摘要：劉渡舟教授:應(yīng)用小
半夏加
茯苓湯經(jīng)驗(yàn)。
小半夏加茯苓湯源于《金匱要略・痰飲
咳嗽病脈證并治》。1 小半夏加茯苓湯治療胃脘部疾患。治當(dāng)行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生
姜16片，7劑。三診：
脘痞、噯氣、惡心、
心悸頭暈均好轉(zhuǎn)若失，要求鞏固療效。茯苓30g，半夏14g，
天麻10g，
豬苓20g，
澤瀉16g，
白術(shù)10g，
桂枝10g，7劑。2 小半夏加茯苓湯治療心悸
眩暈等非胃脘疾病。小半夏加茯苓湯為水飲停于胃脘而設(shè)，胃脘不適應(yīng)當(dāng)存在，但
嘔吐悸眩痞5個(gè)主證中，悸和眩均不是胃脘癥狀，如果患者以心悸眩暈為主證來(lái)就診，能否想到用小半夏加茯苓湯呢。處方：半夏15g，茯苓30g，
生姜15g。該病例有力地證明了，以小半夏加茯苓湯獨(dú)治水飲，不用天麻、
鉤藤等所謂降壓之品，血壓也能下降，顯示了中醫(yī)辨證論治的魅力。3 劉老使用小半夏加茯苓湯的用藥特點(diǎn)。茯苓健脾益氣，滲利水濕，導(dǎo)水下行，降濁升清。劉老用小半夏加茯苓湯一般半夏、生姜?jiǎng)┝烤鶓?yīng)在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效。
小半夏加茯苓湯源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。筆者有機(jī)會(huì)隨我國(guó)著名經(jīng)方專家、
北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授侍診多年，見(jiàn)劉老以小半夏加茯苓湯原方治療多種疾患而獲出奇之效，使我們對(duì)小半夏加茯苓湯本身及仲景關(guān)于痰飲水氣的理論都有了更深刻的認(rèn)識(shí)。
1 小半夏加茯苓湯治療胃脘部疾患
病例：劉某，女，42歲。1995年1月23日初診：1年來(lái)不明原因而見(jiàn)惡心、噯氣、心下痞悶、納食不馨，曾服用
舒肝和胃丸等中成藥，藥后稍緩。其后病情如故，伴口苦咽干，胸悶心悸頭暈，月經(jīng)2～3月一行，月水量少色暗，呈
醬油色，觀舌淡苔白膩，脈沉弦，辨屬水飲停于胃脘之證。治當(dāng)行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7劑。二診：述服藥后第2天，惡心、噯氣、心下痞悶均明顯好轉(zhuǎn)，胸隔間有豁然開(kāi)朗之感，頭暈心悸若失，值月經(jīng)來(lái)潮，月水顏色轉(zhuǎn)紅，量亦增多，苔膩已減，治療有效繼宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，澤瀉15g，白術(shù)6g，7劑。三診：脘痞、噯氣、惡心、心悸頭暈均好轉(zhuǎn)若失，要求鞏固療效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，豬苓20g，澤瀉16g，白術(shù)10g，桂枝10g，7劑。
按：針對(duì)這一病例，劉老分析到，根據(jù)病人的癥狀，最先想到的是肝氣不舒，肝氣犯胃之證，因?yàn)橛锌诳�、咽干、目眩的少�?yáng)主證，又有心下痞悶，納食不馨、噯氣等肝氣犯胃的癥狀，但仔細(xì)分析，舒肝理氣和胃的中成藥不在少數(shù)，病人一定服過(guò)，詳問(wèn)果然多次服過(guò)舒肝和胃丸等中成藥，服后稍有好轉(zhuǎn)，但其后病情如故，若是木郁克土之證，癥狀定會(huì)明顯減輕，可患者至今未愈，考慮其中該有其他緣由，脾胃主運(yùn)化受盛，運(yùn)化不及時(shí)，痰濁水飲最易生成，基于此再問(wèn)診，病人述胃脘部總有水汪汪、涼涼的感覺(jué)，自覺(jué)胸腹之間氣不通暢，胸隔部似有物阻隔其間，平日口干不欲飲水，與小半夏加茯苓湯證“卒嘔吐，心下痞，膈間有水眩悸”的描述十分相象，觀舌淡苔白膩、脈沉弦，經(jīng)云沉潛水蓄是也，沉脈主水飲，弦亦為陰脈，這樣辨證便從
