急診醫(yī)學(xué):第101章　氣管、支氣管異物

氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急診之一，75%發(fā)生于2歲以下的兒童，常常因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚矶鴮?dǎo)致嚴(yán)重后果。

一、病因

異物常見于兒童，因?yàn)棰傩�兒的咀嚼功能及喉反射功能不健全，較硬食物未經(jīng)嚼啐而咽下，容易誤吸；②喜歡將小玩具或食物含在口中，在突然驚嚇、哭鬧和遺失例時(shí)，易將口含物及入。

成人發(fā)生異物的情況少見，發(fā)生于①在睡眠或昏迷時(shí)將嘔吐物、血淮或假牙吸入氣管；②進(jìn)食過急，說話或精神不集中，易將異物吸入氣管；③不良工作習(xí)慣，誤將含在口內(nèi)的釘子、針等物吸入；④某些醫(yī)源性意外。

二、異物種類

分內(nèi)源性和外源性兩類。 內(nèi)源性異物為牙齒、血液、膿液及分泌物等。外源性異物種類很多，包括植物性異物、運(yùn)物性異物和礦物性異物等一切從口內(nèi)誤入的異物。

三、異物存在部位

根據(jù)國內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)資料，異物分布為，56%在總氣管，32%在右支氣管，12%在左支氣管。右支氣管異物比左側(cè)多3倍，原因?yàn)棰倏倸夤苈⊥蛊�左，故右支氣管口徑較大；②右支氣管與氣管形成的角度小而且較直；③吸氣時(shí)，進(jìn)入右支氣管的空氣量大。

四、病理

異物被吸入氣管支氣管后可引起炎癥等病理變化，其程度和異物的性質(zhì)、大小及停留時(shí)間有密切關(guān)系。植物性異物如花生米、黃豆等，因其含游離脂肪酸，對(duì)粘膜刺激性大，易引起彌漫性炎性反應(yīng)，粘膜充血腫脹，分泌物增多。久之可產(chǎn)生炎性肉芽組織，阻塞呼吸道。大異物或金屬異物生銹引起的組織潰爛及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而無刺激性的異物如西瓜子產(chǎn)生阻塞的機(jī)會(huì)少。異物停留時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)生損害越大。刺激性異物可以并發(fā)肺內(nèi)感染，導(dǎo)致肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

五、癥狀

氣管支氣管異物產(chǎn)生的癥狀與異物的大小、性質(zhì)、部位及局部的病理改變有關(guān)�？煞譃橐韵滤钠凇�

（一)異物吸入期 有劇烈咳嗽、憋氣。異物較大或卡在聲門時(shí)可發(fā)生窒息。

（二)安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時(shí)可無癥狀或僅有輕咳。此期長(zhǎng)短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。

（三)阻塞期 由于異物刺激和炎癥反應(yīng)，或已堵塞支氣管，可出現(xiàn)咳嗽，形成肺不張或肺氣腫。

（四)炎癥期 輕者有支氣管炎、肺炎，重者有肺膿腫和膿胸�；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、胸痛、膿痰多、咯血和呼吸困難。

六、診斷

根據(jù)病史、癥狀、體格檢查和X線檢查，診斷多無困難。

（一)病史 有異物吸入史及異物吸入后出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、憋氣、發(fā)紺等癥狀為診斷的重要依據(jù)。

（二)體征 光滑質(zhì)硬的小異物位于正氣管時(shí)，隨呼吸上下移動(dòng)可聽到拍擊聲。在咳嗽時(shí)更為明顯。有時(shí)以手指觸膜氣管上段時(shí)也可感覺到?jīng)_擊。異物位于支氣管或其分支時(shí)，可產(chǎn)生兩種現(xiàn)象：①異物未完全堵塞管腔，吸氣時(shí)由于管徑擴(kuò)大，一部分氣體經(jīng)過異物與管壁間隙吸到呼吸道下段，呼吸時(shí)管徑縮小，氣體不能排出，因而在異物以下部分形成阻塞性肺氣腫。檢查除聽到出氣延長(zhǎng)的“咝咝聲”外，阻塞一側(cè)或一葉的呼吸音減低，語顫變?nèi)�，叩診呈鼓音。嚴(yán)重者患側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)受限，呼氣時(shí)心臟向健側(cè)移位。②異物完全堵塞管腔，空氣不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空氣被吸收，則形成阻塞性肺不張。檢查可發(fā)現(xiàn)異物停留一側(cè)或一葉呼吸音減低，語顫增強(qiáng)，叩音變濁。

