臨床肝移植:第四節(jié)　供體手術(shù)

一、切口選擇

供體的皮膚準(zhǔn)備應(yīng)上自下頜、下至恥骨聯(lián)合。單純切肝或肝、腎聯(lián)合切取時(shí)，一般選用正中胸腹聯(lián)合切口，從胸骨切跡至恥骨聯(lián)合，劈開胸骨，剪開心包，向后剪開部分膈肌（圖5-1)。必要時(shí)可以加作中腹部橫切口。如果不獲取心臟和肺臟，也可以選擇腹部大“十”字形切口^[11]，另加左側(cè)開胸（圖5-2)。

圖5-1 供體手術(shù)正中胸腹聯(lián)合切口

圖5-2 供體手術(shù)

腹部大“十”字形切口，左側(cè)開胸

二、探查

進(jìn)入腹腔后，首先要對(duì)腹腔進(jìn)行充分仔細(xì)的檢查，以排除尚未發(fā)現(xiàn)的肝臟和其他器官的惡性腫瘤和其他疾病。肝臟的質(zhì)地是供肝質(zhì)量的一個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，質(zhì)地硬的肝臟術(shù)肝功能恢復(fù)差；肝臟的脂肪含量、肝臟邊緣是否銳利、表面是否均勻一致以及對(duì)指壓的敏感性等也是評(píng)估供肝質(zhì)量的重要指標(biāo)^[12]。肝臟脂肪含量高、肝臟質(zhì)地過軟、邊緣圓鈍或表面花斑狀說明供肝質(zhì)量差，術(shù)后肝功能恢復(fù)慢、如果發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，可以快速輸注膠體滲透劑，如25%的清蛋白等，如果肝臟變軟，說明肝腫大是由中心靜脈壓過高所致，該肝臟可以使用；如果肝腫大依舊而中心靜脈壓正常，則肝腫大可能為肝臟缺血所致。肝臟邊緣圓鈍，指壓后顏色恢復(fù)慢可能為脂肪肝所致。

捫摸肝十二指腸韌帶以估計(jì)肝動(dòng)脈所在位置，并仔細(xì)探查有無異位肝右動(dòng)脈和異位肝左動(dòng)脈的存在。常有來自腸系膜上動(dòng)脈的異位肝右動(dòng)脈存，這時(shí)需要專門解剖肝右動(dòng)脈直至腸系膜上動(dòng)脈起始處，將肝右動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈一同保留；也有來自于胃左動(dòng)脈的異位肝左動(dòng)脈，要注意保護(hù)不要損傷^[13,14]。解剖肝、十二指腸韌帶時(shí)，如果在膽總管后方可捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，說明可能有來自腸系膜上的動(dòng)脈的異位肝右動(dòng)脈存在，可以稍加分離，得到確認(rèn)后，必要時(shí)可放棄全胰切取計(jì)劃，優(yōu)先保證肝臟切取。

三、供肝切取

1．預(yù)置灌注管 經(jīng)過充分探查，確定供肝可以使用后，迅速在腎動(dòng)脈以下分離出腹主動(dòng)脈，插入灌注管，可以將遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈結(jié)扎。這樣，可以確保腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血供。然后游離出腸系膜上靜脈，也置入灌注管（圖5-3)。為了確保門靜脈血流的灌注，在開始灌注前，不能結(jié)扎腸系膜下靜脈和脾靜脈。如果采用腹部大“十”字形切口，應(yīng)行左側(cè)開胸，于膈上胸主動(dòng)脈預(yù)置辛氏鉗備用。在血液循環(huán)穩(wěn)定的情況下，可以開始切取供肝。