肝胃不和之證轉(zhuǎn)為水飲停于胃院之證，那又如何解釋肝氣不暢的少陽(yáng)證及月經(jīng)量少的血瘀證呢？水飲阻隔于心下膈間，勢(shì)必影響肝氣的運(yùn)行，服用和胃理氣中藥后，肝氣稍有順暢，但水飲未去，肝氣復(fù)又阻滯如初，所以見(jiàn)病情稍有好轉(zhuǎn)復(fù)又如故。肝氣不暢，由氣及血，又可見(jiàn)血分不暢，月經(jīng)量少色暗，這樣便有水飲停于心下胃脘為本，肝氣不暢為標(biāo)，治病先治本，飲去則胃脘部諸證好轉(zhuǎn)，氣暢則噯氣痞悶口苦咽干若失，血行則月水量多色紅。
2 小半夏加茯苓湯治療心悸眩暈等非胃脘疾病
小半夏加茯苓湯為水飲停于胃脘而設(shè)，胃脘不適應(yīng)當(dāng)存在，但嘔吐悸眩痞5個(gè)主證中，悸和眩均不是胃脘癥狀，如果患者以心悸眩暈為主證來(lái)就診，能否想到用小半夏加茯苓湯呢？
病例：袁某，男，37歲�；�
高血壓病，頭目眩暈，嘔吐時(shí)發(fā)，心悸，脘部作痞，脈弦滑，舌苔白滑。辨證：嘔吐悸眩痞俱見(jiàn)，此乃膈間水飲也。處方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6劑痊愈。
按：見(jiàn)頭暈、高血壓便多以
肝陽(yáng)上亢辨證，取用平肝潛陽(yáng)為常法，對(duì)胃脘之嘔吐頻頻泛惡，或忽略不見(jiàn)，或?qū)㈩^暈和胃脘不適分割開(kāi)來(lái)分而治之，如果不對(duì)水氣停滯對(duì)身體或上或下的影響了若指掌，則很難獨(dú)取小半夏加茯苓湯來(lái)治療。該病例有力地證明了，以小半夏加茯苓湯獨(dú)治水飲，不用天麻、鉤藤等所謂降壓之品，血壓也能下降，顯示了中醫(yī)辨證論治的魅力。水飲停滯，對(duì)全身之影響不居一處，僅從上焦而言，水飲上逆于肺，輕者可見(jiàn)短氣，重則暴發(fā)喘滿，水停心下，上凌于心則發(fā)心悸，蔽冒清陽(yáng)則有目眩，比如仲景在《金匱要略・痰飲咳嗽病脈證并治》中
苓桂術(shù)甘湯有胸脅支滿目眩之見(jiàn)癥，
五苓散有吐涎沫而癲眩之見(jiàn)癥，劉老常用水氣病多方治療或上或下多種疑難雜癥而收奇效，在于劉老深刻體會(huì)到了水飲對(duì)全身上下的影響。仲景在《
傷寒論》、《金匱要略》二書中有短
氣喘滿悸眩等癥的描述，但劉老臨證從不拘泥于此，如目為清竅，水飲蔽冒可見(jiàn)目眩，但耳鼻亦為在上之清竅，濁陰在上，清竅不利可致目眩，有時(shí)亦可見(jiàn)到
耳鳴耳塞嗅覺(jué)不靈，諸多臨床見(jiàn)癥也證實(shí)了這一點(diǎn)。
3 劉老使用小半夏加茯苓湯的用藥特點(diǎn)
半夏、生姜溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導(dǎo)水下行，降濁升清。劉老用小半夏加茯苓湯一般半夏、生姜?jiǎng)┝烤鶓?yīng)在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效。劉老在治療過(guò)程中非常強(qiáng)調(diào)生姜的作用，總是反復(fù)叮囑病人一定要加足量，每片以5分錢幣大小厚薄為宜。其后在自己的臨床實(shí)踐中，我對(duì)此才深有體會(huì)，如某病人服前兩劑藥后病情大減，第3劑因家人代其煮藥未放生姜而自覺(jué)藥力不在胃脘部停留卻向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使藥力停留在胃脘部去水飲，足見(jiàn)生姜作用之重要。
另外值得一提的是，劉老用小半夏加茯苓湯時(shí)還常配合仲景其他治療痰飲水氣的方劑，從第一個(gè)病例中我們可以看到，二診加
澤瀉湯以除在上之水，三診又以五苓散利小水，給水邪以出路。這樣由上及下，水邪清除徹底，不留后患，病愈而可收全功。
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