（三)X線檢查不透射線的異物可立即顯現(xiàn)。透射線的異物可根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，如原因不明的肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎及縱隔偏移等。胸透較胸片也有其優(yōu)點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)觀察縱隔改變情況。總氣管或主支氣管異物，吸氣時(shí)可見縱隔變寬。一側(cè)支氣管異物，可見縱隔隨呼吸擺動(dòng)。胸部正、側(cè)位斷層有時(shí)可發(fā)現(xiàn)較小異物，必要時(shí)可做CT或超聲檢查，以幫助診斷。

如果異物存留時(shí)間較長(zhǎng)，難以明確診斷者，除需要和肺科醫(yī)生討論外，做氣管鏡檢查對(duì)明確診斷是必要的。

七、治療

氣管支氣管異物的診斷確定后，須立即手術(shù)取出異物。

（一)術(shù)前準(zhǔn)備 異物存留超過2～3天，患有并發(fā)癥、高燒、全身衰竭者需先收住院，治療并發(fā)癥，糾正脫水、水電解質(zhì)平衡失調(diào)。待全身情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。剛做過支氣管鏡術(shù)未能取出異物者，也需先收住院消炎、休息，待氣管、支氣管粘膜消腫后再手術(shù)。根據(jù)感染和有無并發(fā)癥等情況決定術(shù)前和術(shù)后給予抗生素的時(shí)間和劑量。

（二)麻醉方法 因呼吸困難需立即搶救者及幼小嬰兒可以在無麻醉下手術(shù)。成人的較大兒童可采用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。術(shù)前應(yīng)給阿托品、異丙嗪等藥物。

（三)手術(shù)方法 根據(jù)異物性質(zhì)、時(shí)間長(zhǎng)短、病人年齡以及有無并發(fā)癥等采用不同的方法。

1．直接喉鏡（或前聯(lián)合鏡)下取異物法 該法是在直接喉鏡下，用異物鉗鉗取異物，或張開異物鉗在聲門下等待，當(dāng)患者咳嗽，異物沖擊鉗子時(shí)將異物夾住取出。

2．支氣管鏡下取異物法 位置較深的異物須用支氣管鏡伸入到接近異物的部位再鉗取。先仔細(xì)吸出分泌物，看清異物的位置和方向。異物和支氣管壁間的關(guān)系。研究夾取異物的最佳方法。通常在吸氣時(shí)氣管腔擴(kuò)大時(shí)鉗取。鉗取異物時(shí)用力要適度。用力過大易將異物夾碎，用力過小易將異物脫落。尤其患側(cè)有肺不張時(shí)，異物在總氣管脫落易吸入健側(cè)，造成嚴(yán)重缺氧。此時(shí)應(yīng)將支氣管鏡送入健側(cè)，取出異物。較大異物不能經(jīng)支氣管鏡取出者，應(yīng)將異物靠近支氣管鏡前端，與支氣管鏡一同取出。有尖刺的異物如針、圖釘?shù)龋�須將異物尖端夾在支氣管鏡內(nèi)或用異物鉗夾持尖端取出，以免損傷粘膜。對(duì)于較大異物不能從聲門取出者，可行氣管切開術(shù)，異物由切開口處取出。

近年來有作者使用纖維支氣管鏡取異物，可彌補(bǔ)硬質(zhì)支氣管鏡術(shù)的一些不足。其優(yōu)點(diǎn)是①照明亮度高，手術(shù)野清晰；②可彎曲，患者痛苦少，可用于年老體弱、頸椎病等頸部不能后伸的患者；③可觀察分段支氣管以下硬質(zhì)支氣管鏡達(dá)不到的區(qū)域。但因纖維支氣管鏡吸引管的內(nèi)徑很小，使呼吸道變小，故不適用于小兒。

八、預(yù)后

小的異物可以自然咳出。較大異物如不及時(shí)治療后果嚴(yán)重。近年來掌握支氣管鏡術(shù)的醫(yī)院漸增多，又有防止感染的抗生素等藥物，若能早期診斷，絕大多數(shù)異物都能在支氣管鏡下順利取出。

