組織脫落而形成者,多在產(chǎn)后或術(shù)后3~7天開始漏尿。術(shù)中器壞損傷未經(jīng)修補(bǔ)者,術(shù)后即開始漏尿。漏尿量的多少與瘺孔的部位,大小和病人體位有關(guān)。尿道陰道瘺之尿道內(nèi)括約肌未受累者,只在膀胱脹滿時尿溢出。輸尿管陰道瘺,如僅一側(cè)受累,則健側(cè)尿液仍可進(jìn)入膀胱,故在漏尿同時仍有自控性排尿。膀胱陰道瘺或膀胱宮頸瘺之瘺孔大者,完全失去自控性排尿;若瘺孔小或瘺道彎曲,在某種體位時尿液可在存于膀胱內(nèi),例如www.med126.com夜間睡眠時不漏尿,晨起后漏尿。②外陰及臀部皮炎,由尿液長期刺激所致。③多伴發(fā)泌尿系感染。④因陰道疤痕狹窄而致性交困難。⑤閉經(jīng),在生育年齡的患者約半數(shù)有閉經(jīng)。
四、診斷
根據(jù)病史及癥狀,診斷多不困難,但應(yīng)明確瘺管的性質(zhì)和部位,可用窺陰器及手指觸診來確定。暴露不夠滿意時,可用導(dǎo)尿管或探針探測來查明。
瘺孔較小不易查清時,可在陰道內(nèi)放置干凈紗布一塊,經(jīng)導(dǎo)尿管將美蘭或龍膽紫稀釋液注入膀胱內(nèi),抽出紗布,根據(jù)紗布上染色部位來確定瘺的部位。如紗布被打濕但不染色,可重新放入紗布,從靜脈注射0.4%靛胭脂3~5ml,5~7分鐘后陰道內(nèi)紗布如染有淡蘭色,說明系輸尿管陰道瘺,必要時行腎盂輸尿管造影。
少數(shù)經(jīng)上述檢查仍不能確診時,可行膀胱鏡或尿道鏡檢查。
五、預(yù)防
提高產(chǎn)科工作質(zhì)量與婦科手術(shù)技術(shù),絕大多數(shù)尿瘺是可以避免發(fā)生的。認(rèn)真執(zhí)行產(chǎn)前檢查,正確處理異常分娩,防止滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長,如膀胱及陰道受壓過久,疑有損傷可能者,產(chǎn)后應(yīng)放置導(dǎo)尿管,持續(xù)開放8~12天,使尿流m.bhskgw.cn/job/通暢,保持膀胱空虛,改善組織血運(yùn),有利受傷組織的恢復(fù),有可能防止尿瘺形成。
六、治療
以手術(shù)為主。因局部病變(癌、結(jié)核)造成者,先針對病因治療,然后再根據(jù)病情考慮修補(bǔ)術(shù)。
(一)手術(shù)時間的選擇 器械損傷的新鮮清潔瘺孔應(yīng)立即修補(bǔ)。如因感染、組織壞死,當(dāng)時不能修補(bǔ)或第一次修補(bǔ)失敗者,應(yīng)在3~6個月后,待局部炎癥水腫充分消退以后再行修補(bǔ)。有的瘺孔不太大,2個月自愈者也屬可能。手術(shù)宜在月經(jīng)凈后3~5天進(jìn)行,有利于傷口愈合。
(二)手術(shù)途經(jīng)的選擇 主要經(jīng)陰道修補(bǔ)。瘺孔部位較高者可經(jīng)腹(腹膜外或腹腔內(nèi))切開膀胱或于膀胱外進(jìn)行修補(bǔ),或經(jīng)陰道與經(jīng)腹部聯(lián)合手術(shù)。
(三)術(shù)前準(zhǔn)備 目的在于創(chuàng)造手術(shù)有利條件,促進(jìn)傷口愈合:⑴控制炎癥,如皮炎、尿道感染等;⑵老年或閉經(jīng)患者,給少量雌激素,促進(jìn)陰道上皮增生變厚,有利傷口愈合;⑶疤痕嚴(yán)重者,術(shù)前給腎上腺皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕軟化;⑷術(shù)前作尿培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn),便于術(shù)后抗生素的選擇應(yīng)用。
(四)術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)用抗生素防止感染;根據(jù)瘺孔的部位、大小及手術(shù)難易,采用保留導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺,保證膀胱引流持續(xù)通暢。多飲水,增加尿量,以達(dá)到自身沖洗膀胱的目的,每1~2小時記錄尿量1次,如未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管阻塞,易導(dǎo)致手術(shù)失;導(dǎo)尿管一般放置8~12天,時間太短,影響傷口愈合,太長,易引起感染;應(yīng)保持大便通暢。