長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
王X X，男，39歲，1979年9月來診。
該患于2個月前開始膝關(guān)節(jié)疼痛，漸至踝、髖，以至四肢各關(guān)節(jié)皆痛。本人為農(nóng)村大隊赤腳醫(yī)生，中醫(yī)、西醫(yī)皆略通曉。先用西藥，后用中藥，療效不佳，且反越來越重。故柱拐前來求治。
詢其病程經(jīng)過，言于2個月前(夏季)常于河水中野浴及捕魚。一日，正值陰雨天，回家后當(dāng)晚即覺兩腿發(fā)滯，沉重不靈，行動略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，兩膝關(guān)節(jié)處開始疼痛，且見腫脹。當(dāng)即服用炎痛喜康，初用效果很好，數(shù)日后效果越來越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髖以及上肢諸關(guān)節(jié)。又服用大、小活絡(luò)丹，風(fēng)濕骨痛片，外貼風(fēng)濕止痛膏等效也不顯。自己用了幾劑獨(dú)活寄生湯，同時服用虎骨酒，不但不效，反而愈來愈重�，F(xiàn)在行路已很困難，必須柱拐蹣跚而行。
視其舌象，見其舌質(zhì)紅，舌苔黃白相兼，厚而粘膩。心中頓覺恍然，知其證系濕熱m.bhskgw.cn為患，乃濕熱痹證。細(xì)詢其癥情，果然關(guān)節(jié)疼痛之處(特別是膝關(guān)節(jié))不唯腫脹沉重，且有熱感。筋脈拘急，行動不便。心中煩熱，口中粘膩，渴而不欲飲，痞悶不饑，食欲減退，食后作脹。小便赤澀而熱�；颊咦杂X全身沉重懶墮，發(fā)熱，時有汗出。綜觀諸癥，其為濕熱痹已無異。為其書(溫病條辨)之宣痹湯與三妙散加減，以清利濕熱，疏通經(jīng)絡(luò)。
藥用：梔子15g，連翹15g，滑石30g，蠶砂10g，蒼術(shù)20g，薏苡仁50g，m.bhskgw.cn/job/黃柏15g，牛膝15g，漢防己15g，片姜黃15g，赤小豆50g(自備)。
2劑后，覺關(guān)節(jié)疼痛減輕、筋脈舒展、活動靈便，心中煩熱及關(guān)節(jié)之熱感皆輕，小便已不如從前之赤澀而熱，舌苔也漸化。效不更方，又3劑后，效果更為明顯。又自己連服5劑，諸癥全消，行動靈便，食欲增加，舌苔完全退凈，一切恢復(fù)正常。
【醫(yī)生甲】請老師談一下診治此患之思路。
【老師】對于這一患者的癥情分析判斷，主要從以下三方面宋考慮：
首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在經(jīng)常與水接觸(野浴、捕魚)之后而發(fā)病的。這樣，就很明顯地告訴人們，其病很有可能得之于水濕之邪從外而受。
其次，在治療上，患者本人曾用過一些藥物。從其所服用過的湯劑及中成藥來看，大抵皆系辛溫燥烈竄通，以祛風(fēng)、散寒、燥濕、通經(jīng)活絡(luò)為主要功能的藥物。服后效果不顯，而反加重。這又給人們提供了進(jìn)一步的線索，此痹證非為風(fēng)寒濕痹，可能為熱證。蓋以辛熱之品治寒，其病當(dāng)減。今不減而反重者，則恐為以熱助熱，故可測知其證為熱證之可能性較大。
再次，從患者之癥情來看，其痛處腫脹而熱，全身發(fā)熱，心煩，尿赤澀而熱，口渴而不多飲，苔黃白粘膩，皆系一派濕熱之象，則知其病為濕熱痹證無異。故敢直投苦寒清熱，淡滲利濕之劑，患者服后，果如預(yù)想的一致，收到了滿意的效果。
從以上分析不難看出，此證的分析判斷，是從發(fā)病季節(jié)、受邪之原因、臨床癥情之表現(xiàn)，再結(jié)合所用之藥的效果等多方面因素綜合分析而得出的結(jié)果。
【醫(yī)生乙】如老師所言，此證系濕熱痹證。為何其人按風(fēng)寒濕痹治療呢?