喉外傷

一、病因

喉外傷多為機(jī)械性外傷，由外界的直接暴力引起，如交通事故、體育運(yùn)動(dòng)時(shí)的意外傷害、工傷事故、戰(zhàn)傷、刎頸自殺等。

二、臨床表現(xiàn)及診治。

急性喉外傷分為喉軟組織挫傷和喉軟骨骨折兩大類，其臨床表現(xiàn)和治療方法有所區(qū)別。

（一)急性喉軟組織挫傷

1．癥狀主要為喉痛和聲音嘶啞。急性喉軟組織挫傷為最常見的純器喉損傷，可以出現(xiàn)淺表的喉粘膜裂口，會(huì)厭披裂皺襞、披裂以及聲帶的血腫。進(jìn)行直接喉鏡檢查時(shí)要注意雙側(cè)聲帶是否在同一水平及其活動(dòng)能力，同時(shí)要檢查披裂軟骨的被動(dòng)活動(dòng)能力。

2．治療 此類損傷不需手術(shù)修復(fù)�？稍趥�后24h進(jìn)行理療或熱敷促進(jìn)血腫的吸收。披裂軟骨被動(dòng)活動(dòng)受限，雙聲帶在同一水平時(shí)一般認(rèn)為是因?yàn)榫植看髩K血腫所致，待血腫消失后披裂運(yùn)動(dòng)即可恢復(fù)。有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者聲帶不在同一水平需在直接喉鏡下行關(guān)節(jié)復(fù)位。急性喉軟組織挫傷有明顯喉阻塞者，需行氣管切開術(shù)，待血腫消退后拔除氣管套管。

（二)急性喉軟骨骨折外力撞擊喉、喉抵觸頸椎時(shí)即可發(fā)生喉軟骨骨折。骨折后喉軟骨內(nèi)面軟骨膜、粘膜或外面軟骨膜均可破裂，造成粘膜下出血，皮下氣腫，軟骨膜炎等。

1．癥狀 喉部疼痛、吞咽痛、咯血、呼吸困難是喉軟骨骨折的主要癥狀。因喉水腫、粘膜下血腫的程度不同而產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。檢查時(shí)可見喉前軟組織腫脹、皮膚瘀斑。有喉部軟組織內(nèi)出血和氣腫時(shí)，頸部粗大。

甲狀軟骨骨折時(shí)甲狀軟骨上切跡消失，環(huán)狀軟骨骨折時(shí)環(huán)狀軟骨弓消失，觸診可發(fā)現(xiàn)有軟骨磨擦音。環(huán)狀軟骨與氣管間斷裂則有皮下氣腫和咯血。間接喉鏡或纖維喉鏡檢查可見有喉粘膜裂傷、粘膜水腫、粘膜下血腫。檢查時(shí)應(yīng)注意雙聲帶運(yùn)動(dòng)能力及是否在同一水平、有無暴露的軟骨等情況。根據(jù)病情需要還可攝胸片、頸椎片、喉體層片、頸軟組織片、食管造影、喉部CT掃描等。在檢查患者時(shí)要注意患者的意識(shí)狀態(tài)，感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的狀況，以便及早發(fā)現(xiàn)并治療喉外傷時(shí)合并其他器官的嚴(yán)重外傷。

2．并發(fā)癥 喉軟骨骨折，急性期可并發(fā)局部感染、皮下氣腫、大出血（損傷大血管時(shí))等并發(fā)癥。喉軟骨骨折后期喉部可發(fā)生狹窄或形成喉蹼，聲帶固定或麻痹，造成聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難等病癥。

3．治療 患者有聯(lián)合外傷時(shí)，應(yīng)先處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如昏迷)、脊柱骨折、氣胸、內(nèi)臟破裂或腹腔內(nèi)大出身等嚴(yán)重外傷，然后再處理喉外傷。

喉軟骨骨折有急性喉阻塞或喉內(nèi)出血者，應(yīng)及時(shí)做低位橫切口氣管切開術(shù)，可在局部麻醉下進(jìn)行，通常切開第3和第4氣管環(huán)。

