骨科學(xué):第六節(jié)　尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位

一、病因及類(lèi)型　1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報(bào)導(dǎo)了這種類(lèi)型骨折，故稱(chēng)孟氏骨折。多為間接暴力致傷，根據(jù)暴力方向及移位情況臨床可分三種類(lèi)型：

（一)伸直型 比較常見(jiàn)，多發(fā)生兒童。肘關(guān)節(jié)伸直或過(guò)伸位跌倒，前臂旋后掌心觸地。作用力順肱骨傳向下前方，先造成尺骨斜形骨折，殘余暴力轉(zhuǎn)移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶。向前外方脫位。骨折斷端向掌側(cè)及橈側(cè)成角（圖3－35)。成人直接暴力打擊造成骨折，骨折為橫斷或粉碎型。

圖3－35 　尺骨干上段骨折合并橈骨頭脫位（1)（2)

（1)伸直型 （2)屈曲型

（二)屈曲型 多見(jiàn)于成人。肘關(guān)節(jié)微屈曲，前臂旋前位掌心觸地，作用力先造成尺骨較高平面橫型或短斜型骨折，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側(cè)，橈側(cè)成角（圖3－35)。

（三)內(nèi)收型 多發(fā)生幼兒。肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略?xún)?nèi)收位向前跌倒，暴力自肘內(nèi)方推向外方，造成尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側(cè)脫位（圖3－36)。

圖3-36 內(nèi)收型畸形

凡尺骨上端骨折，X片上沒(méi)見(jiàn)到橈骨頭脫位，在治療時(shí)，應(yīng)按此種骨折處理。因?yàn)闃锕穷^脫位可自行還納。如忽略對(duì)橈骨頭固定。可自行發(fā)生再移位。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見(jiàn)尺骨成角或凹陷畸形。肘關(guān)節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉(zhuǎn)受限。腫脹嚴(yán)重摸不清者，局部壓痛明顯。

當(dāng)尺骨上1／3骨折時(shí)，X片必須包括肘關(guān)節(jié)，注意肱橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，以免漏診。

三、治療

（一)手法復(fù)位外固定

m.bhskgw.cn/jianyan/1．伸直型 　 全麻或臂叢麻醉。病人平臥肩外展，屈肘90°。前臂中立位，對(duì)抗?fàn)恳�后，術(shù)者兩拇指分別放在橈骨頭外側(cè)及掌側(cè)，用力向尺側(cè)、向背側(cè)推擠橈骨頭使之復(fù)位。一助手固定復(fù)位橈骨頭并維持對(duì)抗?fàn)恳�，術(shù)者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折遠(yuǎn)端，使之向掌側(cè)成角徐徐加大，然后向背側(cè)提拉，使之復(fù)位（圖3－37)。如已復(fù)位用石膏托或夾板將肘關(guān)節(jié)固定在極度屈曲位2～3周，待骨折初步穩(wěn)定后，改用紙壓墊夾板局部固定。肘關(guān)節(jié)在90°屈曲位，開(kāi)始練習(xí)m.bhskgw.cn/zhicheng/活動(dòng)，直至骨折完全愈合。

（1) 　伸直型　 （2)屈曲型

圖3－37 　尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位正復(fù)法

2．屈曲型 　 麻醉體位同伸直型，肘關(guān)節(jié)伸直位對(duì)抗?fàn)恳�后，兩拇指用力向�?nèi)，向掌側(cè)推按橈骨頭，復(fù)位后一助手用拇指固定橈骨頭，并繼續(xù)牽引。兩手分別握住尺骨骨折遠(yuǎn)近二段，向背側(cè)徐徐加大成角，然后向掌側(cè)擠按，如復(fù)位滿(mǎn)意用掌背側(cè)石膏托固定肘關(guān)節(jié)在近伸直位2～3周。而后改用紙壓墊短夾板固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90°開(kāi)始練功，直到骨折愈合（圖3－37)。

3．內(nèi)收型 　 手法復(fù)位橈骨頭后，尺骨多可自行復(fù)位，如輕度成角，橈骨頭位置無(wú)明顯改變，則不需復(fù)位，僅用長(zhǎng)臂石膏固定2～3周。矯正尺骨向橈側(cè)移位及成角，有時(shí)比較困難，在維持牽引下，肘關(guān)節(jié)屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩關(guān)節(jié)及上臂外展90°，然后術(shù)者捏住骨折近段向尺側(cè)提拉，固定遠(yuǎn)位助手用力牽引手腕向橈偏，以復(fù)位橈骨頭為支點(diǎn)，使尺骨遠(yuǎn)段向尺側(cè)偏斜而矯正尺骨向橈側(cè)移位。

（二)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位不成功孟氏骨折，或骨折已復(fù)位而橈骨頭脫位不能還納者，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。先整復(fù)橈骨頭脫位，并了解環(huán)狀韌帶損傷情況并加修補(bǔ)，髓內(nèi)針或鋼板螺釘固定尺骨。

（三)陳舊性孟氏骨折處理 成人陳舊性骨折，尺骨已獲矯正，骨折愈合堅(jiān)固，僅前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，切除橈骨頭可改善旋轉(zhuǎn)功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手術(shù)矯正骨折內(nèi)固定。并復(fù)位橈骨頭。如橈骨頭不能復(fù)位，可切除。兒童陳舊性病例，尺骨骨折移位不大，并非影響橈骨頭復(fù)位者可不處理。如果畸形明顯，必須矯正，髓內(nèi)針固定，以利橈骨頭復(fù)位，橈骨頭復(fù)位后，修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶，橈骨頭不能復(fù)位者暫不行橈骨頭切除，以免影響橈骨發(fā)育，待成年后再切除。