默克家庭診療手冊(cè):第247節(jié)　妊娠期用藥

大多數(shù)孕婦在妊娠期都服用過(guò)某些藥物。疾病預(yù)防與控制中心和世界衛(wèi)生組織估計(jì)，90％以上的孕婦都服用過(guò)處方藥物、非處方藥物或違禁藥品以及吸煙、飲酒等。在出生缺陷兒中，由藥物引起的占2％～3％，其余的大多數(shù)由遺傳因素、環(huán)境因素引起，部分畸形的原因不明（見(jiàn)第254節(jié))。

藥物從母體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與輸送胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)途徑一樣。在胎盤(pán)內(nèi)，母體血液中的藥物和營(yíng)養(yǎng)物透過(guò)一層很薄的膜進(jìn)入胎兒血中。這層膜是將母體血和胎兒血分隔開(kāi)的唯一屏障。

孕婦在孕期服用的藥物可以通過(guò)以下方式影響胎兒：

·通過(guò)對(duì)胎兒的直接作用，引起損害、發(fā)育異�；蛩劳觥�

·通過(guò)改變胎盤(pán)的功能，常常是引起胎盤(pán)血管的收縮、減少母親和胎兒之間的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換。

·通過(guò)引起子宮肌層強(qiáng)有力地收縮，減少胎兒的供血量，損害胎兒。

藥物對(duì)胎兒的影響如何，取決于用藥時(shí)胎兒所處的發(fā)育階段，以及藥物的藥效和劑量。某些藥在妊娠早期，即受精后17天前服用，對(duì)胎兒的影響可以是“全有”或“全無(wú)”的；或者是殺死胚胎，或者完全沒(méi)有影響。這段時(shí)期，胎兒對(duì)致畸藥物有較高耐受力。但是在受精后的17～57天之間，胎兒對(duì)致畸因素的影響特別敏感。因?yàn)�，此階段正處于器官發(fā)育時(shí)期，這時(shí)藥物進(jìn)入胎兒體內(nèi)可導(dǎo)致流產(chǎn)、明顯的先天畸形，或者引起一些永久的、出生時(shí)不易察覺(jué)后來(lái)才被發(fā)現(xiàn)的缺陷，或影響不明顯。器官發(fā)育完成后，藥物不太可能引起明顯的先天畸形，但可以影響胎兒以后的生長(zhǎng)發(fā)育和器官、組織正常功能的形成。

藥物如何通過(guò)胎盤(pán)

在胎盤(pán)內(nèi)，母親的血液進(jìn)入到絨毛間隙內(nèi)。這個(gè)間隙周?chē)�有許多極小的突起（絨毛)，絨毛中含有來(lái)自胎兒的血管。在絨毛間隙中母親的血由一層薄膜與絨毛中胎兒血分隔開(kāi)，兩者的血不直接相通。母親血液中的藥物可以透過(guò)這層膜進(jìn)入絨毛間隙中的絨毛毛細(xì)血管，再經(jīng)臍帶進(jìn)入胎兒體內(nèi)。

抗癌藥物

由于胎兒的組織生長(zhǎng)很迅速，快速繁殖的細(xì)胞很容易受到抗癌藥物的影響。很多抗癌藥可以導(dǎo)致先天畸形，如宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、下頜發(fā)育不全、腭裂、顱骨發(fā)育異常、神經(jīng)管缺陷、畸形足以及精神發(fā)育遲緩等。一些抗癌藥在動(dòng)物中可引起某些先天畸形，但在人類(lèi)中還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)同樣畸形。

反應(yīng)停

這種藥已不再給孕婦使用，因?yàn)樗�可以引起胎兒明顯的先天畸形。1956年歐洲首先將該藥用于治療流感和作為鎮(zhèn)靜劑。1962年發(fā)現(xiàn)，在胎兒器官發(fā)育時(shí)，孕婦服用反應(yīng)停，分娩的胎兒出現(xiàn)明顯的先天畸形，包括嚴(yán)重的上肢和下肢發(fā)育不完全，以及腸、心臟和血管的畸形。

