四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
李X X，男，36歲，1985年11月25日初診。
患者3，5年前曾反復(fù)感冒2個月，感冒愈后遺留鼻塞，未曾重視，僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時鼻塞尚可暫通，久滴則漸漸乏效，且嗅覺有所減退。近2年來曾長期服用鼻炎丸，間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹、通竅活血湯等湯劑。每更換一方，初服幾劑時，似有小效，但久久服之，卻無顯效，幾乎失去治療信心。刻診：天暖時鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜臥則臥側(cè)鼻塞)，天寒時鼻塞加重而呈持續(xù)性；經(jīng)常感冒，感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕；嗅覺遲鈍，難辨香臭。納可，大小便正常，舌脈亦無明顯異常。五官科檢查：鼻粘膜腫脹，雙下鼻甲腫大，鼻腔存留有較多淺黃色粘涕。西醫(yī)診斷：慢性單純性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻窒。處方：辛夷花54g，微火烘脆，軋為細(xì)末，每次用溫開水吞服6g，日3次，連服3日，停用其他藥物。
二診(12月5日)：服藥2次，鼻腔稍感通暢，服完后已基本通暢，且能辨香臭。但停藥才3天，鼻腔又感堵塞，難辨香臭矣。處方：補中益氣湯合玉屏風(fēng)散、干金葦莖湯加廣木香、辛夷花。m.bhskgw.cn/Article/黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陳皮10g，廣木香30g，防風(fēng)10g，辛夷花10g(烘脆軋細(xì)吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，葦莖30g，大棗12g，生姜6g。連服20劑，感冒照服不誤。
三診(1986年3月12日)：上方服6劑后鼻腔漸漸通暢，服完20劑后則完全通暢，嗅覺較為靈敏。服藥期間正值隆冬，竟未罹感冒。近來氣候乍暖還寒，最難將息，偶有輕微鼻塞。處方：黃芪100g，當(dāng)歸50g，丹參50g，菟絲子100g，廣巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。諸藥除麝香外，均以微火烘脆，軋為細(xì)末，再入麝香，充分?jǐn)噭�，貯瓶密閉，每次用溫開水吞服10g，日3次，感冒停藥。服畢鼻腔通暢，嗅覺靈敏如常人。經(jīng)五官科復(fù)查，鼻腔內(nèi)未見異常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
【學(xué)員甲】慢性單純性鼻炎，中醫(yī)稱為“鼻窒”，雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種，但也纏綿難愈，且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎，治療更為棘手。不少慢性鼻炎患者單用內(nèi)服藥不易見效，更難收到遠(yuǎn)期療效，因而十分苦惱。本例鼻塞、嗅覺遲鈍3年之久，服過不少套方套藥乏效，老師主用補中益氣湯溫補脾肺，終用補氣活血、溫腎通竅方藥取得了遠(yuǎn)期療效。方藥平淡無奇，而療效確切，值得進(jìn)一步驗證和推廣。
【學(xué)員乙】治鼻塞必用通竅藥物，目前常用的鼻炎丸、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效，但老師首診時還獨用辛夷花通竅，當(dāng)時我就想過可能要重蹈覆轍，事實果真如此!
【老師】首診時獨用辛夷花散劑的目的，只不過是為了取得暫通鼻竅的速效而已，豈敢奢望其拔除病根!大家知道，鼻窒的基本病機不外兩條，一是本虛，即脾肺腎虛，清陽不升；二是標(biāo)實，即濁邪凝滯鼻竅。運用內(nèi)治法治療本病，無論選用何方，均須以開竅通塞藥為向?qū)�，方能直達(dá)病所而奏效。所以開竅通塞藥的恰當(dāng)運用，實為一大關(guān)鍵。實踐證明，通鼻塞的藥物中，辛夷花最負(fù)盛名。但如入煎劑，其有效成分破壞較多；入丸劑，其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多，且易發(fā)揮藥效。我過去曾試驗：取辛夷花1000g，微火烘脆，軋為細(xì)末，先后分予10位慢性鼻炎患者，囑其每次用溫開水吞服6g，日3次，并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪，10人均在3日內(nèi)見效。最快者僅服1次，鼻腔即感通暢，但不久均反復(fù)。可知開竅通塞之藥，難以治其病本。但我治療慢性鼻炎，首診時仍喜用辛夷花散劑，取其速效，增強患者繼續(xù)服用標(biāo)本同治方藥的信心。如果首診時就標(biāo)本同治，服數(shù)劑鼻塞依舊，有的患者便不愿堅持長期服藥了。
【學(xué)員乙】二診時確實是標(biāo)本同治，但是治本用補中益氣湯仍有點令人費解．因為患者并無短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀。
【老m.bhskgw.cn/kuaiji/師】這個問題提得好，涉及到補中益氣湯的運用范圍，所以我首先要反問一句，難道患者必須具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補中益氣湯嗎?李東垣《脾胃論》一書中專列有一節(jié)，叫做“脾胃虛則九竅不通論”，其中引用《素問·玉機真臟論》說，“脾不及，則令人九竅不通”；又引用《素問·通評虛實論》說，“……九竅不通利，腸胃之所生也”。李氏還即此闡發(fā)說： “脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利……”。鼻為九竅之一，長期鼻塞，嗅覺遲鈍，追究其病之本，當(dāng)然要首責(zé)脾胃虛弱，而致清陽不升，濁陰不降了。我們還可以回憶一下導(dǎo)師江爾遜老中醫(yī)運用補中益氣湯化裁治療前陰、后陰二竅的許多病證，如長期遺尿、尿血、尿蛋白經(jīng)久不消失、淋證、崩漏、便血、便秘、泄瀉、痔瘡等等，療效頗佳，其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀。我過去也不大理解，便請教他說，“你選用補中益氣湯的依據(jù)是什么”?他不假思索地回答，‘中氣不足，溲便為之變’一語，思過半矣”!我那時頓覺耳目一新，不禁自言自語道“經(jīng)言‘知其要者，—言而終，不知其要，流散無窮’，真不我欺也”!
【實習(xí)生甲】二診方在補中益氣湯的基礎(chǔ)上，還合用了治療肺癰的干金葦莖湯，這也不大好理解。
【老師】鼻為肺竅，肺系中的痰濁上壅鼻竅，久之阻塞經(jīng)脈。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁，葦莖清宜肺氣，桃仁活血通絡(luò)，故可借用。此方合入補中益氣湯，便是攻補兼施，標(biāo)本同治了。
【實習(xí)生乙】我還注意到方中廣木香的用量，這是一味常用的行氣藥，常用10g以下，為什么方中重用到30g呢?
【老師】廣木香輕用可以行氣，重用則可以補氣。當(dāng)然，這是一個有爭議的問題。本例重用廣木香，一是取其補氣作用，以增強補中益氣湯的補益之力；二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質(zhì)潤多脂，其通竅作用較為綿長)，以助干金葦莖湯、辛夷花通暢鼻竅。需要申明的是，我重用廣木香補氣，不僅有臨床經(jīng)驗可資佐證，而且有文獻(xiàn)依據(jù)。如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說，“本草云：主氣劣，氣不足，補也；通壅氣，導(dǎo)一切氣，破也。安胎，健脾胃，補也；除痃癖瘤塊，破也”。又引用汪機論廣木香的功效說，“與補藥為佐則補，與泄藥為君則泄也”。我在臨床中初步觀察到，使用補中益氣湯時重加廣木香一味，其療效比單用原方好，希望大家進(jìn)一步驗證和探索。
