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急診醫(yī)學(xué):第72章 頸椎損傷

頸椎損傷是一種嚴(yán)重?fù)p傷,合并脊髓損傷、四肢癱者約占半數(shù),病死率約15%。一、頸椎損傷分型(一)屈曲型損傷較為常見。多為低頭工作時(shí),高速墜落的重物打擊于頭部,或患者高位跌落時(shí)頭部著地造成。主要有寰樞椎骨折脫位,寰椎、樞椎骨折脫位,單純椎體壓縮骨折,頸椎骨…

頸椎損傷是一種嚴(yán)重?fù)p傷,合并脊髓損傷、四肢癱者約占半數(shù),病死率約15%。

一、頸椎損傷分型

(一)屈曲型損傷較為常見。多為低頭工作時(shí),高速墜落的重物打擊于頭部,或患者高位跌落時(shí)頭部著地造成。主要有寰樞椎骨折脫位,寰椎、樞椎骨折脫位,單純椎體壓縮骨折,頸椎骨折脫位(伴關(guān)m.bhskgw.cn/rencai/節(jié)交鎖或無交鎖、頸椎半脫位或暫時(shí)性脫位)。

(二)伸展型損傷比較少見。常見于頸椎有骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)較僵的老年人,摔倒時(shí)面部著地或撞到前面物體上。年輕人,跳水時(shí)頸部處于過伸位撞于池底,可造成頸椎后脫位、頸椎過度伸展型損傷。

(三)過度屈曲-過度伸展聯(lián)合損傷-揮鞭損傷(whiplash injury) 其受傷機(jī)制為高速行駛的汽車突然減速或撞車,或突然高速開動(dòng)時(shí)乘客頭頸后沒有支撐,頭部因慣性作用將繼續(xù)向前屈擺動(dòng)后,又彈回原位或再繼續(xù)向后,遂使頸部產(chǎn)生過屈過伸往返動(dòng)作,形成伸-屈聯(lián)合損傷-“揮鞭”損傷。頸下部(頸6、7)和軀干連在一起如同鞭柄,而頭部和上頸部猶如鞭梢前后甩動(dòng)。

(四)縱向擠壓損傷常見有寰椎裂開骨折及頸椎爆裂形骨折。

頸椎的X線檢查對(duì)頸椎的診斷與分型很有幫助,如側(cè)位片上顯示椎體前方楔狀壓縮骨折,則為屈曲暴力引起;椎體前上緣有骨折,亦常屈典型損傷;如有椎體前下緣骨折,多為伸展型損傷。關(guān)節(jié)突有交鎖者,亦為屈曲型損傷。一側(cè)關(guān)節(jié)突骨折小片成嵌插骨折或一側(cè)椎體高度減少,則為側(cè)屈暴力損傷,可致神經(jīng)系統(tǒng)非對(duì)稱性損傷,不易恢復(fù),是不能用顱骨牽引治療的骨折,只用頸托即可。

二、頸椎骨折的急救處理

頸椎骨折所合并的脊髓神經(jīng)損傷,可能發(fā)生在頸椎骨折脫位當(dāng)時(shí),但很多是由于不正確的急救、運(yùn)送和處理引起的。在急救現(xiàn)場(chǎng)如疑有頸椎骨折脫位,搬動(dòng)病人時(shí),應(yīng)由一人扶持固定頭頸部,保持頸椎和胸椎軸線一致,勿使處于過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)。病人應(yīng)放置在硬質(zhì)擔(dān)架上,頸部?jī)蓚?cè)各放一小沙袋,使運(yùn)送過程中頸椎處理穩(wěn)定狀態(tài),最好放置在一個(gè)特置的牽引固定板上(圖72-1);蛴妙i部金屬支架固定(圖72-2)。

圖72-1 牽引固定板示意圖

圖72-2 頸金屬支架固定

當(dāng)合并有頸脊髓損傷,發(fā)生高位截癱時(shí),由于軀干和下肢和血管彈性消失,血液可以大量在腹部?jī)?nèi)臟和下肢擴(kuò)張的血管內(nèi),使血壓下降,合并麻痹性腸梗阻亦可導(dǎo)致低血壓。已經(jīng)證實(shí),低血氧是加劇神經(jīng)病理?yè)p害的一個(gè)真正原因,所以應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量(最好全血)和給氧,有助于克服低血壓和紫紺,利于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)。