圖5-3 預(yù)置冷灌注管

1．供肝2.腹主動(dòng)脈3.門靜脈4.腹靜脈5.下腔靜脈6.腎靜脈

2．肝臟的預(yù)分離切斷并結(jié)扎肝圓韌帶，用電刀切開鐮狀韌帶、左冠狀韌帶和左三角韌帶，應(yīng)注意不要損傷左肝靜脈和膈靜脈。術(shù)者用手將肝左外葉向右側(cè)牽拉，檢查肝胃韌帶內(nèi)有無起源于胃左動(dòng)脈的異位肝左動(dòng)脈。如果存在起源胃左動(dòng)脈的異位肝左動(dòng)脈，則應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎其入胃的分支后，保留胃左動(dòng)脈。如果沒有異位肝左動(dòng)脈存在，則可以用電刀切開肝胃韌帶。

繼續(xù)解剖肝、十二指腸韌帶，并確認(rèn)膽總管，盡可能在膽總管的遠(yuǎn)端分離，切斷膽總管，遠(yuǎn)側(cè)斷端結(jié)扎。為保留膽總管血供，應(yīng)盡量減少對(duì)它的解剖分離（圖5-4)。

圖5-4 肝門部分離

1.膽總管2.肝動(dòng)脈3.下腔靜脈4.腹主動(dòng)脈5.門靜脈

膽總管離斷后，解剖分離肝動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷胃右動(dòng)脈。確認(rèn)胃十二指腸動(dòng)脈，予以仔細(xì)結(jié)扎。在結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈前，可阻斷此動(dòng)脈，然后檢查肝十二指腸韌帶內(nèi)有無動(dòng)脈搏動(dòng)，如果有動(dòng)脈搏動(dòng)，則可以將其結(jié)扎切斷。追蹤肝動(dòng)脈的行徑，清除覆蓋其上的淋巴結(jié)，結(jié)扎離斷脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、顯露腹腔動(dòng)脈干，并游離附近的腹主動(dòng)脈。

輕輕提起動(dòng)脈，顯露其后之門靜脈，將其從周圍淋巴組織中分離出來，分離并結(jié)扎胃左靜脈及來自胰腺的第1條靜脈，并盡可能長(zhǎng)地將門靜脈全部游離出來，并將脾靜脈充分游離。

3．肝臟冷灌注 www.med126.com在肝臟及管道系統(tǒng)游離好后，即可開始行冷灌注。在灌注開始前5min，應(yīng)經(jīng)靜脈注射肝素300U/Kg。腹主動(dòng)脈和門靜脈應(yīng)同時(shí)開始灌注。腹主動(dòng)脈必須用4℃UW液，門靜脈可用4℃UW液，也可以用4℃林格淮。灌注一開始，立即用辛氏鉗夾住膈上胸主動(dòng)脈，并且必須在靜脈壓升高之前快速在胸腔和腹腔內(nèi)（腎靜脈以下)切開腔靜脈，作為灌注液的流出道。切開處需用兩根粗吸引管吸引流出的液體。同時(shí)應(yīng)結(jié)扎脾靜脈以除去來自腸管血循環(huán)的血液，確保肝臟的進(jìn)一步灌注。灌注的同時(shí)，應(yīng)在腹腔內(nèi)放置生理鹽水冰悄或林格淮冰屑，以達(dá)到對(duì)肝臟表面的冷卻，有效地灌注可見肝臟迅速發(fā)白，灌注至腔靜脈流出液無血液為止。根據(jù)我院的臨床經(jīng)驗(yàn)，肝動(dòng)脈需灌注UW液2000-3000ml，門靜脈需灌注林格液4000-5000ml左右。灌注完成后，迅速將肝臟切除。

