理療學:附：電診斷(Electrodiagnosis)

電診斷是應用定量的電流刺激神經或（和)肌肉，觀察它們的電興奮性，以判定周圍神經和肌肉功能狀態(tài)的一種康復診斷方法。常用的電診斷有直流－感應電檢查和強度時間曲線測定。

一、直流感應電檢查

（一)設備與方法

直流感應電療機和電極

直流感應電療機　即理療科日常治療用的直流感應電療機。這種電療機可輸出平穩(wěn)直流電和感應電，感應電或為線圈蜂鳴器感應產生的，或用電子管振蕩www.med126.com電路產生類似感應電的強直電流。

電極　刺激電極有單頭和雙頭兩種（圖3.2.3)。單頭電極（主電極)是一個絕緣手柄上裝著一個直徑約1cm的圓形金屬頭，上包5～6層紗布，手柄上裝著手動斷續(xù)器。雙頭電極是在附有斷續(xù)器的絕緣手柄上，裝上彼此分開的、可以任意調節(jié)距離的兩個等大的（直徑約1cm)或一大一小的刺激電極。

圖3.2.3 手動斷續(xù)電極

a－單極b－雙極

運動點就是當電流刺激肌肉或支配該肌肉的神經時，最易引起興奮的部位。運動點可分為神經運動點和肌肉運動點。正常肌肉的運動點常為近肌腹區(qū)運動神經進入肌肉的接點部位。神經運動點為神經的解剖部位最表淺而接近皮膚處。一條較長的神經可以有幾個運動點。尋出運動點是電診斷的基本要求，圖3.2.4-8表明各主要運動點的位置，參照這些圖易于找到需要的運動點。但人體解剖部位各有差異，所以一般要先用感應電來刺激尋找，刺激電極在一定范圍內慢慢移動并仔細觀察，反應最強處則為運動點。

圖3.2.4 面部的運動

圖3.2.5 上肢前面的運動點

圖3.2.6 上肢后面的運動點

圖3.2.7 下肢前面的運動點

圖3.2.8 下肢后面的運動點

為了迅速準確地找到運動點，必須熟練掌握神經與肌肉的解剖學，了解神經走向與分布，以及肌肉的起止部位，肌肉的收縮功能和所出現的動作。

檢查方法

檢查時，如用單極測定，則一個100～200cm²的直流電療用的襯墊電極作為次電極，置于肩胛間區(qū)或腰部。如果應用單極法引起鄰近肌肉收縮，有礙觀察，則應改用雙極法。用兩個等大的電極檢查時，兩頭分別置于以運動點為中心的兩端，兩者的距離不宜小于2～4cm。用一大一小的電極檢查時，小電極置于運動點上，大電極按肌肉縱軸置于運動點之上方或下方。先用感應電在健側找到運動點，觀察最小而可見的收縮反應，求得閾值。隨即以直流電陰極和陽極分別進行刺激，求得陰極和陽極的閾值，記錄結果。繼之，在患側用同樣方法進行測定，并同健側的檢查結果進行比較。對于癱瘓肌肉，對感應電刺激的反應可能明顯減弱甚至消失，這時可用直流電陰極和陽極來尋找運動點。在尋找運動點時，可用較大的電流強度，確定運動點后，重復刺激數次來減低皮膚電阻，然后逐漸減小電流強度，求得準確的閾值。

注意事項

1.室內溫暖，光線明亮，能清晰地觀察最小的肌肉收縮反應。確定與對比閾值時，所觀察收縮反應的程度應保持一致。

2.必須密切結合臨床。電檢查前要了解病史，進行必要神經系統(tǒng)檢查，在全面了解病情的基礎上，才能有目的有重點地進行電檢查。

3.向患者說明有關事項，要求患者密切配合檢查。檢查時，患者全身自然放松，體位要舒適，被測肢體肌肉必須處于完全放松狀態(tài)。例如，檢查大腿前面時，取仰臥位，用枕頭支托腘窩處；測下肢屈側時，取俯臥位，用枕頭支托踝關節(jié)部位。

4.電刺激時，電極與運動點位置要保持密切接觸，不可移動，但同時電極壓力不宜過重，按壓手動開關時，電極不要隨之往下壓，否則會影響測定結果。

5.必須熟悉每塊肌肉收縮所出現的微細動作，否則容易產生誤認而導致判斷錯誤，特別是待測肌肉有變性反應存在，對電流刺激的興奮性顯著降低而使用較大的電流強度時，鄰近肌肉出現收縮反應。切不可將m.bhskgw.cn/job/鄰近肌肉的收縮反應當作待測神經或肌肉的反應。

6.電檢查過程中，必須十分耐心仔細，有疑問時，要反復對比觀察。如果肉眼難于觀察，可通過手摸肌健的活動來配合，尤其對幼小患兒的電檢查，更須耐心，必要時，可另約時間復查。

