北京中醫(yī)藥大學(xué)教授 劉興志
患者，男，34歲，干部，四川人。罹患慢性乙型肝炎10余載，肝功時(shí)有波動(dòng)，近2年以來ALT持續(xù)上升，HBsAg始終陽性。經(jīng)常感覺腹脹腸鳴，納谷不馨，食油膩胃中不舒，偶有惡心，喜熱飲食，怕食生冷。兩脅隱痛不適，精神疲倦，不耐煩勞，大便溏泄，腰酸腿軟，性欲低下。患者曾多方醫(yī)治效果不顯，痛苦萬狀，方來求診。詢之，曾服清熱利濕、解毒降酶之劑，口苦、尿黃等好轉(zhuǎn)，但畏寒肢冷；服疏肝理氣，活血化瘀之劑，脅痛略減，但氣短神疲；服益氣健脾，和胃降逆之品，雖精神稍充，大便成形，胃中稍舒，但終不能愈。ALT依然異常，HBsAg仍陽性。觀其面色灰黃面晦暗，消瘦�？梢姼握�、蜘蛛痣。舌紫暗，白苔而膩，脈沉弦而滑。癥見：神疲倦怠，嗜臥多夢(mèng)；納呆腹脹，胃中痞滿，惡心欲吐，偶有口苦，眩暈耳www.med126.com鳴；脅肋隱痛，脅下痞塊，腰脊酸痛，腿軟沉重，性欲減退，夜尿1?？？ 2次，小便清或淡黃，大便溏泄，晨必臨廁，便急時(shí)不能自控，畏寒肢冷。實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT500u，Bil 3.4mg／dl，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(十)。診斷為：慢性活動(dòng)性乙型肝炎。中醫(yī)認(rèn)為，屬于肝腎虛損，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，血?dú)怵鰷Ｖ我藴仞B(yǎng)肝腎，益氣健脾，疏肝散結(jié)，解毒除濕。
處方用藥：①選擇“溫陽補(bǔ)氣”之鹿茸為君，輔以黃芪、硫磺、大棗、胡桃、甘草、干姜等；②選擇“清熱解毒、化濕散結(jié)”之大黃、黃芩、石膏、綠礬、銅綠。輔以行氣的青皮、川棟子等。以上諸藥煉蜜為丸，每丸重3g，每日2次，1次1丸，早晚分服。并用下方煎湯送服丸劑。茵陳15g，補(bǔ)骨脂15g，肉豆蔻1 5g，吳萸10g，五味子6g，杜仲15g，元胡10g，半夏10g，菟絲子12g，柴胡15g。水煎服，日1劑。
復(fù)診二：服藥后精神漸爽，脅痛除，大便已成形，未見夜尿，二便控制，腰背脊痛止。尚覺食油膩后胃中不舒，苔白質(zhì)暗，脈沉緩滑。仍用上方加炒山楂15g、雞內(nèi)金10g。水煎湯劑送丸藥，早晚各1丸。
復(fù)診三：服藥月余，適逢天氣變暖，口角生瘡，舌尖邊有潰破、疼痛。舌質(zhì)偏紅，白苔少津，脈略數(shù)。藥雖對(duì)病，但方中溫?zé)嶂穫幹鸁�，虛火上炎。乃擬三方封髓丹加減：南沙參15g，生地12g，麥冬10g，砂仁10g，黃柏10g，炙甘草10g。囑其每日服丸藥1丸。
復(fù)診四：服上方后，口舌潰瘍基本治愈，僅舌邊一處尚未痊愈，大便略稀，精神尚佳，食谷漸香，試服油膩之物亦未不舒。小便略黃少，伴有下肢酸沉。舌上津液已復(fù)。改擬益氣養(yǎng)陰以扶陽；健脾燥濕兼清熱以祛濕熱。藥用：南沙參15g，生地12g，麥冬10g，白術(shù)12g，黃柏10g，牛膝12g，水煎服，日1劑。早晚分服，各送丸藥1丸。
服荮期間患者治病心切，自以為服藥后癥狀明顯減輕，精神漸增，大便已恢復(fù)正常。以為病情一定會(huì)好轉(zhuǎn)，便去醫(yī)院化驗(yàn)，結(jié)果“大三陽”非但沒改變，ALT反而上升，焦慮萬分，幾乎失去治病的信心。次日前來肝病專家門診咨詢。