【老師】關(guān)于這一問題，我考慮可能有三方面的原因：一是，從理論上來看，《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證的成因和辨證時講道，“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。(《素問繁月邸?《醫(yī)宗金鑒紡誑菩姆ㄒ?？？ 訣》是東北農(nóng)村中醫(yī)必讀之臨床書籍。其在痹證的論述上基本原于《內(nèi)經(jīng)》而編寫為歌訣的�！叭灾蝻L(fēng)寒濕，五痹筋骨脈肌皮。風(fēng)勝行痹寒痹痛，濕勝著痹重難支”，是很多中醫(yī)都已爛熟于胸中的。且其所列方劑，皆以除濕祛風(fēng)散寒為主。作為一名初入中醫(yī)門徑的農(nóng)村醫(yī)生，其在辨證用藥上的思路，大抵難于超出于此范圍。二是，從痹證之偏于寒者(或風(fēng)寒、或寒濕)隨處可見。對于醫(yī)生來講，早已習(xí)以為常。對于濕熱痹證，偶或有之，或遇而未識，或疏而忽之，或從所未見。三是，從現(xiàn)在中藥市場來看，治療痹證的中成藥很多，但不論是古代保留下來的有效品種，還是最近幾十年各地新研制出來的新藥，其劑型盡管丸、散、片、膏、酒、膠囊、注射液等應(yīng)有盡有，但其所應(yīng)用的藥物大抵不外祛風(fēng)除濕散寒之藥，如羌活、獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)、防己、川烏、草烏、附子、烏梢蛇、白花蛇、貫筋、穿山龍、地楓、年健、寄生、川斷、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等；活血通絡(luò)止痛之品，如當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、沒藥、乳香、土蟲、牛膝、馬錢予、地龍、姜黃、元胡等；也有的加一些補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰益陽、強(qiáng)筋壯骨之品。其所主治之證，大致皆以風(fēng)寒濕痹為對象，而治療濕熱痹證的中成藥，基本沒有�；谝陨显�，就難免在痹證的辨證治療中，其思路囿于風(fēng)寒濕痹，而少想到濕熱。所以此患者當(dāng)服完2劑中藥之后來復(fù)診時，對于奏效之迅速感到驚奇。當(dāng)我給他講了關(guān)于濕熱痹的辨證特點(diǎn)和治療原則、用藥規(guī)律之后，非常高興，因為既給他治好了病，又學(xué)到了新的知識。
【醫(yī)師丙】請老師談一下濕熱痹證之病機(jī)、辨證和治療用藥情況。
【老師】濕熱痹證之原因，大抵緣于感受濕邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴，或坐臥濕地，或于水中勞作，或居處陰暗潮濕，或夜晚清晨涉行于霧露之中，皆可導(dǎo)致濕邪從外感受。因濕性重濁，往往先從下受，故下肢最易受病。外邪中人，又多以人體之氣先虛為憑依。故其人或先七情內(nèi)傷，氣機(jī)失調(diào)；或脾胃氣虛，濕飲內(nèi)停；或腎陽不足，不能化氣而水濕留滯，皆為外濕內(nèi)犯預(yù)伏了條件。在這種情況下，若外濕內(nèi)侵，內(nèi)濕為合，內(nèi)外合邪，則濕病易患。濕邪內(nèi)郁，則陽氣之宣達(dá)受阻，于是氣機(jī)郁滯而化熱，遂成濕熱證。濕熱著于關(guān)節(jié)，痹于肌肉，經(jīng)絡(luò)受阻，失于宣通，故出現(xiàn)痹痛。