三、頸椎損傷的治療

不同類型的頸椎骨折脫臼的治療方法,雖然各不相同,但主要在牽引固定、石膏領(lǐng)固定、手術(shù)切開復(fù)位及融合固定三種方式中選擇,F(xiàn)將每一類型損傷的治療分述如下。

(一)頸椎關(guān)節(jié)半脫位或暫時(shí)性脫位 頸椎半脫位,常因“揮鞭”損傷或重物墜落頭部引起頸前屈時(shí)損傷,多見于第4~6頸椎。因暴力較小,一般(僅少數(shù)例外)不足以使頸椎體發(fā)生擠壓性骨折,僅受傷處之上一椎體的下關(guān)節(jié)突向前輕度移位,棘間寬度增加(圖72-3)。許多病例在運(yùn)送醫(yī)院途中或診查過程中,經(jīng)簡(jiǎn)單的后伸運(yùn)動(dòng),脫位即自行復(fù)位,所以常常X線檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。但由于椎體后部的軟組織,如小關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶、黃韌帶,有時(shí)甚至后縱韌帶可發(fā)生撕裂及出血,它也可因脊髓周圍出血而致截癱與死亡。

圖72-3 頸椎半脫位圖(C56)

頸椎半脫位通常癥狀較輕,主訴常見為頸部疼痛,頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重。檢查可見頸部肌肉痙攣,頭略向前傾,局部棘突可有壓痛。X線片檢查偶可見上一個(gè)椎體之下關(guān)節(jié)前移,棘突間的距離增寬,當(dāng)脫臼自然復(fù)位后,僅可見頸椎生理弧度變直。必要時(shí)可謹(jǐn)慎扶持下拍攝頸部屈曲位側(cè)位片,又可發(fā)現(xiàn)上述病變。

治療,需將損傷關(guān)節(jié)固定一個(gè)時(shí)期,否則它可引起韌帶松弛及再發(fā)脫位,并可造成神經(jīng)根的刺激與壓迫而引起一側(cè)或雙側(cè)上肢持續(xù)性神經(jīng)炎,患者頸部和臂部有持續(xù)性疼痛不適。頸椎半脫位的復(fù)位很容易,肌肉注射50~100mg杜冷本止痛后,慢慢使頸部伸展即可復(fù)位,用石膏領(lǐng)固定維持此位置4-6周,直至撕裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶等軟組織完全愈合。

(二)頸椎關(guān)節(jié)脫位 在頸部遭受屈曲性損傷時(shí),頸椎屈曲,勢(shì)必使頸椎的下關(guān)節(jié)突掀起,此時(shí)再加上暴力的向前分力,可使后關(guān)節(jié)囊及棘間韌帶撕裂,上椎體遂整個(gè)前移,發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)脊椎之下關(guān)節(jié)突完全移至下一椎體的上關(guān)節(jié)突前方,形成交鎖(圖72-4)。多發(fā)生在頸椎4、5、6、7之間。少數(shù)病人還可伴有下一椎體的輕度擠壓性骨折,或椎體前緣小骨折片,多合并脊髓損傷。

圖72-4 頸5~6脫位,小關(guān)節(jié)跳躍

X線片檢查側(cè)位片可見上一椎體前移,其下關(guān)節(jié)突位于下一椎體之上關(guān)節(jié)突前方,稱為小關(guān)節(jié)跳躍。兩棘突間距離增寬。半側(cè)脫位常為屈曲加旋轉(zhuǎn)暴力引起。X線正位片可見損傷平面的上一個(gè)椎體的棘突明顯偏歪向患側(cè),椎板間隙增寬,側(cè)位片示損傷平面輕度成角畸形,上椎體稍向前移,攝45度頸椎斜位片,可見一側(cè)關(guān)節(jié)突移向前方。