皮膚用藥

異維甲酸用于治療嚴(yán)重的痤瘡、牛皮癬和其他的皮膚疾病，它可以引起嚴(yán)重的先天畸形，最主要是心臟畸形、小耳和腦積水。致畸危險(xiǎn)率大約為25％。依曲替酯是另一種用于治療皮膚病的藥物，也會(huì)引起人類(lèi)先天畸形。這種藥服用后儲(chǔ)存于皮膚脂肪層，緩慢地釋放。在停止使用之后，仍可以繼續(xù)保持致畸作用達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。因此，使用這種藥的婦女，如果她們想要孩子，至少在停藥一年后，才能懷孕。

性激素

雄激素用于治療各種血液疾病。如果在受精后的前12周用了雄激素和合成孕激素�？梢允古�性胎兒的外生殖器男性化，陰蒂形成一個(gè)小突起，類(lèi)似于男性的陰莖，這種改變可能是永久性的，除非用外科手術(shù)進(jìn)行矯正。另外可能有小陰唇融合�？诜�避孕藥內(nèi)未含有大量的孕激素，不會(huì)產(chǎn)生這些畸形。

己烯雌酚是一種人工合成的雌激素。在孕期服用過(guò)己烯雌酚的孕婦，分娩的女?huà)朐谇啻浩诳赡芑缄幍老侔�。而且這類(lèi)女孩后來(lái)發(fā)生子宮腔異常、月經(jīng)病、宮頸功能不全、自發(fā)流產(chǎn)、異位妊娠以及胎兒出生前死亡的危險(xiǎn)增加。受影響的男性胎兒可出現(xiàn)陰莖畸形。

美克洛嗪

美克洛嗪常常用于暈動(dòng)癥所致的惡心、嘔吐，在動(dòng)物中可引起先天畸形，但在人類(lèi)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類(lèi)似畸形。

抗癲癇藥

患癲癇的婦女在孕期服用了某些抗癲癇藥，胎兒可能發(fā)生腭裂，心臟、面部、骨骼、手以及內(nèi)臟器官的發(fā)育異常。也可出現(xiàn)精神發(fā)育遲緩。兩種抗癲癇藥特別容易引起先天畸形：三甲雙酮的致畸危險(xiǎn)率約為70％；丙戊酸的危險(xiǎn)率約為1％。卡馬西平是另一種抗癲癇藥，被認(rèn)為可引起相當(dāng)多的不重要的出生缺陷。曾經(jīng)認(rèn)為有一組先天畸形與服用苯妥英有關(guān)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)未服用過(guò)抗癲癇藥的癲癇病孕婦，分娩的嬰兒也可以發(fā)生類(lèi)似的畸形。

用過(guò)苯妥英和苯巴比妥的孕婦所生嬰兒出生時(shí)容易出血。因?yàn)檫@些藥可引起維生素K缺乏。維生素K對(duì)凝血是必不可少的。如果在分娩前孕婦每天口服維生素K一個(gè)月或在嬰兒出生后立即注射維生素K，可以預(yù)防這種副作用。癲癇孕婦在妊娠期要用最小有效劑量的抗癲癇藥物，并必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

癲癇患者即使在妊娠期未用任何抗癲癇藥物，其嬰兒發(fā)生出生缺陷的危險(xiǎn)仍比未患癲癇孕婦高。驚厥頻繁嚴(yán)重發(fā)作的、有妊娠并發(fā)癥的、社會(huì)經(jīng)濟(jì)層次較低的以及保健護(hù)理不當(dāng)?shù)脑袐D，其危險(xiǎn)率更大。

疫苗

除了在特殊情況下，用活病毒制成的疫苗都不能用于將要懷孕或已經(jīng)懷孕的婦女。風(fēng)疹疫苗是一種活病毒疫苗，可以引起胎盤(pán)和胎兒感染。另一些活病毒疫苗，如麻疹、腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、水痘和黃熱病等，以及其他疫苗，如霍亂、甲型和乙型肝炎、流感、鼠疫、狂犬病、破傷風(fēng)、白喉和斑疹傷寒等，只有在她們確實(shí)有感染上這些微生物危險(xiǎn)時(shí)，才能接種。

