流行病學(xué):七、提高診斷質(zhì)量的一些方法

提高診斷質(zhì)量就是提高診斷方法的質(zhì)量與可靠性。此時(shí)必須注意：①選擇合適而正確的指標(biāo)；對(duì)計(jì)量指標(biāo)則應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)；②盡量運(yùn)用客觀指標(biāo)；③對(duì)指標(biāo)的測(cè)量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

由于一個(gè)診斷方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)時(shí)，如提高靈敏度，必然以降低特異度為代價(jià)，反之亦然。如果既想提高靈敏度又不降低特異度，或反之，則可以選擇多種指標(biāo)的聯(lián)合試驗(yàn)�？砂聪铝蟹椒ㄅ浜�，即平行（并聯(lián)，in parallel)試驗(yàn)及系列（串聯(lián)，in series)試驗(yàn)，如表5-8所www.med126.com示。

表5-8　聯(lián) 合 試驗(yàn) 方 式

（一)平行（并聯(lián))試驗(yàn)

用并聯(lián)診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷時(shí)，幾個(gè)指標(biāo)中有一個(gè)陽性即診斷為陽性。此法提高了靈敏度，但特異度有一定程度的降低。此法減少漏診率。當(dāng)漏掉一個(gè)病人后果嚴(yán)重時(shí)或再進(jìn)行篩檢費(fèi)人力、物力時(shí)，要盡量減少漏診率，則可采取平行試驗(yàn)。

診斷下肢深靜脈血栓形式的“金標(biāo)準(zhǔn)”是靜脈造影，但該法既貴又有危險(xiǎn)，此時(shí)可以考慮用兩種安全、方便但靈敏度稍差的方法進(jìn)行平行試驗(yàn)。如兩種方法的靈敏度都是74％，二法并聯(lián)結(jié)果如表5-9。

表5-9 診斷下肢深靜脈血栓形成的平行試驗(yàn)

靈敏度=81/86=94％

特異度=104/114=91％

陽性預(yù)測(cè)值=81/91=89％

陰性預(yù)測(cè)值=104/109=95％

靈敏度由兩個(gè)74％提高到94％，特異度也在可接受的高度（91％)，陰性預(yù)測(cè)值95％，則得到陰性結(jié)果幾乎可以排除診斷該病。

用A、B兩種方法平行（并聯(lián))試驗(yàn)時(shí)，聯(lián)合靈敏度（平)及聯(lián)合特異度（平)如下：

聯(lián)合靈敏度（平)=A靈敏度＋[（1-A靈敏度)×B靈敏度]（式5-20)

聯(lián)合特異度（平)=A特異度×B特異度�。ㄊ�5-21)

（二)系列（串聯(lián))試驗(yàn)

用串聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。如糖尿病篩檢時(shí)可以先用尿糖試驗(yàn)，陽性時(shí)再進(jìn)行血糖耐量試驗(yàn)。二者均為陽性才診斷為糖尿病。此種聯(lián)合試驗(yàn)提高特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率。當(dāng)誤診能造成嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)該用系列（串聯(lián))試驗(yàn)。

當(dāng)診斷心肌梗死的三種酶（CPK，SGOT，LDH)試驗(yàn)，當(dāng)用系列試驗(yàn)時(shí)提高特異度，靈敏度降低，但在可接受范圍。如表5-10。

表5-10 診斷心肌梗死的酶試驗(yàn)的靈敏度、特異度

當(dāng)臨床不必迅速作出診斷時(shí)，或目前幾種方法特異度不太高，或必須進(jìn)行某些貴或安全性差的試驗(yàn)時(shí)，可用此種聯(lián)合方法。用此種聯(lián)合方法時(shí)，先使用特異度較高的方法，可以減少下一步試驗(yàn)的人數(shù)，可以減少工作量，節(jié)省人力、物力及費(fèi)用。費(fèi)用昂貴或安全性差的試驗(yàn)可以放在后一步，第一步為陰性時(shí)，則下一步可省去，從而可達(dá)到節(jié)省費(fèi)用、減少損傷的目的。對(duì)那些少見病、病死率高的病或一旦檢出后能明顯改善預(yù)后的疾病，則第一步可以用靈敏度高的方法，可以減少漏診。第二步再用特異度高的方法。

此種聯(lián)合試驗(yàn)，如有A、B兩種試驗(yàn)，則：

聯(lián)合靈敏度（系)=A靈敏度×B靈敏度　（式5-22)

聯(lián)合特異度（系)=A特異度＋[（1-A特異度)×B特異度]（式5-23)

（三)混合法

根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)和質(zhì)量高低，將指標(biāo)有串聯(lián)有并聯(lián)結(jié)合起來應(yīng)用，以達(dá)到較好的結(jié)果。比如有四項(xiàng)指標(biāo)，可定為有任何三項(xiàng)陽性判斷為陽性，或第一項(xiàng)陽性再加上其他三項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽性即判斷為陽性，否則即診斷為陰性。

也可以考慮把幾個(gè)指標(biāo)結(jié)合成一個(gè)指標(biāo)（如某某綜合征)，可以減少指標(biāo)數(shù)目，以便于工作與分析。

當(dāng)混用兩個(gè)以上診斷試驗(yàn)時(shí)，常先選簡便、易行、價(jià)廉、對(duì)被檢查人無損傷的試驗(yàn)，后用復(fù)雜、價(jià)貴、可能有損傷的試驗(yàn)。

（四)其他提高診斷試驗(yàn)效率的方法

如設(shè)立專科門診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診疑難病例，對(duì)特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，對(duì)高危人群、特殊暴露人群或某職業(yè)人群進(jìn)行篩檢等。