（二)結果分析

直流感應電診斷判斷的主要依據是電流的閾值、肌肉收縮性質和極性反應等。

正常反應

以感應電（或強直流電)刺激正常的神經或肌肉運動點時，當電流達到閾值，即可引起肌肉完全的強直性收縮，在通電期間，收縮持續(xù)存在。直流電陰極或陽極刺激正常神經或肌肉時，當電流強度達到閾值，在通電瞬間都出現一次“閃電樣”快速的收縮，并立刻消失。陽極通電引起的肌肉收縮反應比陰極的弱，如陽極通電時要使所引起的收縮反應與陰極通電時的反應相等，則電流強度要為陰極的1.5～2.5倍。斷電時在陽極下有時出現收縮反應。但其幅度較小，而陰極下則不易出現收縮反應。人體兩側同名運動點的閾值大致相等，如超過0.5-1倍的量，則認為是異常。國內外有人測出各運動點的直流電刺激閾值，可供電診斷時參考。

異常反應

1.量的變異

（1)興奮性亢進　使用較小的電流強度刺激神經肌肉，即可引起肌肉收縮反應，即閾值明顯降低，則被認為是興奮性亢進。可見于如下疾�。�

①手足搐搦癥：對兩種電流或只對直流電反應亢進。癔病性抽搐無亢進現象，可作鑒別。

②痙攣素質：用直流電陰極刺激正中神經或腓神經，其閾值常在0.7mA以下。

③中樞性麻痹的早期、舞蹈病等。

④某些周圍神經疾病的早期，可出現對直流電或兩種電流的興奮性亢進。

（2)興奮性減退　即閾值升高。肌肉收縮形態(tài)和極性法則無異常。常見于如下疾�。�

①廢用性肌萎縮

②中樞性麻痹的晚期

③肌源性肌萎縮癥

④周期性麻痹發(fā)作期間

⑤緩慢性神經源性肌萎縮。如果前角細胞疾病引起的肌萎縮，其經過極為緩慢，在肌肉中尚有部分未被侵犯時，僅表現為興奮性減退。但是，肌萎縮性側索硬化癥直到晚期，對感應電的反應電的反應減弱不很明顯，卻可能出現直流電極性代置現象，稱為“混合反應”。

2．質的變異

質的變異系指電刺激時，肌肉的收縮狀態(tài)發(fā)生變化，表現為斷電后肌肉不立即松弛（肌強直性反應)或易于產生疲勞（肌無力反應)，而閾值和收縮反應性質則無異常。

肌強直性反應　先天性肌強直病對感應電引起的肌肉收縮，斷電后還持續(xù)數秒至數十秒鐘，對直流電陰極刺激，也在斷電后繼續(xù)收縮數秒鐘。

肌無力反應　重癥肌無力患者，用電刺激其眼輪匝肌時，肌肉收縮反應正常，若連續(xù)刺激，則肌肉收縮反應漸漸減弱，直至完全消失。整個過程約1～2分鐘。休息片刻后，再次連續(xù)刺激，將重新出現上述現象。

3.電變性反應

周圍運動神經元因疾病或創(chuàng)傷而受損，從而引起神經和肌肉對電刺激反應的量和質的變化，人們認為這是神經軸索發(fā)生變性的結果，所以稱為電變性反應。按嚴重程度可分為部分，完全和絕對變性反應三種。

（1)部分變性反應　感應電和直流電刺激神經時，肌肉收縮反應均減弱，所用的電流強度也較大。感應電刺激肌肉引起的收縮反應也明顯減弱，也需要較大的電流強度，特別重要的是肌肉對直流電的刺激除需要較大的電流強度外，肌肉收縮反應較緩慢，而不是“閃電樣”收縮。陰陽極刺激無倒置現象。

（2)完全變性反應　感應電或直流電刺激神經時，都不能引起收縮反應。感應電刺激肌肉也無反應。直流電刺激肌肉，需要明顯加大電流才能引起收縮反應，而且反應很弱，特別是肌肉收縮反應很緩慢，呈蠕動樣收縮，（圖3.2.9)。陰陽極值接近或倒置。此外，肌肉運動點可能向遠端移位。

圖3.2.9 肌肉的電反應 G-間斷直流電刺激時,正常肌肉單一靈敏的收縮 F-感應電流刺激時正常肌肉痙攣性收縮 R.D-變性反應時間斷直流電刺激時肌肉緩慢微弱的收縮.

（3)絕對變性反應　神經和肌肉不論對感應電或對直流電刺激都無收縮反應。

表3.2.1　電變性反應分類

（三)直流－感應電診斷的臨床意義

鑒別中樞神經性癱瘓或周圍神經性癱瘓

中樞運動神經原病變沒有變性反應。出現變性反應時一般表示周圍神經或脊髓前角細胞等處發(fā)生了病理改變。例急性脊髓前角灰質炎、脊髓損傷、感染性多發(fā)性神經炎、神經損傷等都出現電變性反應。

判斷周圍運動神經損傷程度

周圍神經損傷不論平時或戰(zhàn)時都很常見，槍彈傷、刀刺傷、骨折脫位或外傷后的血腫、骨痂的壓迫，以及牽伸、重壓等，都可能損傷神經。直流感應電診斷對周圍神經損傷的診斷有重要意義，它能正確反映神經損傷程度，為確定治療方案提供重要依據。