4．肝臟切取 待肝臟蒼白變冷后，開始肝臟的切取工作。切斷腸系膜上靜脈及脾靜脈，拔除連接門靜脈插管的灌注導(dǎo)管，將插管從腸系膜后反向向上穿出，如果不切取胰腺，可以在預(yù)分離時(shí)離斷胰腺頸部，這樣便于門靜脈的插管和持灌注。然后向下牽拉胰腺，從胰腺后分離出腸系膜上動(dòng)脈，在其左側(cè)向后上方銳性分離解剖至腹主動(dòng)脈，繼續(xù)沿腹主動(dòng)脈左側(cè)分離左側(cè)膈肌腳，向近端直至暴露腸系膜上動(dòng)脈根部，再分離該血管的右側(cè)，最后確定有無起源該動(dòng)脈的異位肝右動(dòng)脈。如果無此動(dòng)脈，則沿腹腔動(dòng)脈根部周圍的腹主動(dòng)脈環(huán)行切取一袖口狀動(dòng)脈片。如果有起源于腸系膜上動(dòng)脈的異位肝右動(dòng)脈，則應(yīng)保留腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈兩個(gè)根部之間的聯(lián)合部，沿兩根部切取一較大的袖口狀主動(dòng)脈片。橫斷肝十二指腸韌帶時(shí)，應(yīng)盡量在遠(yuǎn)端進(jìn)行，以防意外損傷肝動(dòng)脈。腔靜脈周圍的膈肌組織緣應(yīng)一并切除，并在腎靜脈平面上方切斷下腔靜脈。

在肝臟切取后，將供肝浸于4℃的冰鹽水中，然后將膽囊前剪開，用UW液10-20ml低壓沖洗膽囊及膽總管，將膽管內(nèi)腐蝕性膽汁清洗干凈，以防止膽管內(nèi)皮細(xì)胞的自溶。

將供肝裝入無菌的含有4℃UW液的塑料袋中，扎緊袋口，再外套2個(gè)無菌塑料袋，擠出袋中空氣，扎緊袋口，放入保溫箱中運(yùn)送。同時(shí)，應(yīng)切除供體全長(zhǎng)的髂動(dòng)脈和髂靜脈保存于4℃UW液中備用。

在供肝手術(shù)過程中，預(yù)先置好灌注管是重要的。在液循環(huán)較穩(wěn)定且有血供的情況下，可先解剖分離肝動(dòng)脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)，這樣有利于防止肝動(dòng)脈和門靜脈系統(tǒng)的操作，有利于對(duì)出血點(diǎn)的及時(shí)處理，同時(shí)，能夠始終保持肝動(dòng)脈的血供，基本可以保證無熱缺血損害。此外，肝移植術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝動(dòng)脈血栓形成，一旦發(fā)生，即可能出現(xiàn)急性肝壞死、暴發(fā)性肝功能衰竭、延遲性膽漏和反復(fù)菌血癥。其發(fā)生的主要原因往往是供肝手術(shù)方面的技術(shù)錯(cuò)誤。在維持循環(huán)的狀態(tài)下進(jìn)行供體手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)，術(shù)中能夠看見和捫及血管搏動(dòng)，分離時(shí)隨時(shí)可以得到辨認(rèn)而避免意外操作，這在存在異位肝動(dòng)脈時(shí)尤為重要，對(duì)減少術(shù)后發(fā)生肝動(dòng)脈血栓形成也極為有利。但是，一旦供體的血液循環(huán)無法維持，則應(yīng)隨時(shí)行快速灌注，待冷灌注完成后再行分離。從目前國內(nèi)的現(xiàn)有條件看，預(yù)置灌注管更有其重要意義。

5．供肝修理 供肝的修理可以在供肝切取后馬上進(jìn)行，也可以在移植中心手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。整個(gè)修肝過程中，應(yīng)該保持在4℃冰水浴中�？梢詫⒈�盆置于4℃之冰柜上廠以保持所需的環(huán)境溫度。