復(fù)診五：患者服藥后出現(xiàn)谷—丙轉(zhuǎn)氨酶升高，而自覺癥狀卻明顯減輕。其實(shí)從病情的反映看，除ALT升高之外，患者還出現(xiàn)了口舌生瘡，小便黃少及腿酸的反應(yīng)。這是機(jī)體驅(qū)邪外出，正邪斗爭(zhēng)的—種反應(yīng)。從“免疫學(xué)說”觀點(diǎn)講，是激活免疫細(xì)胞的反應(yīng)，是疾病趨于好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。臨床證明，肝炎在治療中，凡出現(xiàn)反跳者，病易治愈。反之效果并不佳。病人了解情況，心中安定。并囑其繼續(xù)服藥。
復(fù)診六：患者來診欣然告之曰：我按醫(yī)生囑咐，繼續(xù)服藥2個(gè)多月。化驗(yàn)結(jié)果：ALT已恢復(fù)正常，HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰。精神充足，飲食如常，吃高蛋白及油膩食物，胃中也不難過，大便每日1次，成形。肝區(qū)亦不痛，干點(diǎn)活也不覺累。觀其面色紅活，精神爽，心中悅。舌苔薄白，舌質(zhì)紅潤(rùn)，脈象緩和，較前有力。藥已中病，效果顯著，慮其慢性乙型肝炎此乃頑疾，囑其繼續(xù)單獨(dú)服用丸劑至半年，以觀后效。經(jīng)隨訪，患者安然無恙，一切如常。
【醫(yī)生甲】什么是慢性肝炎?屬中醫(yī)哪些病?
【老師】講 凡肝臟的炎癥，組織學(xué)及生化的異常征象，持續(xù)超過6個(gè)月，病情無變化，或肝內(nèi)有活動(dòng)性炎癥變化者，稱之慢性肝炎。包括慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“虛勞”、“瘟疫”、“癥積”等范疇。
【醫(yī)生乙】何謂兩對(duì)半?有何臨床意義?伺，謂摯筧魯?撔?？？ 三陽”?
【老師】講 表面抗原(HBsAg)、表面抗體(抗-HBs)、核心抗體(抗-HBc)謂兩對(duì)半。其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者陽性者為“大三陽”；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性者為撔∪?？？ 陽”。
①表面抗原(HBsAg)：標(biāo)志感染乙肝病毒，是乙肝病毒的外殼蛋白，本身不具有傳染性�？梢娪诩毙砸腋蔚臐摲冢蚣毙砸腋位颊�。超過半年仍陽性，可為乙肝病毒攜帶者，或慢性乙肝患者。
②表面抗體(抗桯Bs)：是保護(hù)性抗體。常在乙肝恢復(fù)后期出現(xiàn)�？�-HBs陽性，說明人體感染過乙肝病毒或接種過乙肝疫苗，機(jī)體產(chǎn)生了抗體，對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生抵抗力，一般不易再感染乙肝。表示疾病處于恢復(fù)期。
③e抗原(HBeAg)：機(jī)體被乙肝病毒感染后，e抗原常于表面抗原出現(xiàn)的同時(shí)或其后數(shù)天出現(xiàn)，HBeAg陽性，說明乙肝病毒復(fù)制活躍，是有傳染的重要標(biāo)志。如果HBeAg持續(xù)陽性，表示病人易發(fā)展為慢性乙肝�？傊�，HBeAg陽性的人，肝臟在病理上會(huì)有改變。
④e抗體(抗-HBe)：緊隨著HBeAg的消失而在血液中出現(xiàn)。表示病人已產(chǎn)生抑制或排出病毒的能力，也表明病毒復(fù)制已減少，傳染性降低，是病情將恢復(fù)的良好趨勢(shì)。
⑤核心抗體(抗HBc)：一般在HBsAg出現(xiàn)后2?周，抗?？？ HBc呈陽性，表示最近或過去有乙肝病毒感染。用放射免疫測(cè)定法(RIA)檢測(cè)抗-HBc1：4000以上陽性者為高滴度，表示人體內(nèi)乙肝病毒處于復(fù)制活躍階段，傳染性強(qiáng)。反之抗-HBc滴度低，表示過去有乙肝病毒感染，傳染性不大。
“大三陽”比“小三陽”在病毒復(fù)制上活躍，傳染性亦強(qiáng)。
【醫(yī)生丙】中醫(yī)對(duì)慢性乙肝的認(rèn)識(shí)?