治療,不能用伸展法復(fù)位,因?yàn)樵缴煺,交鎖的小關(guān)節(jié)嵌頓越明顯,甚至壓迫脊髓。應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位,成功的關(guān)鍵是短時(shí)間內(nèi),重磅快速牽引,牽引重量由5~7kg開始,逐漸增加至10~15kg,一般不要超過15kg(或按每一節(jié)椎體不超過2.5kg計(jì)算,如頸6脫位,2.5×6=15kg)。牽引時(shí)體位為頸椎應(yīng)處于輕度屈曲位(15~20度)才容易成功(圖72-5)。開始牽引后,每半小時(shí)于床旁攝頸椎側(cè)位片一次,直至交鎖被松開為止(一般需幾小時(shí))。松開交鎖后,即在病人肩下墊枕,使頸部逐漸轉(zhuǎn)成過度伸展位,即可復(fù)位。然后將牽引重量減至1~1.5kg,維持4周,有關(guān)節(jié)突骨折者6周。后改用石膏領(lǐng)再固定6~8周。如顱骨牽引不能復(fù)位者,需行切開復(fù)位,切除下一個(gè)椎體的上關(guān)節(jié)突后多可順利復(fù)位。復(fù)位后作椎板融合術(shù),術(shù)后繼續(xù)牽引4~6周后,再改用Minerva式石膏固定(圖72-6)。

圖72-5 輕度屈曲位牽引法

圖72-6 Minerva式石膏領(lǐng)固定性

(三)頸椎壓擠性損傷 單純頸椎壓擠性骨折較少見,臨床常見合并不同程度屈曲損傷,系由重暴力引起的“爆裂型”骨折,頸5~7多見。椎體可以成楔狀并爆裂開,椎體前緣可見有“淚滴狀”骨折片。椎體后緣或椎間盤?赏蝗胱倒埽斐杉顾鑹浩扰c損傷,骨片向左(右)移位,則因椎間被壓縮小而產(chǎn)生根性癥狀。

治療,在無神經(jīng)癥狀者,因骨折穩(wěn)定,可僅采用過伸復(fù)位法,并作Minerva石膏固定12周。有脊髓損傷者,可用顱骨牽引復(fù)位后逐漸把頭部放在過伸位。爆裂型骨折的骨片突入椎管內(nèi)者,可行前路減壓術(shù)及植骨固定(圖72-7)。

圖72-7 前路減壓及植骨融合術(shù)

(四)過伸性損傷所致頸椎骨折與脫位 本病診斷根據(jù)病史及X線檢查,可見受傷部位椎間隙增寬,早期X線片還可顯示咽后壁血腫影,常?梢钥吹缴戏阶刁w下緣有撕脫骨折。亦有合并脊髓損傷的,為后方黃韌帶或前方椎間盤突入椎管壓迫脊髓所致。

治療,在無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,由于骨較穩(wěn)定,頸微屈,臥床休息3周,即可帶圍領(lǐng)下地。合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,可行顱骨牽引6~8周,保持頸椎直線位,脊髓損傷癥狀消失后,帶圍領(lǐng)下地。

(五)寰樞椎骨折、脫位

1.寰椎開裂骨折 較少見,為重物墜落擊于直立患者頭部,或患者由高處墜落,頭頂垂直沖擊地面所致。沖擊力通過顱骨傳導(dǎo),過枕骨髁作用于寰椎兩上關(guān)節(jié)突,而反作用力則由樞椎作用于寰椎兩個(gè)下關(guān)節(jié)突,使寰椎側(cè)塊被擠壓于枕骨與樞椎之間,由于寰椎的上關(guān)節(jié)突朝向外上方,下關(guān)節(jié)突朝向外下方,上下兩力的作用使寰椎最薄弱部分,即前弓和后弓發(fā)生裂開骨折(圖72-8、9)。

圖72-8 寰椎受力示意-冠狀位

圖72-9 寰椎受力示意-水平位

病人常感頭部劇烈疼痛及頸部疼痛,常自已用雙手托住頭避免頭頸活動(dòng),當(dāng)頸2神經(jīng)(枕大神經(jīng))受損時(shí),患側(cè)枕部可有放射痛。檢查可見頸上部壓痛,頸肌痙攣及活動(dòng),特別旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。少數(shù)伴有脊髓損傷者,常顯示不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺喪失。攝下頜顱頂位象(Hertz攝影法)或CT檢查可清楚顯示骨折。

骨折無移位且不伴有脊髓損傷者,可臥床數(shù)日,疼痛減輕后,上Minerva石膏,固定3個(gè)月。骨折有較明顯移位和合并有脊髓損傷時(shí),需采用顱骨牽引數(shù)周后,換石膏固定如上法。