1.無變性反應　患者有外傷史和癱瘓癥狀，但無電變性反應，說明神經無明顯解剖上損傷，一般經保守治療可以恢復正常。

2.部分變性反應　一般說明神經有一定程度挫傷或粘連，可進行保守治療觀察。

3.完全變性反應　一般說明神經有嚴重粘連、壓迫或斷裂，或形成神經瘤等，完全變性反應者，需要進行手術探查治療。

4.絕對完全變性反應　見于周圍神經嚴重損傷的晚期，需要手術探查治療。

變性反應的發(fā)展過程可分為三個階段：第一階段為初期，約7～14天。在發(fā)病或受傷初期，神經肌肉對電刺激顯示興奮性亢進現象或者正常，所以電診斷要在發(fā)病或受傷后2周以后才進行。第二階段為變性反應期，可出現部分或完全變性反應，時間約自兩周至一年以上，視病情輕重而定。第三階段為后期，有兩種可能的轉歸，即逐漸趨向正�；蛘呱窠浖∪夤δ苤饾u退化而進入完全變性或絕對變性反應，這種情況預后極差。所以，有些病例可能進行定期（每1～2月)復查，以便動態(tài)了解神經肌肉功能。

判斷神經損傷、神經炎的預后和恢復時間

如上所述，直流感應電診斷可判斷神經損傷程度。如果出現變性反應，特別是完全變性反應，只有采取手術探查治療，才有可能恢復。手術以后或者進行保守治療觀察的部分變性反應病例，可每隔1～2月復查一次，可以了解神經功能恢復情況。電診斷可以推測面神經炎的預后和恢復時間（表3.2.2)。

表3.2.2 面神經炎電反應變化的預后意義

鑒別功能性和器質性神經癱瘓

在實際醫(yī)療工作中，有時會遇到一些病情較復雜的癱瘓病例而難以診斷時，電診斷可以明確是否有器質性疾病。而癔癥或詐病則電反應無異常。（楊永輝郭友池)

二、強度－時間曲線測定

強度－時間曲線能比較精確定量測定組織興奮性。實驗證明，引起組織興奮的電刺激，不僅與電流強度有關，而且同刺激時間也有關系。某一刺激強度需要一定的刺激才能引起興奮。將恰好能引起肌肉收縮反應的一些強度－時間關系，用座標表示，并連成線，這就稱為強度－時間曲線。

（一)檢查方法

首先從所選定的最長脈沖時間開始。例如：1000ms，頻率可根據儀器的特性決定，但原則上以較慢的頻率為合適。這樣就可以清楚識別肌肉收縮，以及避免肌肉過早發(fā)生疲勞。檢查者可以一手持刺激電極，別一手調節(jié)輸出電流的強度，用腳踏開頭控制刺激。在檢查過程中，壓力必須始終如一，輕巧地將電極固定在受檢查肌肉上。開始時，緩慢增加輸出電流或電壓一直到引出明顯的肌肉收縮，然后緩慢的降低輸出電流。待出現最小的剛剛可見的收縮，此時電流（或電壓)的強度，即為基強度。這樣最小可見的收縮，即是標準收縮。然后逐步縮短脈沖時間，測定最小收縮所需的強度，將所測出的各點聯(lián)成曲線。所用的脈沖持續(xù)時間有：

1000ms，300ms,100ms,30ms, 10ms, 3ms, 1ms, 0.3ms, 0.1ms, 0.03ms, 0.01ms,將所測得的各點依次連線即可繪出曲線（見下圖)。

圖3.2.10 正常強度時間曲線	圖3.2.11 強度時間曲線

（二)曲線的類型

一般分為三種類型：

1.失神經支配曲線　其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，對持續(xù)時間（t寬)短的脈沖無反應。出現這些改變的原因，是肌肉失神經支配，這時候出現的反應是肌肉本身的反應。由于肌肉的興奮性比神經低，所以需要較大的閾強度和較長的通電時間，才能引起反應。結果如曲線A。

2.正常曲線　其特點是斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1～100ms范圍內均有反應。

這種曲線的原因是神經正常，電流通過神經，使肌肉興奮。由于神經支配正常，所以在較低的閾強度下即能引起興奮，如曲線C。

3.部分失神經支配的曲線　其特點是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，閾值普遍比正常高，對0.01ms無反應，出現扭結，如E點，這是最重要的特征

這種曲線的成因是：肌肉中一部分纖維失神經支配，另一部分的神經支配仍完整。當通電時間長時，兩者均有反應。但因失神經部分的興奮性低，因此閾值比正常值高些，但不會太高，因其中還有正常支配的部分。曲線高于C而低于A。

每2～3周重復測定一次，觀察曲線變化，可了解肌肉獲得神經再支配的變化情況。原先呈失神經支配曲線的，如果出現下列變化，說明神經在逐漸恢復:

1.出現扭結，或扭結逐漸明顯變寬。

2.曲線的坡度下降。

3.曲線向左延伸。