【老師】講 中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生，是由于人體正氣不足，邪氣乘虛而入，因此中醫(yī)有句名言“邪之所湊，其氣必虛”。(《內(nèi)經(jīng)》)即使是傳染性極強(qiáng)的疫癘之氣，能否受其感染，也取決于人的正氣充足與否，故《素問·刺法論》云“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”。從“伏氣學(xué)說”淪述，也充分體現(xiàn)了正氣在發(fā)病過程中的主導(dǎo)作用。“伏氣”者即指人體感受邪氣可以不立即發(fā)病，而潛伏于體內(nèi)，即“邪氣留連”，待正氣虛時(shí)而發(fā)病。若人抗力強(qiáng)，正氣旺盛，被乙肝病毒感染后，很快被人體所產(chǎn)生的抗體中和，使感染中止，病毒被消除。反之則細(xì)胞繼續(xù)受損，表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性肝炎。
由此可見，人之正氣，實(shí)質(zhì)上是指人體抗病的能力。從本案實(shí)例可知，人體之所以能抗病，關(guān)鍵是陽氣充足與否�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝炎屬免疫性疾病。由于肝炎病毒侵犯人體，造成免疫功能失調(diào)而發(fā)病。據(jù)現(xiàn)代免疫學(xué)研究，補(bǔ)氣、補(bǔ)陽藥能產(chǎn)生抗體，而補(bǔ)血、滋陰藥則能延長(zhǎng)抗體。大量臨床資料證明，導(dǎo)致慢性肝炎、乙肝遷延不愈的機(jī)理，足由于人體陽氣虛弱。罹患肝病，定位白當(dāng)在肝，責(zé)之脾腎。因此，乙肝病毒首先抑制肝的陽氣，使肝陽不振，郁而不伸，進(jìn)而導(dǎo)致脾腎陽虛。故明張景岳指出“五臟之傷，終必及腎”。正氣既虛，邪氣(即濕熱疫毒)留戀，致病纏綿，病情反復(fù)不愈，終至虛者益虛，邪戀益深。所以要謹(jǐn)守“病機(jī)”，隨證治之。治宜溫肝補(bǔ)陽法，www.med126.com使陽氣振奮，抗邪外出。臨床發(fā)現(xiàn)，一旦用了補(bǔ)陽振奮之劑，陽氣得以振奮，與邪發(fā)生激烈交戰(zhàn)，交戰(zhàn)期間可能會(huì)出現(xiàn)一些反應(yīng)，檢查指標(biāo)一過性升高，甚至大幅度上升，如ALT、HBsAg及HBeAg，同時(shí)伴有明顯的濕邪蒸騰見癥，為舌苔膩、納食減少、尿黃煩躁等癥，或出現(xiàn)燥熱傷陰，口舌生瘡、頭眩暈等癥，本案皆見到，可在服丸藥的同時(shí)，輔以湯劑調(diào)整。本案在治療過程中曾選用三才湯，益氣養(yǎng)陰以潤(rùn)燥，滋陰以配陽；選用三妙以清濕熱；封髓丹祛除虛火以治口腔潰瘍。本方所配制的丸藥，恰恰符合本病病機(jī)，既可扶正，又可清熱利濕，因此在消除癥狀、增強(qiáng)免疫、促進(jìn)HBsAg、HHeAg轉(zhuǎn)陰等方面，效果顯著。反之，若不出現(xiàn)邪正交爭(zhēng)的激烈局面，只是邪正處于僵持的局面，病邪難以消除，疾病自然遷延難愈。
若所用中藥僅停留在一般扶正，平庸力薄則難以激發(fā)免疫細(xì)胞與邪抗?fàn)�；若只去病理產(chǎn)物，或只抓中轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，盡用清熱解毒、利濕、破氣破血之劑，而未抓住疾病之根本，反至徒傷正氣，愈治愈烈，為此下去，非但無功，終會(huì)造成“虛者益虛，邪留愈深”。
【醫(yī)生丁】造成臟腑失調(diào)的機(jī)理是什么?