其與寒痹(或風(fēng)寒，或寒濕)之區(qū)別在于：寒痹證之關(guān)節(jié)處發(fā)涼而痛，得熱則痛緩，遇寒則痛增；濕熱痹證，其關(guān)節(jié)處多腫脹而熱痛(或紅腫)，得涼稍減，遇熱加重。寒痹證身不熱，無汗出、口渴、心中煩熱之感；而濕熱痹證則發(fā)熱，時有汗出，多心中煩熱而渴。寒痹證小便多清長而通利；濕熱痹證小便多短赤而澀滯。寒痹證多飲食如常；濕熱痹證多脘腹痞悶而食少。寒痹證其口中多和；濕熱痹證其口多粘膩或苦。寒痹證者舌象大致如常人；濕熱痹證舌多紅赤，苔或白或黃，或黃白相兼，或灰，但其苔多粘膩而厚。寒痹證服溫?zé)崴幓蛩幘苿t痛減；濕熱痹證跟上藥則局部及全身癥情加重。如果我們稍加注意，兩者之辨認(rèn)多不困難。
濕熱痹證，由于濕熱蘊(yùn)結(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)，故治療時應(yīng)以清利濕熱、疏通經(jīng)絡(luò)為法。因而，常將清熱藥與祛濕藥結(jié)合應(yīng)用。但一般來講，應(yīng)以祛濕藥為主，而以清熱藥為輔。因熱邪與濕邪相合，濕邪之留去與否，對濕熱之能否清利起到主導(dǎo)作用。蓋熱邪之在人體，常以濕邪為依憑。如濕邪不去，則熱邪與之搏結(jié)而不易清除；反之，若濕邪盡去，則熱邪無所依而易清除。故在治療濕熱邪氣留戀時，皆以祛濕為主。欲除濕邪，必用宣通三焦氣機(jī)之法，即開宣上焦肺氣，暢達(dá)中焦脾氣，滲利下焦膀胱之氣。三焦氣機(jī)通暢則水濕之邪自去，如《溫病條辨》之宣痹湯，即以杏仁宣降肺氣，蓋肺為水之上源，氣化則濕自化；以半夏、蠶砂燥濕健脾，使中氣宣展，自能化濕；以薏苡仁、滑石、赤小豆淡滲膀胱之氣而利尿。再加防己之宣通經(jīng)絡(luò)而利水濕，則濕邪自無容留之地。在祛濕的同時，加連翹、梔子以清濕中之熱。在用藥上，既重用祛濕之藥，又不可專于祛濕，必須祛濕與清熱之品相結(jié)合，才能收到濕去熱清的效果。如果專于祛濕或?qū)Ｓ谇鍩�，均失之偏頗，那樣只能形成“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”的局面。
治療濕熱痹證，以宣痹湯之藥物組成為最佳而不駁雜。其次，二妙散(蒼術(shù)、黃柏《丹溪心法》方)、三妙丸(即二妙散加牛膝《醫(yī)學(xué)正傳)方)、四妙丸(即三妙丸加薏苡仁(成方便讀)方)也為對證之方。其他如上中下通用痛風(fēng)方(朱丹溪方)，其方中雖有蒼術(shù)、防己、黃柏、龍膽萆等清熱祛濕之品，但方中又雜以羌活、南星、桂枝、威靈仙、白芷等辛溫藥物，對于濕熱痹證難免有辛溫助熱之虞。
如前面所講過的，其他治療痹證之方劑及市售之古今各種中成藥，大都不適宜于濕熱痹證。特別是一些藥酒，更當(dāng)忌用。蓋藥借酒力，以通經(jīng)絡(luò)宣氣血，對于寒痹之類，確有一定效力，而對于濕熱痹證不但無益反而有害。因酒質(zhì)陰而用陽，本于水而性熱，既能助熱又能增濕，故不宜于濕熱痹。