甲狀腺藥物

用放射性碘治療孕婦的甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，放射性碘可以通過(guò)胎盤(pán)，并破壞胎兒的甲狀腺，引起嚴(yán)重的甲狀腺功能低下。丙硫氧嘧啶和他巴唑用于治療甲亢也可通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒的甲狀腺異常腫大。如果必須使用，一般選用丙硫氧嘧啶，因?yàn)樘�兒和孕婦對(duì)它都有較好的耐受性。

口服降糖藥

口服降糖藥常用于糖尿病人中血糖水平較低的患者。但在妊娠期間這類(lèi)藥物常常不能很好控制糖尿病，而且能引起新生兒的低血糖。因此，寧可用胰島素來(lái)控制妊娠婦女的糖尿病。

麻醉劑和非類(lèi)固醇抗炎藥

麻醉劑和非類(lèi)固醇抗炎藥（NSAIDs)，如阿司匹林，若孕婦大量服用，就能通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，麻醉劑成癮的孕婦其胎兒出生前也可以成癮，并在出生后6小時(shí)至8天出現(xiàn)撤藥癥狀。孕期如服用了大量的阿司匹林或其他的非類(lèi)固醇抗炎藥，可延遲分娩發(fā)作�？梢砸�起胎兒的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間連接的動(dòng)脈導(dǎo)管在出生前（見(jiàn)第254節(jié))閉合。正常情況下應(yīng)在出生后才立即閉合。如果出生前動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，使血液流經(jīng)肺部，而此時(shí)胎兒的肺部還沒(méi)有擴(kuò)張，加重了胎兒循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

妊娠晚期用了非類(lèi)固醇抗炎藥，可使羊水量減少，對(duì)胎兒是一種潛在的危險(xiǎn)。服用大劑量的阿司匹林可以引起孕婦和新生兒出血。阿司匹林或其他水楊酸鹽可引起胎兒血中膽紅素水平增加，產(chǎn)生黃疸，偶爾可損害胎兒大腦。

抗焦慮藥和抗抑郁藥物

在妊娠前三個(gè)月服用抗焦慮藥有可能引起胎兒先天畸形，盡管這種結(jié)果還未被證實(shí)。大多數(shù)抗抑郁藥在孕期應(yīng)用，是相對(duì)安全的。但是鋰可以引起先天畸形，主要是心臟畸形。巴比妥鹽，如苯巴比妥，孕婦服用后，有減輕新生兒黃疸的傾向。

抗生素

孕期應(yīng)用抗生素可能帶來(lái)很多麻煩。四環(huán)素可以通過(guò)胎盤(pán)沉積于胎兒骨骼和牙齒中與鈣結(jié)合，結(jié)果使胎兒骨骼生長(zhǎng)遲緩，嬰兒的牙齒永久性黃染，牙釉質(zhì)變軟和過(guò)敏。妊娠中期至末期牙畸形的危險(xiǎn)性最大。孕期應(yīng)避免使用四環(huán)素，可選用其他一些安全的抗生素。

妊娠期使用鏈霉素、卡那霉素這類(lèi)抗生素可以損害胎兒的內(nèi)耳，導(dǎo)致耳聾。氯霉素對(duì)胎兒無(wú)害但在新生兒中可以引起灰嬰綜合征。環(huán)丙沙星在孕期不能使用，因?yàn)橐呀?jīng)在動(dòng)物中顯m.bhskgw.cn示可致關(guān)節(jié)畸形。青霉素是安全的。

大多數(shù)磺胺類(lèi)抗生素在孕晚期服用也可引起新生兒黃疸，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大腦損害，但是有一種磺胺類(lèi)抗生素，柳氮磺吡啶很少引起這種副作用。