喉軟骨骨折應(yīng)在外傷后4周進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)喉軟骨肌折部位的不同采用不同的手術(shù)方法。按急性聲門上損傷、聲門損傷、貫通聲門損傷（包括聲門上、聲門、聲門下)，聲門下?lián)p傷（包括環(huán)狀軟骨骨折、有或無氣管橫斷傷)，將其治療方法分別敘述如下。

（1)急性聲門上損傷：聲門上損傷包括甲狀軟骨板上半部骨折和會(huì)厭損傷（圖96-1)。有急性喉阻塞者首先行常規(guī)氣管切開術(shù)，然后行前連合直接喉鏡檢查，注意喉水腫和喉及下咽粘膜裂傷的情況。手術(shù)包括縫合粘膜裂口并切除會(huì)厭及會(huì)厭谿之血腫組織，頸前在舌骨水平做橫切口，剪斷舌骨后，給行切開甲舌膜進(jìn)入咽腔（圖96-2)。切除會(huì)厭，會(huì)厭根部血腫組織及雙側(cè)假聲帶（圖96-3)。用絲線縫合喉粘膜，盡量對(duì)合復(fù)位骨折的甲狀軟骨板，并用絲線縫合甲狀軟骨外板軟骨膜，再縫合甲舌膜（圖96-4)。逐層縫合切口。術(shù)后48h經(jīng)鼻咽置入下咽部一條吸引引流管，持續(xù)引流。待喉部手術(shù)后反應(yīng)消退，可試行堵管，呼吸道通暢即可拔除氣管套管。

圖96-1 聲門上損傷

圖96-2 聲門上損傷手術(shù)方法 剪斷舌骨，縱行切開甲舌膜。

（2)急性聲門損傷：急性聲門損傷表現(xiàn)甲狀軟骨骨折和聲帶粘膜裂傷（圖96-5、6)。需在局麻下行常規(guī)氣管切開術(shù)。直接喉鏡的檢查可進(jìn)一步明確喉粘膜破裂的部位及程度，聲門損傷檢查可見聲帶及前連合粘膜裂口及腫脹。

圖96-3 切除會(huì)厭根部血腫

圖96-4 縫合軟骨外板軟骨膜及甲舌膜

圖96-5 甲狀軟骨骨折

圖96-6 聲帶粘膜裂傷

4．手術(shù)方法　基底在舌骨水平的弧形切口，皮瓣包括頸闊肌被翻轉(zhuǎn)向上。常規(guī)甲狀軟骨正中垂直裂開術(shù)。3-0線縫合聲帶粘膜裂口后，褥式縫合聲帶及室?guī)�使其與同側(cè)甲狀軟骨板靠攏（圖96-7)。對(duì)合復(fù)位骨折的甲狀軟骨板并用絲線縫合甲狀軟骨外板軟骨膜。自甲狀軟骨板裂開術(shù)正中切口處，放入鉭片，使其位于雙聲帶前端之間前連合處，分開雙側(cè)聲帶，防止喉蹼形成，用鋼絲將鉭片固定在甲狀軟骨板上，縫合甲狀軟骨板正中切口處之外板軟骨膜（圖96-8)。逐層縫合切口。

圖96-7 聲門損傷手術(shù)方法

圖96-8 甲狀軟骨板中置鉭片

5．術(shù)后處理 ①常規(guī)氣管切開術(shù)后護(hù)理；②選用適當(dāng)抗生素全身應(yīng)用；③術(shù)后7天切口愈合則拆除皮膚縫線；④拆除縫線后可試行堵管，無呼吸困難即可拔除氣管套管；⑤術(shù)后3周切開皮膚及頸前筋膜，取出鉭片。待切口愈合后可出院。

聲門損傷經(jīng)治療后患者可能有不同程度的聲音嘶啞。如處理不當(dāng)可能發(fā)生喉蹼形成，喉狹窄，除管困難等。

（三)急性貫通喉損傷（包括聲門上、聲門、聲門下?lián)p傷)

1．癥狀急性貫通喉損傷多表現(xiàn)有典型的急性喉阻塞、皮下氣腫、甲狀軟骨變形、聲帶裂傷及喉軟骨暴露于粘膜外等。采用喉裂開置入喉擴(kuò)張模治療急性貫通喉損傷。