2.樞椎骨折齒狀突的完整對(duì)頭部穩(wěn)定甚為重要,如有骨折、半脫位或脫位,將使椎管狹窄,損傷脊髓。齒狀突骨折占頸椎骨折的13%,尤以齒狀突基底骨折最多見。多由跳水或高空墜落時(shí)頭部著地,外力作用于頭部,使齒狀突骨折移位。齒狀突骨折又可分為成人型和兒童型兩種。①7歲以內(nèi)的兒童齒狀突骨折,絕大多數(shù)為屈曲型損傷,前脫位多見,其骨折線多在骨骺線上,甚至低至椎體內(nèi),骨折愈合無問題m.bhskgw.cn/zhuyuan/,且雖復(fù)位較差,亦可在生長(zhǎng)過程中自行塑形矯正,極少出現(xiàn)再移位及晚期脊髓受壓情況。②成人型齒狀突骨折則相反,骨折平面較高,由于血運(yùn)不良,不愈合率高或形成纖維愈合,為不穩(wěn)定狀態(tài),很容易再移位引起癥狀。治療時(shí)應(yīng)充分考慮上述不同特點(diǎn)。

單純齒狀突骨折、不合并有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí),臨床表現(xiàn)輕微,仍能步行入診室,僅感頸部疼、旋轉(zhuǎn)時(shí)加重。一部分病人合并不同程度的脊髓損傷,有肢體無力或感覺減退,上肢麻痛等等。新鮮的齒狀突骨折,可用Minerva石膏固定治療。骨折有移位者,先行牽引6周,復(fù)位后再行固定。

齒狀突骨折合并前(后)寰椎脫位者,合并前脫位多見,約為后脫位的兩倍。齒狀突骨折合并有寰椎脫位時(shí),可引起脊髓不同程度損傷,而且后脫位較前脫位的機(jī)會(huì)更大,因?yàn)辇X狀突骨折合并前脫位時(shí),齒狀突仍依附于寰椎前弓之后一起前移,加之寰、樞椎交界水平的成人脊髓的直徑僅約10mm,而寰椎橫徑約為20~25mm,故脊髓仍然有較大的活動(dòng)余地而免于受壓。臨床體征有頸部強(qiáng)直,局部壓痛及脊髓神經(jīng)損傷或受壓癥狀。X線檢查可見齒狀突骨折線及寰椎移位。

治療要求有三:①保護(hù)脊髓免受再損傷;②復(fù)位完善,否則日后有疼痛及復(fù)發(fā)現(xiàn)象;③固定要可靠有效,否則愈合不良,引起復(fù)發(fā)。我們常常先用顱骨牽引或領(lǐng)帶牽引。對(duì)前脫位者,開始即用6.8kg(15Ib)牽引,并逐漸增加重量至骨折重疊拉開后,再逐漸伸直頸部復(fù)位。然后再根據(jù)不同情況采取進(jìn)一步措施。對(duì)于齒狀突骨折線較低,位于樞椎體內(nèi)容易愈合者,兒童齒狀突骨折,復(fù)位基本滿意者,繼續(xù)牽引4-6周,待骨折有纖維愈合時(shí),再用Minerva石膏固定頭頸部于輕度過伸位。對(duì)于成人齒狀突骨折,特別基底部骨折并復(fù)位較差者,或顱骨牽引復(fù)位不滿意者,非手術(shù)治療3~4個(gè)月骨折仍不愈合者,有移位復(fù)發(fā)甚至壓迫脊髓者,應(yīng)盡快行頸椎融合術(shù)。

寰樞椎融合的方法很多,我們認(rèn)為改良的McGrow法實(shí)用易行(圖72-10)。具體做法為,顯露頸椎上部后,將雙股鋼絲彎成合適的弧形,緊貼寰椎后弓前緣穿過,一端由后弓上緣引出,然后將樞椎棘突根部鉆孔,鋼絲兩端交叉穿過此孔,將樞椎棘突和寰樞擰在一起,如法再將頸3棘突固定在一起,然后將寰椎后結(jié)節(jié)及頸2、3棘突及一部分椎板鑿成粗糙面骼骨,取骨植骨,再用Minerva石膏固定8-10周。

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