抗凝血藥

發(fā)育中的胎兒對(duì)華法林高度敏感。華法林是一種抗凝血?jiǎng)�。如果在妊�?a href="http://m.bhskgw.cn/sanji/" target="_blank">m.bhskgw.cn/sanji/前三月內(nèi)服用這種藥物，約有1/4的嬰兒可能發(fā)生明顯的先天畸形。同時(shí)，胎兒和母親也可能發(fā)生異常出血。假若孕婦有發(fā)生凝血的危險(xiǎn)，用肝素抗凝相對(duì)安全得多。但持續(xù)使用也會(huì)導(dǎo)致孕婦血小板數(shù)減少或骨質(zhì)疏松癥。

心血管疾病藥物

某些孕婦在妊娠期需要用這類(lèi)藥物，控制原有的慢性疾病或在孕期發(fā)生的疾病。如先兆子癇和子癇。對(duì)先兆子癇或子癇的孕婦頻繁用藥降低血壓，可以影響胎盤(pán)功能。要嚴(yán)格觀察。注意胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫（見(jiàn)第246節(jié))，這種現(xiàn)象常常是由于孕婦血壓下降得過(guò)快，引起胎盤(pán)血流供應(yīng)減少所致。使用地高辛治療心力衰竭或心律紊亂時(shí)，藥物可以迅速通過(guò)胎盤(pán)，而很少在出生前或出生后對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。

孕期服用呋喃妥因、維生素K、磺胺及氯霉素這類(lèi)藥物，可引起葡萄糖-6磷酸脫氫酶（G6PD)缺乏的胎兒和孕婦溶血。對(duì)于葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏（一種引起紅細(xì)胞膜不穩(wěn)定的遺傳病)的婦女，妊娠期應(yīng)注意避免使用這些藥物。

分娩和生產(chǎn)時(shí)用藥

局部麻醉藥、麻醉劑和其他鎮(zhèn)痛劑一般都能通過(guò)胎盤(pán)對(duì)新生兒產(chǎn)生影響，導(dǎo)致發(fā)生呼吸困難（見(jiàn)第248節(jié))。因此，如果分娩時(shí)需要使用麻醉藥，應(yīng)給予最小的有效劑量，并盡可能推遲給藥，使胎兒在分娩前盡量少吸收麻醉藥。

其他藥品

吸煙，妊娠期吸煙是有害的（見(jiàn)第244節(jié))。妊娠期吸煙母親分娩的嬰兒平均出生體重比不吸煙母親所生嬰兒少170g。流產(chǎn)、死胎和嬰兒猝死綜合征（SIDS)在孕期吸煙母親的嬰兒中發(fā)生率都可能增加。

飲酒，孕婦在妊娠期飲酒可引起新生兒缺陷。孕婦大量酗酒，可能出現(xiàn)胎兒酒精綜合征（見(jiàn)第252節(jié))。這些嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、小頭、面部畸形以及智力低下。少見(jiàn)的缺陷有關(guān)節(jié)畸形、心臟畸形。而且他們健康狀況不良，出生后不久死亡的危險(xiǎn)增大。目前還不清楚究竟要飲多少酒量才會(huì)引起這類(lèi)綜合征。所以，婦女在妊娠期最好停止飲酒。

咖啡是否對(duì)胎兒有害還有爭(zhēng)論。已有幾篇研究報(bào)告提出孕婦每天飲咖啡在7～8杯以上，可能有發(fā)生死胎、早產(chǎn)、低體重兒或者流產(chǎn)的危險(xiǎn)性，但這些研究也有不足，因?yàn)楹芏囡嬁Х鹊娜送瑫r(shí)也吸煙。隨后一項(xiàng)研究對(duì)吸煙進(jìn)行了探討，認(rèn)為胎兒出現(xiàn)這些問(wèn)題是由煙草引起而不是咖啡。但是，孕期過(guò)量飲用咖啡是否對(duì)新生兒有害還不清楚。

可卡因，妊娠期使用可卡因可以增加流產(chǎn)、胎盤(pán)早期剝離，大腦、腎臟和生殖器官先天畸形的危險(xiǎn)。引起新生兒行為異常的相對(duì)少見(jiàn)。

美國(guó)食品與藥物管理局妊娠期藥物安全分類(lèi)