2．手術(shù)適應(yīng)證 凡喉粘膜裂傷（圖96-9)，喉軟骨骨折較嚴(yán)重者都應(yīng)行喉裂開置入喉擴(kuò)張模進(jìn)行治療。

圖96-9 喉粘膜裂傷

3．并發(fā)癥 急性貫通喉損傷急性期的并發(fā)癥有感染、皮下氣腫以及氣管切開術(shù)所有的一切并發(fā)癥。后期則有喉蹼形成、喉狹窄、聲帶固定、聲帶麻痹、擴(kuò)張模脫落、移位、阻塞，出血等，還可有發(fā)音、呼吸、吞咽等功能障礙。

4．手術(shù)方法 ①頸部低位橫切口行常規(guī)氣管切開術(shù)（圖96-10)。②常規(guī)喉裂開術(shù)（圖96-11)。直視下仔細(xì)縫合喉粘膜裂口（96-12)。置入事先準(zhǔn)備好的喉擴(kuò)張模（牙模膠或硅橡膠制成)放入喉腔，擴(kuò)張模下界在環(huán)狀軟骨水平，上界在室?guī)�水平即可，用金屬線固定此擴(kuò)張模。金屬線穿過甲狀軟骨板和皮膚后，用鈕扣固定在頸部皮膚表面（圖96-13)。盡量對(duì)合復(fù)位甲狀軟骨板，并縫合甲狀軟骨板外軟骨膜，逐層縫合切口（圖96-14)。③手術(shù)后使用強(qiáng)有力的抗生素控制感染。按氣管切開術(shù)后護(hù)理。④6～12周后直接喉鏡下取出喉擴(kuò)張模。⑤取模后試行堵管，無呼吸困難后可拔除氣管套管。

圖96-10 頸部低位橫切口氣管切開

圖96-11 喉裂開術(shù)

圖96-12 直視下縫合喉粘膜裂口

圖96-13 置入擴(kuò)張模并固定之

圖9m.bhskgw.cn/zhicheng/6-14 逐層縫合

圖96-15 環(huán)狀軟骨骨折

（四)急性聲門下?lián)p傷

1．癥狀 急性聲門下喉損傷為環(huán)狀軟骨骨折（圖96-15)，或有或無貫穿喉損傷。如果發(fā)現(xiàn)有環(huán)狀軟骨與氣管間斷裂也可按聲門下?lián)p傷處理。

2．手術(shù)適應(yīng)證 單獨(dú)環(huán)狀軟骨骨折，環(huán)狀軟骨骨折同時(shí)并有貫通喉損傷，環(huán)狀軟骨骨折并有氣管損傷（包括環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)間橫斷傷)都為此手術(shù)適應(yīng)證。

3．并發(fā)癥 感染、氣管切開術(shù)可觸發(fā)的并發(fā)癥，擴(kuò)張模引起感染，擴(kuò)張模被擠出，阻塞氣管或出血等。后期亦有聲帶麻痹、聲門下狹窄、除管困難等并發(fā)癥發(fā)生之可能。

圖96-16 喉正中裂口術(shù)

圖96-17 內(nèi)置擴(kuò)張模示意圖

4．手術(shù)方法 ①低位頸部橫切口，皮瓣包括頸闊肌。②低位氣管切開術(shù)，切開第6～7氣管環(huán)，置入氣管套管。③喉正中裂開術(shù)，同時(shí)切開氣管環(huán)1～3環(huán)（圖96-16)。④修復(fù)喉粘膜裂傷。⑤置入硅橡膠或牙模腦擴(kuò)張模，擴(kuò)張模上界平室?guī)�水平，下界在�?氣管環(huán)水平，經(jīng)皮膚甲狀軟骨穿過金屬線固定擴(kuò)張模，皮膚處將金屬線固定在鈕挰上，鈕扣用酒精棉球覆蓋（圖96-17)。⑥盡量使骨折的環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨復(fù)位并縫合軟骨膜。縫合第1～3氣管環(huán)。⑦逐層縫合軟骨膜，皮下組織，皮膚，關(guān)閉切口，無菌包扎。⑧術(shù)后6～12周于直接喉鏡下去除喉擴(kuò)張模。⑨取出擴(kuò)張模后試行堵管，無呼吸困難即可拔管。