【老師】肝為五臟之一，“體陰而用陽”。肝主“疏泄、藏血”功能的正常發(fā)揮，全賴肝之陽氣的作用。五臟之功能無不依賴以氣，氣屬陽，是發(fā)揮功能的原動(dòng)力，是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。若肝之陽氣充足，則疏泄正常，氣機(jī)流通，血?dú)夂鹾汀?/p>
若肝陽虛乃相火不足。人身于肝臟、膽腑、腎及三焦均有相火，皆發(fā)動(dòng)于腎之命門，(難經(jīng))指出撟筲觶也轡?？？ 門”。腎陽寓于命門之中，為先天真火，是腎臟生理功能的動(dòng)力，是人體熱能之源泉，主一身之陽氣。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎同源，又稱“乙癸同源”。肝內(nèi)所藏之相火即肝之陽氣，是維持肝臟功能的動(dòng)力。若肝陽虛，相火不足，病由肝及腎，謂之“子盜母氣”，而導(dǎo)致腎陽不足，出現(xiàn)肝腎陽虛。治療上除溫補(bǔ)肝腎之陽以外，尚可根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”之意，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝者也。
由于肝陽虛不能疏土，出現(xiàn)脾不健運(yùn)，胃失和降，脾胃氣機(jī)失和之表現(xiàn)。另外，腎為“先天之火”，脾為“后天之火”，脾陽要發(fā)揮正常作用，需要得到“命門之火”的溫養(yǎng)和協(xié)助，謂之廣義的“火能生土”。而“先天之火”又需要得到“后天之火”的不斷補(bǔ)充。若火衰而脾運(yùn)不足，則濕濁內(nèi)生，血?dú)馐茏�，氣機(jī)不利，終至痰濕血?dú)饽郎?/p>
綜上所述，病之本在肝陽虛，相火不足。由于肝與腎在生理上相互促進(jìn)，在病理上又相互影響，進(jìn)而疾病由肝及腎致命門火衰，肝腎既虛，—?jiǎng)t木不疏土，二則火不生土，導(dǎo)致脾陽不振，運(yùn)化不足，最終產(chǎn)生濕痰血?dú)饽郎±懋a(chǎn)物。
【醫(yī)生戊】本案所用之藥有何特點(diǎn)?
【老師】該藥組方獨(dú)特，與目前我國治肝病的中成藥相比，有所不同，其特點(diǎn)有二。
①選鹿茸為君，配以黃芪、硫黃等藥。鹿茸：據(jù)現(xiàn)代免疫學(xué)研究，具有增強(qiáng)免疫，產(chǎn)生抗體的作用。味甘咸性溫，入肝腎二經(jīng)，具有壯陽補(bǔ)腎，益精，強(qiáng)筋骨，調(diào)沖任，托毒外出等作用。黃芪：張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載，“肝陽虛，脈左關(guān)太弱，肝陽不振，投以黃芪。其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之意，故為補(bǔ)肝之主藥”。李時(shí)珍謂黃芪為“瘡家圣藥”，很有可能具有促進(jìn)肝細(xì)咆再生作用。硫黃：張錫純謂，硫黃擅治下元虛冷。臨證運(yùn)用時(shí)，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載最詳，初服綠豆大，繼之黃豆大，可累計(jì)服至數(shù)十克至數(shù)百克，而無任何不良反應(yīng)，且效果甚佳。張錫純自謂，“乃余之創(chuàng)見”，目的以鹿茸為君組方治療肝炎尚屬罕見。這是本方用藥突出特點(diǎn)之一，也正符合上述之病機(jī)。
②選用銅綠、綠礬、生石膏、大黃、黃芩清熱解毒，則是本方用藥之另一特點(diǎn)。尤以選用銅綠、綠礬更為特殊。二藥皆入肝膽經(jīng)。據(jù)考證，銅綠性子、味酸澀，具有祛風(fēng)明目，解毒殺蟲，疏肝散結(jié)功效。道家推崇此藥長(zhǎng)服則輕身延年�，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為銅對(duì)肝細(xì)胞有激活修復(fù)功能，對(duì)肝炎病毒有抑制作用。銅元素主要儲(chǔ)存在肝內(nèi)，主要在十二指腸近端被吸收，除一部分以肝銅蛋白的形式儲(chǔ)存在肝臟外，另一部分合成銅藍(lán)蛋白，輸入血液以滿足各器官組織對(duì)銅的需要。銅主要從消化道排出，以膽汁及消化液中排出較多。與綠礬配合，清泄?jié)駸�，解毒散結(jié)�！督饏T要略》載。硝石礬石散”治療女勞疸，濕熱兼瘀之黃疸。此種配方正合古意，并不俗套。
此外，本方尚有胡桃滋腎以配陽；尚有苦寒辛熱之藥相伍，以達(dá)辛苦升降之目的。
總之，本方在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，遵古并不泥古，寓有新意，是治療肝炎的新藥。
本方是已獲準(zhǔn)字號(hào)的中成藥，曾治療千余人，其效果公認(rèn)，值得深思。是否慢性乙型肝炎的基本病機(jī)是由于肝陽虛所造成，值得進(jìn)一步探討。