供肝修理的過程中，首先要將供肝之膽囊切除，在漿膜下游離膽囊仔細(xì)解剖Calot三角，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管。然后檢查肝臟表面，將了會(huì)于肝臟上的韌速組織、膈肌組織及肝門部的結(jié)締組織加以切除。然后用無損傷血管鉗夾住下腔靜脈兩端，滴注UW液，檢查肝動(dòng)脈、門靜脈和下腔靜脈有無滲漏，若發(fā)現(xiàn)滲液，則必須用無損傷線縫括附著于肝動(dòng)脈和門靜脈周圍多余的結(jié)締組織。膽總管周圍的結(jié)締組織應(yīng)予以保留，以免影響膽總管的血液供應(yīng)，造成術(shù)后膽總管缺血壞死、膽漏或狹窄。同時(shí)要特別注意不要損傷肝短靜脈，以免肝臟再灌注后出血。

6．異位肝動(dòng)脈修整需要作動(dòng)脈修整的常見異位肝動(dòng)脈是起源于腸系膜上動(dòng)脈的異位肝右動(dòng)脈。如果存在起源于腸系膜上動(dòng)脈的異位肝右動(dòng)脈，則應(yīng)修剪腹腔動(dòng)脈開口及腸系膜上動(dòng)脈開口處腹主動(dòng)脈壁，將兩開口用6-0無損害縫線對(duì)合縫合（圖5-5)。將腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端與受體肝動(dòng)脈吻合，如果需要同時(shí)切取胰腺，或腸系膜上動(dòng)脈，則可以將此異位肝右動(dòng)脈與供體脾動(dòng)脈行端吻合（圖5-6)，如果兩者口徑不匹配，則可將其與供體胃十二指腸動(dòng)脈吻合（圖5-7)。

圖5-5 肝動(dòng)脈修整

腹腔動(dòng)脈開口與腸系膜上動(dòng)脈開口對(duì)合吻合

圖5-6 肝動(dòng)脈修整

異位肝右動(dòng)脈與脾動(dòng)脈吻合

圖5-7肝動(dòng)脈修整

異位肝右動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈吻合

7．劈離式肝移植時(shí)供肝的修整^[17] 由于供體的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足受體數(shù)量的需要，有的肝移植中心將一個(gè)供肝分成兩半，分別移植給兩個(gè)受體。此時(shí)，往往一個(gè)受體為成人，另一受體為兒童。供肝的分離必須在肝移植中心的受體手術(shù)室內(nèi)進(jìn)。肝臟分離必須嚴(yán)m.bhskgw.cn/hushi/格按照其解剖進(jìn)行（圖5-8)。由于右肝管往往較短，以及膽總管主要靠肝右動(dòng)脈供血，所以，要將肝總管及膽總管保留給右半肝。由于門靜脈左干較長(zhǎng)而右干一般較短，所以應(yīng)在門靜脈的固有分叉處切斷門靜脈左干，將門靜脈全長(zhǎng)留給右肝。往往有一較粗大的右后側(cè)肝靜脈及其他引流肝右葉的肝短靜脈直接注入下腔靜脈，因此，下腔靜脈連同肝右靜脈和肝中靜脈保留給右半肝。由于肝右靜脈變化較大，有時(shí)肝中靜脈成為肝右葉的主要引流血管，所以，分離肝臟時(shí)，供肝要從正中裂的左側(cè)分開，這樣可保證右肝上的肝中靜脈的完整。腹腔動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈可以保留給右半肝，也可以保留給左半肝，原則是保證兩部分肝臟都有完整的動(dòng)脈血供。

圖5-8 劈離式肝移植供肝分離

離式肝移植時(shí)，大部分肝移植中心都將尾狀切除。

右半肝一般提供給兒童受體，體積太大時(shí)可以將左內(nèi)葉切除。在肝臟植入過程中，常常需用供體的骼動(dòng)脈和骼靜脈搭橋。如果將左內(nèi)葉切除，則應(yīng)保證肝動(dòng)脈和門靜脈不受損傷，這時(shí)，就有足夠長(zhǎng)的肝動(dòng)脈和門靜脈進(jìn)行吻合而無需行血管搭橋。